妊娠合并急性胰腺炎严重并发症的防治

代鸣，邹志梅，李华丽，周艳芬

·短篇论著·

妊娠合并急性胰腺炎严重并发症的防治

代鸣，邹志梅，李华丽，周艳芬

目的：通过分析妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的临床表现及生化特点，探讨其严重并发症的预防与治疗。方法：回顾性分析九江学院附属医院2010年1月—2013年12月收治的20例APIP患者的临床资料。结果：20例患者中，妊娠中期8例，尿淀粉酶持续不降并发严重并发症1例；妊娠晚期10例，均手术治疗，3例高血脂并发严重并发症；2例产后病例（转入1例，会诊并手术1例），均并发严重并发症。1例产妇母婴死亡，1例死胎，其余孕产妇及围生儿预后良好，7～56 d痊愈出院。结论：APIP可能并发严重并发症，关注妊娠晚期血脂的变化及APIP患者尿淀粉酶的变化，并注意监测血糖，调整饮食及严密观察病情变化，有利于及时发现及处理可能的严重并发症，提高对严重并发症的预防及诊断能力，有利于改善APIP患者的预后。

妊娠；胰腺炎；妊娠并发症；治疗

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：546-548）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一种妊娠期严重合并症，其发病急、进展快，尤其是严重并发症多、预后复杂多变，对母婴危害大。有研究表明APIP使围生儿死亡率升高，胎儿的死亡率可高达10％～20％［1］。在APIP患者中，重症胰腺炎（SAP）比例多，常发生严重的并发症，并导致不良结局。笔者通过对九江学院附属医院妇产科、肝胆外科及重症监护室自2010年1月—2013年12月收治的20例APIP患者中出现严重并发症病例的临床表现、生化特点及治疗情况进行分析，以期提高对APIP严重并发症的认识，降低母婴死亡率。

1　临床资料

1.1一般资料20例APIP患者中，3例由外院治疗后症状无改善或加重转入我院，1例为我院院外会诊并手术病例。年龄21～41岁，体质量65～89 kg，初产妇17例，经产妇3例（其中1例2次妊娠均发病）。均为单胎，妊娠中期8例，妊娠晚期10例，产后2例（剖宫产术后2 d及顺产后1 d各1例）。所有患者均有不同程度的左上腹或中上腹部疼痛，恶心呕吐12例，病程中有呼吸困难4例，腹泻5例，休克症状2例，高脂血症（高胆固醇及高三酰甘油血症）4例。20例APIP病例中发生严重并发症6例，具体情况见表1和表2。

1.220例APIP患者诊疗经过及妊娠结局

1.2.1妊娠中期患者情况8例妊娠中期者中，合并胆囊结石1例，有进食油腻食物诱因2例，余无明显诱因及原发疾病。合并胆囊结石病例于妊娠27周行胆囊切除术、胆总管切开取石术及胰腺包膜切开引流术，治疗成功，足月后顺产。7例行禁食、补液、抑制胰酶、抗感染、营养支持治疗，其中6例治疗后2～7 d症状缓解，住院2～7 d。出院后注意调节饮食，追踪孕妇妊娠期均平顺；7例中发生严重并发症1例，临床经过见表2中例1。

1.2.2妊娠晚期患者情况10例患者中，2例轻症患者行禁食、补液、抑制胰酶、抗感染和营养支持治疗，治疗24～48 h后症状明显缓解，7 d出院，均足月顺产；5例患者妊娠32～35周入院，早期诊断APIP，行禁食、补液、抑制胰酶、抗感染、营养支持治疗，于入院当日～7 d行子宫下段剖宫产术，仅1例见腹腔积液，术后继续抗炎抑制胰酶治疗，母婴平安；出现严重并发症3例，见表2中例2～4。

表1　6例严重并发症者一般情况及并发症

1.2.3产后患者情况2例产后患者均为妊娠晚期发病，当地医院未及时诊断，将腹痛与接踵而来的宫缩混淆，错过了最佳的诊疗时机，均为产后确诊。临床经过见表2中例5、例6。

表2　6例严重并发症者生化特点、诊疗经过及妊娠结局

2　讨论

2.1血脂、血尿淀粉酶、血钙等生化指标与APIP Eddy等［2］分析APIP患者发现，胆源性胰腺炎占66.3％，但是高血脂性胰腺炎通常病情更重。妊娠期由于绒毛膜促性腺激素及泌乳素等各种激素的影响，使体内胆固醇及三酰甘油明显上调，血黏度增加，导致胰腺血液循环障碍，同时三酰甘油被水解后生成游离脂肪酸，可导致胰腺损伤，并进一步导致胰腺炎及多器官损害［3］。孕妇高脂血症引起的急性胰腺炎起病急，全身反应重。血清淀粉酶升高是急性胰腺炎的特异性表现，但是血清淀粉酶正常并不能排除急性胰腺炎的诊断，研究表明50％高脂血症性胰腺炎患者入院时血淀粉酶无明显升高。因此，对于所有妊娠晚期病例，应常规检查血脂，对于血三酰甘油异常增高的患者特别是高于11.29 mmol/L［4］，应引起足够的重视，可能已经发生APIP，或可能引发急性胰腺炎。对于静置静脉血上层呈乳糜状者应注意急性胰腺炎的可能，且这类APIP患者病情变化快，易发生严重并发症。本研究中发生严重并发症的妊娠晚期病例中3例患者血脂均明显升高，三酰甘油13.45～27.51 mmol/L。1例外院剖宫产术后出现ACS和肠梗阻病例，术前未查血脂，但当地医院行血常规及血凝等检查时患者血液为脂血状态，却未引起足够的重视，术后腹痛腹胀并腹部逐渐膨隆，腹部压力高，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶均正常，我院普外科及妇产科医师会诊并剖腹探查，见腹腔内大量乳糜状腹水，胰腺及肠管大量钙化灶，腹水脂肪酶3 230.0 U/L，诊断APIP明确，但是由于术前未能及时诊断，使患者与家属对医疗工作产生不信任。而本研究中未出现严重并发症的妊娠中、晚期患者血脂水平均无明显升高。血钙水平可因腹内脂肪坏死与钙结合皂化而降低，且与急性胰腺炎严重程度有关，当血钙低于1.75 mmol/L时预后不良，本研究死亡病例为高血脂，血钙仅1.08 mmol/L。2.2APIP严重并发症的防治

2.2.1ACS和MODSACS和MODS是急性胰腺炎尤其是SAP早期死亡的高危影响因素。妊娠及产褥期细胞内及细胞外液容量增加，易造成腹膜后及腹腔内脏器进一步水肿，腹腔容量增加，使腹内压升高，并发ACS。本研究中唯一死亡病例，在外院诊疗中，将腹痛及呕吐与宫缩阵痛混淆，延误最佳诊疗时机，突然死胎后并发严重的ACS及MODS，造成母儿死亡的结局，值得吸取教训。因此，临床医护人员应密切观察患者腹内压力的变化，宜早期行禁食、胃肠减压、灌肠等治疗，APIP合并高脂血症者宜早期给予血浆置换治疗，可采用血浆置换快速降低血脂水平，降低相关致死性并发症的风险［5］，从而减少ACS及其他严重并发症的发生，本研究中使用血浆置换治疗3例，2例妊娠晚期剖宫产后高血脂治疗效果较好。

2.2.2急性肺损伤肺是SAP最常发生功能障碍的器官，有研究显示SAP患者早期会出现肺泡气体交换功能障碍，且与胰腺炎严重程度相关［6］，妊娠期各器官负荷重并对损伤耐受力降低，更易并发急性肺损伤致呼吸衰竭，甚至可能是APIP的首发症状，如产时、产后出现不明原因的呼吸衰竭，要考虑APIP的可能性。基线动脉氧分压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是急性胰腺炎患者发生严重肺部并发症的独立危险因素，治疗时需及时进行机械通气，本研究中出现急性肺损伤4例，除1例并发MODS外，3例经呼吸机辅助呼吸预后均较好。

2.2.3Wernicke脑病、高血糖及酮症酸中毒APIP由于临床表现重、禁食时间长及妊娠导致的高分解代谢状态使人体对维生素B1的需要增加，Wernicke脑病发生率增高，如不能及时发现，死亡率可达50％以上，所以医护人员在对于长期保胎和（或）禁食的患者需及时发现相关症状、合理补充肠外营养、及时补充维生素B1［7］。本研究1例妊娠中期患者由于禁食时间长，反复禁食时间近4周，未能及时补充维生素B1，患者发生Wernicke脑病，有共济失调、眼球震颤、精神障碍等表现，补充维生素B1后3～7 d，神经症状明显缓解。建议禁食时间达到或接近2周的APIP患者应及时补充维生素B1。此外，APIP患者由于感染、胰腺调节血糖功能下降，易引发血糖升高，因此在治疗过程中应积极检测血糖，防治高血糖及酮症酸中毒。

2.2.4脓毒血症脓毒血症是SAP晚期死亡的主要原因［8］，即发病后2～3周，胰腺、胰周或胰腺外感染引起的脓毒血症。APIP患者禁食时间长、低氧血症、手术、长期大量应用抗生素可能是发生胰腺感染的重要因素。另有动物研究表明：腹内压升高可继发细菌易位［9］，因腹内压升高造成胃肠组织的通透性增加、内脏缺血而使细菌穿透肠黏膜屏障进入全身各个系统，是胰腺重复感染、坏死、继发脓毒血症的主要原因。APIP易并发腹内压升高，本研究的死亡病例并发严重的ACS于发病后2周余死于严重的脓毒血症、感染性休克及MODS。

2.3APIP治疗方法及预后保守治疗对于妊娠中晚期APIP有效，本研究8例妊娠中期病例中1例合并胆囊结石行手术治疗后妊娠期平顺；7例保守治疗病例仅1例尿淀粉酶持续不降，出现严重并发症导致死胎；6例患者症状缓解，足月顺产。10例妊娠晚期病例中轻症2例保守治疗有效，症状缓解后足月顺产；5例患者妊娠32～35周入院，早期诊断，行禁食、补液、抑制胰酶、抗感染、营养支持治疗，于入院当日～7 d行子宫下段剖宫产术，预后较好；1例外院诊断不及时、死胎后转入患者，虽积极治疗但母儿均死亡。2例产后患者实际均为妊娠晚期发病，当地医院未及时诊断，1例顺产后急性肺损伤、休克、麻痹性肠梗阻，花费巨大；另1例剖宫产前未注意到患者严重的脂血症，因胎儿窘迫手术，术后并发ACS、肠梗阻，经剖腹探查、胰腺包膜松解及腹腔引流后患者痊愈。结合本研究所得结论：为了避免出现严重并发症，减少孕妇的生理负荷，妊娠晚期，特别是妊娠32周以后的较严重的APIP病例应及时终止妊娠，选择剖宫产可以提高孕妇及胎儿的存活率。这与Sun等［10］的研究结论一致。临床上，如何判断较严重的胰腺炎将是诊疗的关键；对病史体征的诊断，结合实验室检查，包括血尿淀粉酶、血清脂肪酶、血脂、血钙及C反应蛋白的监测均有重要意义；同时经积极的保守治疗24～48 h疗效欠佳的病例，应积极剖宫产终止妊娠，并行腹腔探查术。在APIP的诊疗过程中，综合性医院具有妇产科、内科、外科、重症监护室等科室，应发挥多学科联合诊疗的优势，使APIP的治疗更加规范，降低母儿死亡率。

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2015-03-29）

［本文编辑秦娟］

江西省卫生厅科技计划项目（20142051）

332000九江学院附属医院妇产科

代鸣，E-mail:daimingoo12@126.com