完全型雄激素不敏感综合征4例诊治分析

王晓峰，朱颖军

完全型雄激素不敏感综合征4例诊治分析

王晓峰，朱颖军

目的：认识完全型雄激素不敏感综合征（CAIS），阐述腹腔镜手术在其诊治中的作用。方法：回顾性研究2009年9月—2012年10月天津市中心妇产科医院普通妇科收治并行手术治疗的4例CAIS患者，根据其病史、临床表现、激素水平测定［睾酮，雌二醇（E2），黄体生成激素（LH），卵泡刺激素（FSH），孕酮，泌乳素（PRL）等］和术中所见、手术方式及病理结果，结合文献进行比较分析。结果：所有患者的染色体核型均为46，XY。激素水平测定，与正常男性相比，3例睾酮正常，1例明显低于正常；4例LH均升高；1例FSH正常，3例高于正常，其中1例明显高于正常；4例E2、孕酮、PRL均正常。1例行腹腔镜下双侧睾丸切除术，1例行腹腔镜下双侧睾丸切除术+会阴阴道成形术，1例行经外阴双侧睾丸切除术，1例行腹腔镜辅助下经腹股沟睾丸切除术。4例切除性腺后病理证实均为发育不良的睾丸组织。结论：CAIS的早期诊断非常重要，治疗宜按女性社会性别对待，切除睾丸后继续以雌激素替代治疗，腹腔镜手术在诊治CAIS中具有独特优势。

性腺发育不全，46，XY；雄激素类；腹腔镜；完全型雄激素不敏感综合征

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：508-510）

完全型雄激素不敏感综合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）是男性假两性畸形中的一种，又称为睾丸女性化综合征。雄激素受体（androgen receptor，AR）功能缺陷是雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）的明确病因，依据受体缺陷的程度可分为CAIS和部分型雄激素不敏感综合征（partial androgen insensitivity syndrome，PAIS），由于雄激素受体的异常，导致雄激素的正常效应全部或部分丧失而出现多种临床表现，CAIS患者外阴貌似正常女性，PAIS患者临床表型变异度较大。AIS是一种伴X染色体连锁的隐性遗传疾病，其染色体为46，XY，性腺为睾丸。由于CAIS发病率较低［1］，临床往往无法正确识别，而随着微创观念的推广，腹腔镜技术因其独特的优势也越来越受到临床医师的关注，本文通过回顾性分析增加人们对CAIS的认识，同时阐述腹腔镜手术在CAIS诊治中无法替代的优势。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年9月—2012年10月天津中心妇产科医院（我院）普通妇科收治的有较完整临床资料且行手术治疗的CAIS患者4例。采集4例患者的临床资料、实验室数据、手术情况及术后病理进行分析。

1.2方法仔细询问病史和家族史，进行全面细致的全身检查、妇科检查。所有患者均取外周血进行染色体核型分析，并测定外周血睾酮、雌二醇（E2）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。经腹腔镜或腹腔镜辅助经腹股沟行双侧性腺切除术，所有手术标本均行病理检查。

2　结果

2.1临床特征4例患者就诊年龄为16～23岁，一般资料见表1。所有患者均为女性表型，均无腋毛，阴毛稀少或缺如，除1例外均有乳房发育，乳头发育正常或稍差。外生殖器外观均呈女性，大小阴唇发育幼稚，阴蒂正常或者肥大，阴道呈盲端或无，深7～8 cm，无宫颈。性腺2例位于腹股沟，1例位于盆腔，1例位于大阴唇，左右性腺的位置无明显差异，详见表2。

表1　一般资料

表2　临床查体结果

2.2实验室检测所有患者的染色体核型均为46，XY。激素水平测定，与正常男性相比，3例睾酮正常，1例明显低于正常；4例LH均升高；1例FSH正常，3例高于正常，其中1例明显高于正常；4例E2、孕酮、PRL均正常，见表3。

表3　 激素水平

2.3手术情况及病理结果手术需切除发育不良的性腺，若性腺位于腹腔，可行腹腔镜切除，若进入腹腔后未发现性腺，应考虑到性腺位于腹股沟内的可能性，应沿圆韧带探查。并同时行生殖器矫形手术，术前应充分与患者及家属沟通，获得知情同意。本文中的4例病例中，1例行腹腔镜下双侧睾丸切除术，1例行腹腔镜下双侧睾丸切除术+会阴阴道成形术，1例行经外阴双侧睾丸切除术，1例行腹腔镜辅助下经腹股沟睾丸切除术。4例患者切除的性腺均为发育不良的睾丸组织。见表4。

表4　手术情况及术后病理

2.4术后治疗4例患者术后均予雌激素替代治疗，其中3例定期门诊随访，均无异常临床表现，1例失访。

3　讨论

CAIS在婴幼儿期的主要表现为不明确的性别表型或腹股沟疝，常无其他明显异常表现，早期诊断较困难［2］。在行女孩疝修补手术时，应特别注意CAIS的可能，本研究病例中有1例于2岁时行斜疝修补术，未及时发现该病。近年随着人们对该疾病的进一步认识，在新生儿时期，注意检查腹股沟和大阴唇内的包块，结合染色体的检查，可以早期发现CAIS患者，有利于对该病的及早认识及治疗，我院新生儿科近3年明确诊断5例CAIS患者。

患者青春期后多因原发闭经就诊，伴或不伴腹股沟肿物，CAIS导致雄激素的正常效应丧失，因此所有患者均有雄激素缺乏的表现，如雄激素依赖的阴毛与腋毛缺乏或稀少，并表现为女性体型，缺乏男性化表现。到达青春期后，乳房由于缺乏雄激素的对抗作用，受正常或升高的雌激素影响可导致男子女性化乳房的发育，表现为乳房发育尚可，但乳头发育稍差。在胚胎发育过程中，阴道上段来自双侧苗勒管，阴道下段来自泌尿生殖窦。CAIS中睾丸支持细胞分泌的苗勒管抑制因子（MIF）抑制双侧苗勒管分化形成阴道上段，而泌尿生殖窦由于缺乏双氢睾酮的刺激而自动形成阴道下段，表现为阴道盲端。

在CAIS中，由于下丘脑-垂体系统中睾酮受体缺陷，睾酮对下丘脑-垂体系统的负反馈异常而导致LH水平升高，升高的LH又刺激睾丸增加睾酮和雌激素的分泌［3］，因而通常CAIS中睾酮和E2为正常男性水平或高于正常男性。本研究3例患者睾酮水平在正常范围之内，但有1例的睾酮显著低于正常男性，与田秦杰等［4］所报道吻合，具体原因有待进一步查证。

一般的两性畸形治疗应根据患者年龄、社会心理性别、内分泌情况及外生殖器矫形的可能性等综合考虑。CAIS的治疗应该由多学科协作完成，包括为预防性腺肿瘤的发生采取性腺切除术，青春期后适当的激素替代治疗，全面灵活个性化的护理，心理问题的关怀及遗传咨询，所含的学科从内分泌（儿童或成人）、泌尿外科、妇科到临床心理学等［5］。由于CAIS的表型以女性为主，故按女性的社会性别进行治疗。目前认为双侧的睾丸切除手术是治疗该疾病的必要手段，有研究认为，CAIS患者如果成年后仍未切除睾丸，发生睾丸肿瘤的风险将升高30％，而且没有敏感的肿瘤标记物可以检测肿瘤的发生，只靠影像学的诊治是不够的。但是目前存在的争议是手术时间问题，一种观点认为，婴儿期切除睾丸可以防止睾丸肿瘤的发生，此时患儿没有对性别的认知，减少了周围社会环境的影响，但是要进行激素替代治疗，一般从11岁开始；而另一种观点认为，手术应该在青春期后进行，这可以使患者在自身雌激素的刺激下，在适龄期完成乳腺及其他脏器的发育，之后再改用雌激素替代治疗［6］。

激素替代治疗有助于诱导青春期，维持第二性征，完善骨质生长，促进身心健康。对于青春期前的患者，激素替代治疗应尝试模仿正常的“青春期”，即从青春期的一个阶段进展成熟到下一个阶段。然而，目前没有基于数据支持的证据推荐适合的激素制剂，或者指导临床用药的途径和剂量。青春期使用的雌激素剂量过高，可导致骨骺过早闭合，而影响成人身高。雌激素替代疗法的最佳剂量尚未明确，目前往往依赖于个别专家的经验［7］。

传统的手术方式是开腹或经腹股沟探查，再行切除，手术损伤大，有时因对性腺缺乏认识很难准确辨认。腹腔镜手术创伤小，恢复快，视野清楚，优势明显，镜下更容易寻找性腺组织，可以用于性腺的探查和活检，满足了患者保护隐私的要求。本研究中1例患者性腺组织位于腹股沟内环，单纯经腹部切口切除较困难，行腹腔镜辅助手术，先通过腹腔镜辨认性腺位置，并由腹股沟环推送入腹股沟管后切除，使手术更安全、高效。

腹腔镜技术不仅用于性腺的探查和活检，还可切除与确定性别不符的性腺、发育不良的性腺、内生殖管道等［8］，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术对两性畸形的早期诊断和治疗优势更加明显，同期也可行外生殖器整形术，有文献报道腹腔镜下可以完成腹膜代阴道等手术［9］。

阴道手术的目的主要是为患者创造有功能性的阴道，以便于性生活的进行。手术时机通常掌握在患者有手术意愿，同时能够独立更换阴道模具之后。阴道成形术可以经多种途径完成，可以单纯经阴道完成，也可以开腹或者经腹腔镜完成。腹腔镜辅助下的阴道成形术可以减少副损伤的发生，能够增加手术的安全性。

［1］Boehmer AL，Brinkmann O，Brüggenwirth H，et al.Genotype versus phenotype in families with androgen insensitivity syndrome［J］.J Clin Endocrinol Metab，2001，86（9）：4151-4160.

［2］Sarpel U，Palmer SK，Dolgin SE.The incidence of complete androgen insensitivity in girls with inguinal hernias and assessment of screening by vaginal length measurement［J］.J Pediatr Surg，2005，40（1）：133-136.

［3］Wilson JD.Syndrome of androgen resistance［J］.Biol Reprod，1992，46（2）：168-173.

［4］田秦杰，刘慧，郎景和.完全型雄激素不敏感综合征的临床特征与变异［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（12）：723-725.

［5］Houk CP，Lee PA.Update on disorders of sex development［J］.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2012，19（1）：28-32.

［6］Hughes IA，Davies JD，Bunch TI，et al.Androgen insensitivity syndrome［J］.Lancet，2012，380（9851）：1419-1428.

［7］Bertelloni S，Dati E，Baroncelli GI.Hormonal management of complete androgen insensitivity syndrome from adolescence onward［J］.Horm Res Paediatr，2011，76（6）：428-433.

［8］Dénes FT，Mendonça BB，Arap S.Laparoscopic management of intersexual states［J］.Urol Clin North Am，2001，28（1）：31-42.

［9］杜敏，许可可，廖莳，等.腹腔镜腹膜阴道成形术73例报告［J］.中国微创外科杂志，2007，7（3）：219-220.

Clinical Analysis of 4 Cases of Complete Androgen Insensitivity Syndrome

WANG Xiao-feng，ZHU Ying-jun.
Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics，Tianjin 300100，China

ZHU Ying-jun，E-mail：zhuyj8072@sina.com

Objective：To investigate the complete androgen insensitivity syndrome（CAIS），and evaluate the application of laparoscopy in the diagnosis and treatment in CAIS.Methods：Four cases of CAIS admitted to and underwent surgery in General Gynecology in Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics from September of 2009 to October of 2012 were studied retrospectively，through analyzing and comparing medical history，clinical characteristics，hormone levels［testosterone，estradiol（E2），luteinizing hormone（LH），follicle stimulating hormone（FSH），progesterone，prolactin（PRL）etc.］，surgical findings and gonad pathological results were analysed combined with literatures.Results：All patients had a karyotype of 46，XY.Hormone levels were measured，compared with normal males，three cases had normal testosterone，one was significantly lower than the normal，four cases had elevated LH，FSH was normal in one case but higher than normal in other three cases，one in which was significantly higher than the normal；E2，progesterone，PRL were normal in four cases.One case underwent laparoscopic bilateral orchiectomy，one case underwent laparoscopic bilateral orchiectomy and perineal vaginoplasty，one case underwent bilateral orchiectomy by vulva，one case underwent laparoscopic assisted bilateral orchiectomy by inguinal.Four cases of pathologically proven after excision of the gonads were dysplasia of testicular tissue.Conclusions：Early diagnosis of CAIS is very important，patients should be treated as female social gender with gonadectomy and subsequent hormone replacement.Laparoscopy has unique advantages in the diagnosis and treatment of CAIS.

Gonadal dysgenesis，46，XY；Androgens；Laparoscopes；Complete androgen insensitivity syndrome

2015-02-09）

［本文编辑王琳］

300100天津市中心妇产科医院

朱颖军，E-mail：zhuyj8072@sina.com