顽固性妊娠剧吐致代谢紊乱治愈一例

岳永飞，杨晨，王慧玲，刘晓慧，许慧

妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，HG）指孕妇严重频繁恶心、呕吐，不能进食，体质量减轻超过5%，排除其他疾病引发的呕吐，并导致体液失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗。目前，尚无任何单一理论可以解释HG的确切发病机制。临床治疗原则以止吐、补液、纠正电解质紊乱和恢复酸碱平衡为主，绝大多数患者经治疗数天后病情很快好转，极少数患者病情长期反复，需肠外营养支持治疗数月之久。目前关于这方面的临床资料较少，现就1例HG肠外营养支持的病例进行探讨。

1 病例报告

患者 女，27岁，因停经18+3周[体质量44 kg、体质量指数（BMI）18.31 kg/m2]，恶心、呕吐 2 个月余，加重1个月余，于2014年12月17日入院。患者末次月经时间2014年8月8日，生育史孕1产0。此次妊娠10周左右开始无明显诱因恶心、呕吐，并进行性加重，于外院住院治疗2个月余，病情不见好转，遂以HG合并代谢紊乱转入我院妇产科住院治疗。患者身高155cm，孕前体质量49kg，BMI20.40kg/m2。入院后查尿酮体阳性（+++），血钾3.1 mmol/L；人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）20982.39 IU/L，孕激素（P）＞40.00 ng/mL；甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.4846 μIU/mL，游离甲状腺素（FT）15.31pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.42pmol/L；肝功能检查：总胆红素12.70 μmol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）256 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）117 U/L，总蛋白（TP）63.6 g/L，白蛋白 37.1 g/L，球蛋白 26.5 g/L。超声检查示：宫内妊娠，单活胎，双顶径（BPD）43 mm，股骨长（FL）29 mm，最大羊水深度（AFV）45 mm。予以颈静脉置管，联合脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（商品名卡文，1440 mL/d）肠外营养支持、还原型谷胱甘肽（1.8 g/d）保肝治疗、维生素 B1（100 mg/d）预防Wernicke脑病、维生素B6（200 mg/d）止吐治疗1周。患者病情未见好转，恶心、呕吐症状仍严重，呕吐物为胃内容物，有胃酸及胆汁样物质，进食、进水量少，请我院营养科会诊配制个体化肠外营养液支持、补钾治疗3周后，患者病情逐渐好转，体质量45.5 kg，BMI 18.94 kg/m2，考虑患者经口进食、进水量逐步增多，遂暂停肠外营养治疗。2 d后患者病情再次逆转，恶心、呕吐加重，基本不能进食，不能自行下床活动。

为进一步排除可能合并胃肠道疾病，行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，返流性食管炎；腹部超声提示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。遂予以奥美拉唑（40 mg/d）口服治疗，同时考虑患者可能对个体化肠外营养有生理、心理依赖性，请营养科医生重新配制肠外营养液并对患者进行精神、心理疏导治疗2周余，患者恶心、呕吐症状逐步缓解。住院期间多次复查胎儿超声：孕18+5周时BPD 43 mm、孕20+2周时为50 mm、孕22+5周时为57 mm，胎儿生长基本与孕周相符，于2015年2月4日（孕25+5周、体质量47 kg，BMI 19.56 kg/m2）出院。出院后患者病情基本稳定，未出现HG症状，定期产检，随访至分娩（2015年5月 4 日，孕 38+2周），体质量 53.5 kg，BMI 22.27 kg/m2，顺产一体质量2350 g健康女婴。

2 讨论

HG的发病率大约为0.1%～2%[1]，其具体病因尚不完全明确，可能与遗传、精神、神经、社会、激素水平等因素有关，目前尚无任何单一理论可以解释HG的发病机制。HG通常具有自限性，症状在孕9周达到高峰，20周自然消失，10%～20%孕妇的恶心、呕吐症状可持续至分娩[2]。De Haro等[3]报道1例孕妇持续恶心、呕吐，一直予以肠内和肠外营养治疗至孕26周，最终顺利分娩。Stokke等[4]进行的一项回顾性队列研究表明，营养方式（外周静脉、鼻空肠置管、静脉置管）并不是影响治疗结局的独立危险因素，静脉置管营养同样可以获得较好的妊娠结局。本例患者从孕10周左右开始出现恶心、呕吐，至孕18周时，体质量减轻约10.2%，从孕18+3周到孕25+5周于我院予以静脉置管肠外营养支持治疗，治愈出院并足月成功分娩一健康婴儿。

HG患者呕出大量胃内食物加之摄食量的减少或严重不足，机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体大量蓄积，引起代谢性酸中毒，呕吐的同时导致大量胃酸丢失，进而出现代谢性碱中毒，HG孕妇往往情绪紧张，过度通气，导致呼吸性碱中毒；进食不足加之呕吐导致患者丢失大量电解质，极易出现电解质失衡，因此在诊疗过程中，要及时关注患者的酸碱、电解质平衡。本例患者在治疗过程中定期复查血pH值、电解质指标，根据病情多次调整营养液成分，并结合患者每日饮水量、尿量外周静脉予以适当补充平衡液、电解质。HG患者同时易出现肝功能受损，出现肝酶升高往往预示着病情严重[5]。本例患者在治疗中出现持续性肝酶升高，予以还原型谷胱甘肽保肝治疗后好转；除用维生素B6止吐外，维生素B1预防Wernicke脑病也不容忽视。

HG患者除考虑妊娠相关因素外，应同时关注患者是否本身合并有胃肠道以及代谢性疾病，推荐在除外其他疾病后的产科积极治疗[6]。本例患者除慢性浅表性胃炎、返流性食管炎外未发现合并其他器质性病变，认为其病因与精神、心理有一定关系，遂予以精神心理安慰治疗。Aksoy等[7]在一项前瞻性队列研究中发现，HG患者的抑郁发病率（53.9%）明显高于正常孕妇（6.1%）。

HG伴代谢紊乱具有较高的发病率，但目前临床只是针对性的对症治疗，部分患者代谢紊乱症状严重，最终不得不提前终止妊娠。生物-心理-社会医学模式提示，HG同样是生理和心理因素共同作用的结果。本例患者住院治疗长达15周，入院前体质量显著下降，在予以肠外营养、保肝治疗的同时，辅以精神、心理安慰治疗，最终足月分娩，对HG发病机制的深入研究以及临床治疗具有重要参考价值，值得临床借鉴。

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