肝移植受者发生脂肪肝的危害

文杨江红（新疆医科大学第一附属医院肝病科护师）

肝移植受者发生脂肪肝的危害

随着优秀抗排斥药物的不断开发和我国肝移植手术技术的成熟，越来越多的患者选择肝移植手术以达到治疗终末期肝病和延长寿命的目的。数据表明，我国肝移植后生存10年以上的人群已经接近一万，长期生存是这个人群的共同愿望。那么，当肝移植受者生存5年以后，后续影响其生存时间的因素中，哪些是最重要的呢？

可能大部分读者都会认为排斥反应是肝移植受者最为主要的长期生存杀手，但事实上，困扰移植满 5年后长期生存的拦路虎，首推代谢性因素，即肥胖、脂肪肝、 2型糖尿病和原发性高血压。

移植后的肝脏发生脂肪变是一种非常严重的情况，但这种现象并未引起我国内科肝病医师的足够重视。移植肝比自有的肝脏相对脆弱，一旦发生脂肪变，可在3 .5年左右即发展为肝硬化。

另一方面，由于行肝移植手术之后，患者的长期慢性肝病得以治愈，因此身体轻便、心情愉悦、胃口大开，加上中国人习惯进补的思想，非常容易营养过剩，造成体重迅速增加，出现脂肪肝。

第二个因素是抗排斥药物的服用本身就增加原发性高血压的发生风险，这是因为抗排斥药的作用分子机制靶点与原发性高血压发生的分子靶点实际上存在重叠，为了抑制排斥，必然增加高血压发生风险。当然，随着移植受者年龄增加，逐渐进入老年阶段，原发性高血压也会出现增加趋势。

目前我国尚缺系统的肝移植后受者 2型糖尿病、原发性高血压发病水平的研究，但根据一些临床医师的报道，移植后5年，2型糖尿病发生率可能接近40%～50%， 移植后 1 0年 则 更高；而 2型糖尿病患者合并脂肪肝的可能性高达 6 6%～82%。因此有理由认为，阻断肝移植受者脂肪肝的发生，对其长期生存必然产生重大的影响！如何有效预防肝移植后受者发生肥胖、脂肪肝、2型糖尿病和原发性高血压

首先，少吃。防止营养过剩是一个很关键的环节，切不可因食欲、消化功能大幅改善而大量进食。除此之外，进食的种类也需要挑选，大多数的科普并未涉及肝移植后的饮食，多数泛泛的科普多建议饮食宜清淡、多维生素，但对“清淡”的理解各不相同。我们的建议是：低热卡总量、低胆固醇和多纤维食品，如新鲜蔬菜和水果，米饭和面食、过量的肉类都不是可取的方案。此外，间断“断食”也是一个很好的选择。

饮食做到之后，还要鼓励适当的运动，运动可以包括工作，家务中也包含一定的体力劳动，也可以是一定量的体育运动。这里要强调的是运动的“度”，不同年龄、性别、爱好者，皆可选择自己平日的爱好，而散步不失为没有运动爱好者的良好选择。

以上这些问题若自己已经解决，那么长期生存已经相对容易，尤其是破“肝移植后只能生存10年”这个魔咒。但只做到这些依然不够。

最后的步骤将需要与你的随访医师配合才能完成，那就是抗排斥药物剂量的个体化原则。前面我们讲到了，抗排斥药物对作用靶点的分子功能抑制将会增加高血压的发生，因此，抗排斥药物对免疫抑制越深，发生高血压、糖尿病的可能性就越大，而如果免疫抑制不足，又可以引起慢性排斥。把这两者处理妥当，就需要寻求抗排斥药物的个体化剂量，即在不发生排斥反应前提下尽可能降低免疫抑制的水平，这个观念目前在中国还远未建立，包括肝病内科医师、肝移植医师和肝移植受者，但在欧美等国家，早已经成为临床常规。一个肝移植后的受者，存活1年后，就应该开始采取这个措施，有时候需要肝组织学检查来辅助。

有经验的肝病内科医师会发现临床肝移植受者的排斥反应发生与血药浓度并不一致，一部分患者无法减少排斥药物浓度，但另一部分患者可以降低到令人吃惊的低剂量。寻找到每位患者的平衡剂量，既是技术，也是艺术。