学生标准化病人在胸心外科临床教学中的应用

刘 洋，杨 剑，梁宏亮，董小超，陈文生，金振晓，俞世强

（第四军医大学 西京医院心血管外科，陕西 西安 710032）

标准化病人（Standardized Patients，SP）是指从事非医疗工作的正常人或真实的患者，经过培训后，模拟病人的症状体征，准确表现病人的实际临床问题，在医学临床实践教学中发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能［1］。自20世纪70年代以来，SP教学模式逐渐进入医学教学领域，在国外医学院校成为十分流行的一种教学和考核方法被广泛应用于教学和临床知识技能考核中，为学生提供了训练和综合运用临床技能的平台，并为评价教学质量提供了部分依据［2－3］。而SP教学考核模式在我国尚属起步阶段。近年来，由于医学生人数的不断增多，医疗教学环境的变化，传统临床教学模式存在的问题逐渐显现，如典型教学病例少、典型症状体征少，床边教学病人不配合、教学实践性差、学员积极性不高等突出问题。SP教学模式能够很好的解决这些问题，但由于教学经费有限，SP演员培养要求较高等问题，国内仅有极少数医学院校建立了SP演员库可供临床教学应用［4－5］。针对这些问题，医学生作为标准化病人（Students as standardized Patients，SSP）培养组建SP演员库，由于高年级医学生已具备一定的医学知识，能够明显缩短SP培训时间，并减少培训所需费用，能够在一定程度上解决这些问题。

1 研究对象和方法

1.1 SSP筛选

从我校五年制、八年制临床医学专业实习学员中招募SP志愿者。招募标准：已完成全部医学基础及临床课程学习，成绩合格；身体健康，热心于医学教育事业，工作认真负责，有一定奉献精神；有良好的语言表达能力，有一定的表演能力；体检身体健康，无传染性疾病。经过筛选，符合条件者共10人，均被培训为常见胸外伤、肺癌、食管癌、成人先天性心脏病、冠心病、动脉瘤、瓣膜病的标准化病人。

1.2 SSP培训

由我院心血管外科高年资医师撰写常见胸外伤、肺癌、食管癌、成人先天性心脏病、冠心病、动脉瘤、瓣膜病的标准化病人剧本，并对SSP进行培训。SSP培训分为三个阶段。第一阶段：理论复习。基于SSP已完成全部医学基础及临床课程学习的特点，深入讲解剧本涉及疾病的病理生理特征与病因和临床表现的关系，使SSP全面掌握常见胸外伤、肺癌、食管癌、先天性心脏病、冠心病、动脉瘤、瓣膜病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查及治疗原则等；第二阶段：描述病史。根据编撰剧本内容，结合理论知识，使SSP深刻领会剧本涉及疾病的完整病史。所描述的病史为临床最常见、最典型的临床表现。第三阶段：模拟演练。将标准化的症状、体征与常见病人的表述方式，配合情况进行融合，反复模拟逼真的标准化病人演练形式，同时结合多媒体技术表现特殊体征。

1.3 研究对象

将我校2012级五年制临床医学专业临床见习学员分为两组。实验教学组：男生22人，女生8人，共30人。常规教学组：男生21人，女生9人，共30人。实验教学组在学员胸心外科常见病临床教学中采用标准化病人教学法；对照组学员采用传统的以课堂讲授和临床带教为主的教学方法。两组学员心血管外科常见病临床教学均为10学时，标准化病人教学的具体方法为：先以3学时讲授心血管外科常见病的基础知识，学生课下自习、准备，一周后进行4学时的标准化病人教学，由学生对标准化病人进行病史采集和查体，由标准化病人及带教教员点评示教并带领学生分析病例，3学时观看教学录像及临床示教。传统教学法则是按照教学大纲的要求先进行3学时的课堂讲授，4学时床边实习，最后3学时观看教学录像及临床示教。两组学生的课堂讲授部分及临床示教均为同一带教教员授课。

1.4 测试项目

试卷分析：两组学生均进行试卷考试时，考试内容相同，包括传统理论试题和病例分析试题。传统试题考察知识点10个，病例分析试题考察知识点8个。对两组学员回答每类试题时错误知识点数进行比较。

问卷调查：两组学员在课程结束后均进行心血管外科常见病临床教学学习情况的问卷调查。调查问卷共包括12道题目，分别涉及了学员对本单元的学习兴趣、课堂气氛、教师满意度、对知识的掌握程度等方面。对两组学员的调查结果进行比较。同时，对SSP进行调查问卷，内容涉及对SSP教学模式的认知程度，对自身临床知识技能掌握的帮助，未来接触病人的自信心等。

1.5 统计方法

对于问卷调查结果，采用两样本间计数资料的检验。对于试卷知识点的错误数目，采用两样本间计量资料的t检验。应用SPSS13.0软件包进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试卷分析结果表明，在传统试题部分，两组间的知识点错误数并无差异。而在病例分析试题方面，标准化病人组学员知识点错误数目明显少于对照组，两组比较统计学差异显著。由于病例分析试题在某种程度上可以反映出临床实践教学效果及学员解决临床实际问题的能力，因此研究结果表明，标准化病人教学模式明显提高了临床实践教学效果及学员对临床基本技能的掌握程度。根据调查问卷结果，与传统教学方法相比较，学员认为标准化病人教学模式课堂气氛更为活跃，学习积极性也更高。教学效果方面，学员认为对相关知识的掌握更为牢固。SSP问卷调查结果显示，大多数SSP认为通过扮演标准化病人，学习热情和临床技能提高，同时扮演标准化病人的经历有助于增强未来作为医生接触病人时的自信心，提高了问诊及查体技能水平，并加深了对所模仿疾病知识理解。

表1 试卷分析结果（珚±s）

表1 试卷分析结果（珚±s）

病例分析试题组别 学员数 传统试题知识点错误数 知识点错误数实验组30 1.43±1.17 0.58±0.29对照组 30 1.67±1.31 2.48±1.22 t（P） 0.74（＞0.05） 0.003（＜0.05）

表2 调查问卷结果（%）

3 讨论

标准化病人教学模式应用于临床教学，有助于克服传统临床实践教学模式教学过程中存在的典型病历有限，患者不配合，特殊病种患者量较少等问题，可以根据需要使用，提高教学的有效性。同时，标准化病人教学模式更接近临床实际，有助于培养学员临床诊疗水平和医德医风等全面的医疗素养。另外，每位学员都可以面对同样的病人和问题，提高了临床教学和考核评估结果的可靠性。更重要的是SP可以作为评价者对受试学员做出更加合理的评估，并给出明确的、更有针对性的学习实践指导，这是以往教学手段很难做到的。同时，SP教学手段的应用还可以有效规避临床实践教学阶段涉及的道德伦理问题［6－7］。

然而，在我国由于教学经费有限及SP演员培养要求较高等问题，目前只有华西医科大学、浙江大学医学院等少数医学院校开展了SP辅助教学和考核。高年级医学生已具备一定的医学知识，作为SSP能够明显缩短SP培训时间，并减少培训所需费用，能够在一定程度上解决这些问题。Harris和Escovitz最早报道了以高年级医学生为SP的教学与考核的效果，结果显示：应用SSP不仅节省开支，而且培训时间较短，可以节省培训人员的时间和费用支出［8］。同时，SSP培训和教学考核过程还能够激发SSP的学习热情和并提高其临床综合技能。

根据本研究结果，SSP能够发挥SP教学模式的优势。研究结果显示，标准化病人教学组学员病例分析试题知识点错误数明显少于传统教学模式组，说明标准化病人教学明显提高了临床实践教学效果及学员的临床基本技能。调查问卷结果显示，标准化病人教学组学员认为标准化病人教学的课堂气氛更为活跃，学习的积极性也更高。同时，SSP问卷调查结果显示，大多数SSP认为通过扮演标准化病人，学习热情和临床技能提高，同时扮演标准化病人的经历有助于增强未来作为医生接触病人时的自信心，提高了问诊及查体技能水平，并加深了对所模仿疾病知识的理解。

综上所述，标准化病人教学模式在提高学生的学习兴趣，培养更高的临床知识素养，及培养与患者的沟通技巧等方面具有独到优势，是一项非常有潜力的教学方法。以高年级医学生为标准化病人，能够节约有限的教育经费，缩短培训时间，同时能够激发其本身的学习热情并提高对临床知识技能的掌握程度。因此，医学生标准化病人的教学模式在现阶段的临床教学中值得进一步推广应用。

［1］Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature：review and recom-mendations［J］.Med Educ，2008，42（4）：350－358.

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［3］Austin Z，Gregory P，Tabak D.Simulated patients vs.standardized patients in objective structured clinicalexaminations［J］.Am J Pharm Educ，2006，70（5）：119.

［4］于 跃，杨善兵，王志农.学生标准化病人的培训［J］.中国高等医学教育，2009（8）：92－93.

［5］郑骄阳，姚定康，朱 梁，等.医学生模拟标准化病人在内分泌教学实践中的应用［J］.医学教育探索，2010，（9）：648－650.

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