下唇黏膜或加颊黏膜与生殖器带蒂皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄

江志勇李学德*何庆鑫樊胜海汪中兴何恢绪

1. 中国人民解放军第一八一医院男科中心（广西桂林 541002）

2. 广州军区广州总医院泌尿外科

下唇黏膜或加颊黏膜与生殖器带蒂皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄

江志勇1李学德1*何庆鑫1樊胜海1汪中兴1何恢绪2

1. 中国人民解放军第一八一医院男科中心（广西桂林 541002）

2. 广州军区广州总医院泌尿外科

目的 探讨下唇或加颊黏膜与生殖器带蒂皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄的疗效。方法 2010年8月至2013年8月我科收治因外伤、慢性炎症、尿道下裂术后引起的复杂性男性前尿道长段狭窄患者8例。狭窄段长度6.5～12cm，平均8.5cm，均为严重狭窄或闭锁。术中将狭窄段尿道完全切除，根据尿道缺损长短切取相应长度下唇黏膜，若下唇黏膜取材不足时加取颊黏膜，将游离黏膜固定于阴茎海绵体腹侧表面，取阴茎或联合阴囊腹侧纵行皮瓣，皮瓣侧方覆盖并与下唇或加颊黏膜缝合形成新尿道。结果 术后随访6～30个月，平均20个月。7例患者排尿通畅，最大尿流率（Qmax）18.2～34.5 ml/s，平均20.8 ml/s。1例术后1个月出现尿道外口狭窄，反复尿道扩张效果不理想，Qmax8.5 ml/s，术后3个月行尿道外口切开后排尿通畅, Qmax25.5ml/s。结论 对于超长段、尿道严重狭窄甚至闭锁、尿道海绵体病变严重、阴茎皮肤缺损等复杂性尿道狭窄患者，采用下唇或加颊黏膜与生殖器带蒂皮瓣联合修复效果较好。

尿道狭窄; 尿道成形术; 口腔黏膜

男性复杂性前尿道狭窄是指狭窄长度超过3.0cm，两处以上的狭窄，并有结石、憩室、息肉、尿瘘、假道存在者[1]。临床处理较为困难，尤其是尿道超长段并尿道严重狭窄或闭锁、尿道海绵体病变严重者，尿道替代物治疗是临床主要选择。带蒂生殖器皮瓣因取才方便、血供良好、操作简单等优点成为多数医生首选，但对于有手术史或生殖器皮肤不足患者，游离皮瓣替代尿道成形为尿道修复的必须选择，口腔粘膜有取材方便、组织皱缩率低、抗感染力强、成活率高等优点，是较为理想尿道替代材料。2010年8月至2013年8月我们采用下唇黏膜或加颊黏膜与阴茎或加阴囊带蒂皮瓣一期修复8例复杂性长段前尿道狭窄，疗效较好，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组8例，年龄22～67岁，平均45岁。患者排尿困难病史1.6～8年，平均2.5年，均经尿道扩张术，4例曾行尿道内切开手术，其中1例有2次尿道内切开术，3例有开放性尿道手术史。外伤所致3例，慢性炎症所致3例（其中2例明确有淋病史，1例为硬化性苔藓样病性尿道狭窄），尿道下裂术后2例。狭窄段均不能通过F4输尿管导管。所有患者阴茎皮肤均不充足，入院有5例患者因严重排尿困难或不能自行排尿，已行膀胱穿刺造瘘术，其余3例入院后行膀胱穿刺造瘘术。术前查最大尿流率（Qmax）0～2.0 ml/s，平均1.4 ml/s。术前常规尿培养及药敏检查，对有尿路感染患者根据结果使用敏感抗生素治疗。行膀胱尿道造影检查：3例为单纯阴茎体部尿道狭窄，3例伴有球部狭窄，2例合并阴茎头部尿道狭窄，狭窄段长度6.5～12cm，平均8.5cm。合并球部狭窄考虑应用阴囊皮瓣者，术前用二氧化碳激光破坏阴囊取皮瓣区的毛囊。

二、手术方法

依据术前尿道造影狭窄部位（见图1A），在相应位置于阴茎或联合阴囊腹侧正中纵行切开皮肤、肉膜、深筋膜至尿道海绵体表面，适当游离尿道海绵体两侧。纵行切开尿道海绵体（见图1B），确定无法行尿道皮瓣加盖成形或嵌入游离黏膜尿道成形而保存原尿道者，切除狭窄段尿道及其周围疤痕组织（见图1C），直至正常尿道。测量缺损段尿道。

牵开口腔，碘伏消毒下唇黏膜后，两侧口角缝线牵引，用美蓝标注矩形切口，宽约1.2cm～1.3cm，长度与尿道缺损长度一致，外侧不超过下唇暴露部分与非暴露部分分界线，若长度不够向一侧或两侧颊黏膜延伸。用0.5%利多卡因注射液和l:100 000肾上腺素生理盐水按1:1比例的混合液行黏膜下局部浸润麻醉，沿标志线切开深至黏膜下层，掀起一侧下唇黏膜瓣，在黏膜下层分离，切除黏膜以4-0可吸收线间断全层缝合创面。切取粘膜用生理盐水湿润，并修剪多余脂肪组织。把口腔黏膜充分伸展固定于尿道缺损段阴茎海绵体上，一端与近端尿道背侧缝合固定，另一端与远端尿道背侧或阴茎头远端缝合固定，其两侧与阴茎白膜固定，黏膜中间适当与白膜补钉状固定（见图1D）。行会阴造口并留置F16-20多孔硅胶支架管，尿道狭窄达球部近端者无法行会阴造口，则留置带侧孔气囊导尿管。选取一侧肉膜血供较良好侧做阴茎或加阴囊纵行腹侧皮瓣，将选取皮瓣内侧缘与同侧下唇或加颊黏膜边缘用6-0可吸收线连续缝合，于缝合缘外1.5cm～1.8cm纵行切开皮肤，两端与病变尿道切除断端平齐，在肉膜与皮肤之间向外侧适当游离，形成带肉膜蒂阴茎或加阴囊纵行腹侧皮瓣，行皮瓣外侧缘侧翻与连续下唇或加颊黏膜另一侧缘缝合（见图1E），缝合切口（见图1F）。阴茎段用弹力绷带包扎，阴囊和会阴部切口适当加压包扎4d，以后改用普通纱布包扎，每天用庆大霉素溶液自尿道支架管冲洗尿道2次。术后2周拨除尿道支架管自行排尿（见图1G），排尿通畅者拨除膀胱造瘘管。

结 果

手术切口均甲级愈合，术后随访6～30个月，平均20个月。7例患者排尿通畅，无膀胱残余尿量，术后3～4周复查尿流率，Qmax18.2～34.5 ml/s，平均20.8 ml/s，术后2～3个月复查尿道造影见原狭窄段尿道管径均粗大。1例术后拔除尿道支架管即有轻度排尿困难，Qmax8.5ml/s，反复尿道扩张效果不理想，排尿困难逐渐加重，由于患者年龄65岁，对阴茎外观要求不高，术后3个月行尿道外口切开术后排尿通畅，Qmax25.5ml/s，尿道外口切开3个月随诊仍排尿通畅。8例均无尿瘘及憩室形成，均无阴茎痛性勃起，阴茎勃起功能与术前相比无减退，8例患者口腔创面均Ⅰ期愈合，无张口困难、口腔麻木、疼痛及唾液腺管阻塞等并发症。

图1 尿道狭窄术前造影、术中尿道病变及尿道修复、术后排尿

讨 论

对于前尿道长段狭窄患者一般选择替代组织嵌入尿道成形来增宽尿道管径治疗；对于前尿道严重狭窄或尿道海绵体病变严重者，常选择切除病变段尿道行端端吻合尿道成形术。但对于长段又合并尿道严重狭窄、尿道海绵体病变严重者选择以上方法几乎无效。虽有报道[2]应用生殖器皮瓣管状替代尿道修复前尿道长段并严重狭窄效果理想，但对于阴茎皮肤不足患者，大面积切取阴茎皮肤后必然出现阴茎皮肤严重缺损，阴茎创面覆盖较困难。即使部分可通过转移阴囊皮肤覆盖阴茎创面，但术后会出现阴茎长毛、蹼状阴茎、雍肿外观等；且于阴囊皮肤亦不充足患者，转移阴囊皮瓣覆盖阴茎创面就比较困难。完全游离黏膜管状成形替代尿道亦可解决前尿道长段、严重狭窄问题，但其手术创伤较大，手术失败率较高[3]。因此复杂性长段前尿道狭窄是临床医生头痛的问题。我们选择应用下唇或加颊黏膜结合阴茎或加阴囊带蒂纵行腹侧皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄疗效显著。

带蒂生殖器皮瓣血供良好，邻近尿道，转移和取材方便、操作简单，是尿道替代成形术首选皮瓣之一[4]。带蒂生殖器皮瓣在修复前尿道狭窄取得满意效果已有大量报道[5,6]。阴茎或加阴囊纵行腹侧皮瓣基底较宽，血供良好，侧翻容易，是尿道修复理想替代材料。口腔黏膜与尿道黏膜结构相似，富于弹性，抗感染能力强；取材容易，口腔创面修复快；对各种刺激耐受强，不易瘢痕挛缩；阴茎能充分伸直，尿道不易受压；固有层较薄，新生血管容易建立，移植后容易成活，为游离组织替代尿道首选材料[7]。口腔黏膜尿道成形治疗前尿道狭窄亦取得良好效果[8,9]。口腔粘黏膜替代尿道成形术中，利用口腔黏膜管状成形术式重建尿道者疗效较差[3]，可能与新建尿道管腔相对较小，易发生狭窄，游离管状尿道固定不良、血供不足有关[10]。

由于阴茎海绵体后壁厚实，固定理想，血供良好，移植黏膜血管容易建立，所以我们把游离下唇黏膜或加颊黏膜固定于阴茎海绵体上替代成形尿道后壁。然后将阴茎或加阴囊纵行腹侧带蒂皮瓣侧翻覆盖下唇黏膜成形尿道，此皮瓣较生殖器皮瓣管状成形替代尿道时的宽度大，血供良好、侧翻覆盖容易、可完全无张力下覆盖。由于切取阴茎皮瓣较少，所留阴茎皮肤及皮下组织相对较多，可利用皮下组织覆盖新成形的尿道，能有效降低尿瘘及尿道憩室形成。阴茎皮肤一般亦可无张力缝合覆盖阴茎创面，无需转移阴囊皮肤覆盖，术后外观良好。有报道切取口腔黏膜可导致张口困难、口腔麻木、疼痛及唾液腺管阻塞等并发症[11,12]，而本组患者无一例出现上述并发症，可能与本组切取下唇黏膜或加颊黏膜宽度相对较窄，切口可完全上皮化对合有关。

采用下唇黏膜或加颊黏膜与阴茎或加阴囊带蒂纵行腹侧肉膜皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄我们体会如下：（1）必须彻底切除狭窄段尿道及疤痕组织，下唇或加颊粘膜移植区必须切至阴茎海绵体表面，甚至可切开阴茎白膜纵行纤维层，至看见蓝色环状纤维层，移植床方可提供良好血供。（2）创面必须彻底止血，对于活动性出血须缝扎止血或电凝止血，固定下唇或加颊黏膜须充分伸展，从一端向另一端固定，对于黏膜过长须修剪，使黏膜与移植创面紧贴，预防黏膜皱折及黏膜下血肿形成，影响游离黏膜血供。（3）切除病变尿道后两断端必须修剪成斜形，保证吻合口宽大及不在同一创面，有效预防吻合口狭窄。尤其近端尿道口，尿道背侧黏膜与下唇黏膜或颊黏膜带上阴茎白膜缝合固定，尿道腹侧正中纵行剪开大于1cm，保证吻合口不形成圆形，有报道口腔黏膜尿道成形术后狭窄复发多为近端吻合口处[13]。（4）下唇或加颊黏膜两侧缘与阴茎或加阴囊皮瓣缝合要带上阴茎白膜，预防皮瓣移动。（5）尽可能游离取阴茎腹侧皮瓣另一侧肉膜层，使形成肉膜瓣平行移位覆盖成形的新尿道，能有效预防尿瘘[14]，但固定肉膜瓣时缝线方向须与成形尿道皮瓣的肉膜蒂血管平行，预防成形尿道血供障碍。（6）对阴茎头段尿道狭窄者，依据阴茎头段狭窄程度处理，若阴茎头尿道只相对狭窄，应用下唇或加颊黏膜嵌入于背侧即可，若严重狭窄阴茎带蒂皮瓣需缝合至阴茎头远端，阴茎头两侧翼充分游离后缝合覆盖尿道。我们一例患者术后出现尿道外口狭窄，考虑与阴茎头两侧翼未充分游离，缝合后张力较大，压迫成形尿道远端致缺血坏死并发狭窄。

综上所述，下唇或加颊黏膜与阴茎或加阴囊带蒂纵行腹侧皮瓣联合修复复杂性长段前尿道狭窄疗效满意，值得推广。但本组例数较少，随访时间不长，远期效果仍需进一步观察。且生殖器皮瓣尿道成形术后再狭窄会随时间延长而增加[15]，口腔黏膜尿道替代手术成功率不因随访时间延长而降低[16]，生殖器官皮瓣结合口腔黏膜尿道成形术成功率是否随时间延长而降低需进一步随访。

1 金锡御, 吴雄飞, 尿道外科学. 第2版. 北京人民卫生出版社, 2003: 280-281

2 谢弘, 徐月敏, 傅强, 等. 阴茎皮瓣尿道成形术治疗前尿道狭窄的长期疗效. 中华泌尿外科杂志 2014; 35(9): 681-685

3 Andrich DE, Mundy AR. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J Urol 2001; 165: 1131-1134

4 张小明, 何恢绪, 胡卫列, 等. 先天性尿道下裂术后尿道瘘处理对策: 附170例报告. 中国医师进修杂志·外科版2007; 30(2): 11-13

5 徐庆康, 段跃, 于田强, 等. 倒L形阴茎带蒂皮瓣治疗复杂性长段前尿道狭窄的临床研究. 中华泌尿外科杂志2013; 34(11): 851-854

6 曹林升, 唐松喜, 周辉良, 等. 带蒂皮瓣在复杂性长段尿道闭锁中的应用. 中华泌尿外科杂志 2009; 30(7): 490-493

7 赵刚刚, 王志平. 口颊黏膜在尿道成形中的应用. 国际泌尿系统杂志 2009; 29(5): 670-674

8 宋鲁杰, 徐月敏, 傅强, 等. 口腔内黏膜尿道成形治疗前尿道狭窄10年经验总结. 中华泌尿外科杂志 2011; 32(11): 728-731

9 Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE, et al. The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol 2007; 178(2): 387-394

10 徐月敏, 乔勇, 吴登龙, 等. 8 cm以上复杂性尿道狭窄的外科治疗. 中华外科杂志 2006; 44(10): 670-673

11 Dublin N Stewart LH. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94(6): 867-869

12 Markiewicz MR, DeSantis JL, Margarone JE 3rd et al. Morbidity associated with oral mucosa harvest for urological reconstruction: an overview. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(4): 739-744

13 Fichtner J, Filipas D, Fisch M, et a1. Long-term out come of ventral buccal mucosal onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology 2004; 64(4): 648-650

14 江志勇, 李学德, 何庆鑫, 等. 肉膜瓣覆盖在尿道板纵切卷管尿道成形术中的应用. 中华男科学杂志 2013; 19(10): 927-930

15 Mundy AR.The long term results of skin inlay urethroplasty. Br J Urol 1995; 75(1): 59-61

16 Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd, et al. The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol 2007; 178(2): 387-394

（2014-10-28收稿）

Clinical studyon oral mucosa combine with genital pedicle fap repair forthe treatment of complex and long segment former urethral stricture

Jiang Zhiyong1, Li Xuede1*, He Qingxin1, Fan Shenghai1, Wang Zhongxing1, He Huixu2
1. Department of Andrology, No 181 Hostpital of People's Liberation Army of China, GuiLin 541002, China
2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Command, PLA Corresponding author: Li Xuede, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com

Objective To evaluate clinical effciency of oral mucosa combine with genital pedicle fap repair in the treatment of complex and long segment former urethral stricture. Methods From August 2010 to August 2013, 8 patients with complex and long segment forme rurethral stricture

oral mucosa combine with genital pedicle fap repair .The average length of stenotic urethral was 8.5cm (6.5～12cm). All the stenotic urethral of patients were resected completely frst, and the lower lip mucosa were cut to a required length based on the length of stenotic urethral, then fxed in the ventral of cavernosa. If a shortage of the lower lip mucosa, then the buccal mucosa was incised. In order to form the new urethal, penile and ventral longitudinal fap was incised to cover the oral mucosa. Results During the follow up 6～30 months,7 cases were cured successfully and voided infuently. The average Qmaxwas 20.8ml/s (18.2～34.5ml). One case got satisfactory results after the meatotomy. Conclusion Oral mucosa combine with genital pedicle flap repair is effective for the treatment of complex and long segment former urethral stricture.

urethral stricture; urethroplasty; oral mucosa

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.010

R 699.6

*通讯作者, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com