射频消融手术对阵发性室上性心动过速患者生活质量影响的分析

赵渊 陈宗宁 杨松生 尹浩 黄飞 茶丽珠 和清华

射频消融手术对阵发性室上性心动过速患者生活质量影响的分析

赵渊 陈宗宁 杨松生 尹浩 黄飞 茶丽珠 和清华

目的 观察射频消融手术（RFCA）对阵发性室上性心动过速（PSVT）患者生活质量的影响。方法 临床纳入2008年1月至2014年1月因PSVT入住我院心内科并行RFCA的患者55例，其中男性31例、女性24例，平均年龄（54.1±9.3）岁，入院时PSVT平均病程（20.1±15.9）个月。采用SF-36生活质量量表对患者手术前后生活质量进行评分比较，并按年龄和性别进行亚组分析。结果 术后患者一般健康状况（GH，57.9±14.3比35.8±15.7）、生理机能（PF，92.0±22.6比71.5±17.6）、生理职能（RP，55.7±34.6比29.4±20.3）、情感职能（RE，75.5±37.3比27.7±25.4）、社会功能（SF，79.6±15.4比61.9±20.7）、躯体疼痛（BP，74.9±10.6比62.7±6.5）、精力（VT，75.6±17.5比52.2±24.4）及精神健康（MH，89.6±21.4比71.2±30.9）等评分均明显高于术前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。根据年龄进行对比，青年组（＜45岁）GH、RP、VT评分明显高于中老年组（≥45岁），差异有统计学意义（P＜0.05）。根据性别进行对比，女性组GH、RE评分明显高于男性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 RFCA能够显著改善阵发性室上性心动过速患者术后生活质量，且青年及女性改善程度较为显著。

射频消融术； 阵发性室上性心动过速； 生活质量

阵发性室上性心动过速（paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT）属于临床上较为常见的一种快速心律失常，发病率约为1.85%[1]，其中房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速占到阵发性室上性心动过速90%以上[2]。目前，射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治疗PSVT较为有效的一种方法，能够根治PSVT，从而避免长期服用抗心律失常药物的不良反应[3-5]。为进一步探讨RFCA对手术前后患者生活质量的影响，本研究对收治的55例PSVT患者进行了生活质量评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入PSVT患者55例，均为我院2008年1月至2014年1月收治的手术病例，其中男性31例、女性24例，年龄28～72（54.1±9.3）岁，病程7～70（20.1±15.9）个月；显性旁路9例，隐性旁路19例，房室结双径路27例。

1.2 纳入标准 ①年龄≥18岁；②既往未进行过RFCA治疗；③签署手术同意书并能够配合术后随访者。

1.3 排除标准 ①合并缓慢心律失常，心率＜60次/min者；②既往有血液系统疾病者；③肝肾功能明显异常者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤合并多种类型的心动过速者。

1.4 治疗方法 对于房室结折返性心动过速者，可以采用中、下位法进行改良房室结的测量，分别以碎、宽、小的A波与V波而没有H电位作为靶点，预设温度为50℃～55℃，有效靶点统一巩固60 s；对于房室折返性心动过速者，标测心室最早激动点和（或）心房最早逆传激动点，预设温度为55℃～60℃，消融终点为体表心电图delta波消失，心房心室起搏各种刺激不能诱发室上速。

1.5 观察指标 对患者进行为期12个月的随访，分别在术前及末次随访时发放SF-36生活质量调查问卷。该表主要内容包含生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH）等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件包进行统计数据的处理及分析。计量资料用±s表示，组间计量资料比较采用两样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RFCA手术前后患者SF-36评分比较 术后，GH、PF、RP、RE、SF、BP、VT、MH等评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 RFCA手术前后患者SF-36评分比较（±s）

表1 RFCA手术前后患者SF-36评分比较（±s）

注：GH：一般健康状况；PF：生理机能；RP：生理职能；RE：情感职能；SF：社会功能；BP：躯体疼痛；VT：精力；MH：精神健康。

时间 例数 GH PF RP RE SF BP VT MH术前 55 35.8±15.7 71.5±17.6 29.4±20.3 27.7±25.4 61.9±20.7 62.7±6.5 52.2±24.4 71.2±30.9术后 55 57.9±14.3 92.0±22.6 55.7±34.6 75.5±37.3 79.6±15.4 74.9±10.6 75.6±17.5 89.6±21.4 t值 7.718 5.308 4.862 7.855 5.088 7.276 5.779 3.630 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同年龄患者RFCA术后SF-36评分比较根据患者年龄分为青年组（＜45岁）及中老年组（≥45岁）。青年组GH、RP、VT评分明显高于中老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同年龄患者RFCA术后SF-36评分比较（±s）

表2 不同年龄患者RFCA术后SF-36评分比较（±s）

注：GH：一般健康状况；PF：生理机能；RP：生理职能；RE：情感职能；SF：社会功能；BP：躯体疼痛；VT：精力；MH：精神健康。

组别 例数 GH PF RP RE SF BP VT MH青年组 32 65.9±8.7 95.6±13.7 82.8±18.7 87.3±15.4 83.6±15.1 81.7±15.5 85.6±8.1 88.3±3.2中老年组 23 51.6±8.4 94.9±13.4 55.4±17.3 85.8±14.4 82.7±14.6 81.4±14.9 67.3±8.4 87.8±2.5 t值 8.769 0.271 7.977 0.582 0.318 0.103 11.630 0.913 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 不同性别患者RFCA术后SF-36评分比较女性组GH、RE评分明显高于男性组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

阵发性室上性心动过速是临床上较为常见的一种快速心律失常。随着临床研究的不断深入，目前研究认为通过药物治疗仅能较快终止PSVT的突发症状，但要达到完全根治的目的，往往需要进行过RFCA[6]。

表3 不同性别患者RFCA术后SF-36评分比较（±s）

表3 不同性别患者RFCA术后SF-36评分比较（±s）

注：GH：一般健康状况；PF：生理机能；RP：生理职能；RE：情感职能；SF：社会功能；BP：躯体疼痛；VT：精力；MH：精神健康。

组别 例数 GH PF RP RE SF BP VT MH女性组 31 69.2±6.7 96.7±22.5 51.6±31.6 86.3±11.8 74.3±13.5 75.2±15.3 73.2±10.4 86.3±13.0男性组 24 62.3±5.4 95.9±20.9 52.0±32.4 62.4±14.4 74.5±12.9 75.7±14.8 72.4±9.8 85.7±12.4 t值 4.113 0.135 0.046 6.766 0.056 0.122 0.290 0.173 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

术后生活质量是评估RFCA是否成功的另一项重要指标。本研究通过对总体、不同年龄段及不同性别患者进行术后生活质量评分，全面分析了RFCA对PSVT患者术后生活质量的影响。总体而言，通过RFCA，能够有效提高患者术后生活质量。这一结果与国外Walfridsson课题组[7]及Yildirim课题组[8]的研究结果相似。瑞典学者Walfridsson等[7]对入住Linkoping大学医院的PSVT患者采用SF-36生活质量量表评估RFCA术前术后的生活质量变化。研究结果表明，术后患者的生活质量显著改善，并且SF-36评估的各项指标在术后12个月时与对照人群已无差异。而土耳其学者Yildirim等[8]应用世界卫生组织生活质量量表（WHOQOLBREF）对PSVT患者在RFCA术前术后3个月的生活质量进行评估。他们研究发现，RFCA术后患者的生理健康、心理健康、社会关系和环境适应能力均明显提高，而且恢复到对照人群的水平。本研究采用病例自身前后对照的方法，首次对我国高原少数民族聚居地区PSVT患者RFCA术后生活质量的改善状况进行报道，这将丰富我国RFCA治疗PSVT的临床数据，并为临床医生术前谈话及PSVT患者更全面了解RFCA手术益处提供量化指标。本研究还发现，不同性别患者之间术后生活质量评分存在一定的差异。导致该情况发生的原因可能与男性与女性生活方式等不同有关[9]。另外我们发现，不同年龄段患者术后生活质量亦存在一定的差异，青年生活质量的改善比中老年更明显。导致该情况发生的原因可能与中老年患者随年龄增长心脏舒张功能下降，并且往往合并其他慢性基础疾病有关。心脏舒张功能下降的中老年患者常常会出现房性早搏、室性早搏等心律失常，直接影响患者的主观感受，可能是其RFCA术后生活质量改善程度较青年差的原因之一[10]；而中老年患者合并慢性疾病亦可能对生活质量带来一定的影响[11,12]。总体来说，通过RFCA，能够显著改善患者的整体生活质量，但患者所患有的其他疾病在一定程度上仍对生活质量有一定程度的影响。

目前研究认为，影响RFCA患者术后生活质量变化的主要因素为患者机体基础情况，主要为负性因素[13]。病程越长，合并其他疾病越多，患者所受病痛的折磨也就越多，随着时间的推移，患者并发焦虑、抑郁等不良情绪的可能性就越大[14]。因此，在进行PSVT治疗的同时，还应对患者其他合并疾病进行积极的治疗，并给予适当的心理辅导，以帮助其改善生活质量[15]。

由于生活质量属于一种个人主观性评价，因此该评价受到患者文化程度、经济状况等方面的影响。此外，本研究纳入的PSVT患者均为收住入院且经RFCA治疗成功的患者，因此，患者疾病症状，发作频率、程度及持续时间等相对比较严重，在反映群体特征上可能存在一定的偏差。所以，下一步我们需要进行基于群体的大样本调查，从而能够全面评价PSVT患者群体的生活质量情况。

综上所述，通过RFCA，能够显著改善阵发性室上性心动过速患者术后生活质量，且青年及女性改善程度较为显著。

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建立正确现代溶栓观念 提高我国STEMI治疗水平

“近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展，但溶栓治疗具有‘快速、简便、经济、易操作’等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当（如PRAGUE-2研究）。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范。GRACE研究显示急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，而仍有超过30%患者没有再灌注治疗。国内再灌注治疗的比例很低，基础医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更是迫切。”这是北京大学人民医院胡大一教授在《瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）在STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2015版）》媒体见面会上阐述了上述观点。

胡大一教授强调，国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间，尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主（占90%以上），应用最新一代溶栓药瑞替普酶比例较低；而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗，这些都是临床工作中亟待规范的问题，以尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命。

河南省人民医院心高传玉教授开宗明义地指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展，溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，早期、有效和持续地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院，或者因各种原因使FMC（首次医疗接触）至PCI时间明显延长。因此，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是挽救患者生命最有效手段之一。

20世纪80年代早期就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代——溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。另外，国内外指南（ESC、ACC/AHA、中国STEMI指南2015）中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段（中位数为43分钟）。

国内外PCI的指南（ESC、ACC/AHA、中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012）均要求从患者到达医院至球囊扩张必须在90分钟内完成。而北京一项调查发现，在所有选择PCI治疗方案的急性心梗患者中，由于各种原因导致的时间延迟，仅有19%能达到指南在时间上的要求。此外，国内外大量临床研究显示3小时内溶栓和PCI患者受益相当，当患者预期转运延误时间超过62分钟时，相比使用特异性溶栓药物，进行PCI并不能降低死亡率。国外的区域救治系统、国内的胸痛中心都是基于最快使得急性心梗患者开通梗死相关动脉，使急性心梗患者最大受益。因此，为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生特别是基层医院的医疗工作者正确诊断及治疗ST段抬高心肌梗死，中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家在《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2011版）》基础上加以修改，从而使得急性心梗溶栓治疗进一步优化，希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，从而挽救更多的生命通过贯彻指南，及时再灌注治疗，争取最佳救治时机和效果也是此次专家共识未来推广的重点之一。

解放军总医院急诊科孟庆义教授指出STEMI急诊治疗核心为冠脉再灌注，多年来临床专家不断探索优化再灌注策略以期最大限度的挽救濒临坏死的心肌，从20世纪80年代开始的溶栓到当前的PCI，不管采取何种方法进行再灌注治疗，其有效性都依赖于时间，可以说“时间就是心肌，时间就是生命”，再灌注治疗的目标在于尽快达到有效、充分且持续心肌血流灌注，最大限度的挽救心肌，改善心梗患者的预后。

溶栓还是PCI？PCI要求相对较高，不但受导管室数量，术者还必须有丰富的操作经验等因素影响；溶栓治疗相对简单，溶栓不受地点和时间的制约，对医生亦无特殊要求；PCI因其开通率高，再梗死发生率和卒中总发生率较低在临床上表现出一定的优势，但事实表明因患者就诊延迟、转运延迟、选择诊疗方案等因素造成PCI再灌注延迟，使得直接PCI患者获益大大折扣。欧美国家急性STEMI的再灌注治疗中，溶栓和PCI比例相当，虽然PCI治疗增长迅速，仍有40%患者接受溶栓治疗，现在溶栓技术尤其是特异性溶栓药物的出现已经消弱了初始PCI对死亡率的绝对获益，大量的临床研究及各种指南建议在3小时内溶栓几乎可以与直接PCI媲美。此次共识强调急性心梗患者的FMC，在动脉血栓阻塞20min开始，心肌坏死从心内膜波浪状向心外膜进展，6 h后超过70%的心肌死亡，6～24 h后，仅有极少数心肌存活，可见从患者胸痛开始呼叫救护车的时间开始，心肌就在不停歇的逐渐坏死，你可以延迟，但时间不会等待，溶栓还是PCI的选择不太重要，重要的是尽快回复血流，挽救濒临死亡的心肌。此次共识指出，患者就诊早，医疗机构没有实行直接PCI的能力，或虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓治疗。急诊科是STEMI患者的第一接诊科室，为了有效、安全和低成本的救治急性心梗患者，应充分发挥自身优势，利用药物溶栓手段救治一切需要的STEMI患者，溶栓治疗仍然是再灌注治疗的重要手段。

据了解，此版瑞替普酶的专家共识，更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处，与尿激酶、链激酶等非特异性溶栓药物相比重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA，瑞替普酶）作为特异性纤溶栓药物，对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳，通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长，安全性更高，能够静脉推注给药，使用更加方便，容易操作。同时，对溶栓治疗的适应症、禁忌症进一步说明，更贴近临床、操作性更强，对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。

北京同仁医院心内科史旭波教授指出，目前溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法，在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗特别强调特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学进行溶栓治疗。此次推出的瑞替普酶的专家共识，目的不仅是规范大型、综合性医院对于STEMI的诊疗行为，更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导，为更多STEMI患者赢得生存机会。

史旭波教授强调的是恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救STEMI患者的生命具有非常重要的意义。STEMI诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。这需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，采用标准化评估流程，为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊体系。可通过远程无线系统提前将心电图传输到相关医院，并在确诊急性STEMI后迅速进行现场处置，有条件者可以开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，提高STEMI患者救治成功率。他同时还指出，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）作为国内上市的最新一代溶栓药，尽管它具有应用方便、无抗原性及过敏反应、能够早期开通梗死血管、治疗费用低、不良事件少，溶栓治疗早期效果优于进口的阿替普酶等优点，但是考虑到现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的大夫，在面对急性STEMI患者时，还抱着“不求有功，但求无过”的心态，消极干预治疗，而没有使用迅速实现“冠脉再灌注”的积极治疗手段因此说“瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识”的临床推广工作仍是任重而道远，依旧需要我们大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去到基层医院，不厌其烦的进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，尽早开通闭塞血管，以挽救更多的心肌，让更多患者受益。这也是推广此共识的最终目的。

作为《共识》的积极支持者，山东阿华生物药业有限公司将一如既往地配合专家组推广《共识》。阿华生物总经理周祥山指出瑞通立（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）是我国及欧美国家的诊疗指南推荐用药，做为国内上市的第三代特异性溶栓药物，其疗效优于进口产品第二代溶栓药，价格却不及其一半，这也阿华生物研发瑞通立的初衷——解救更多患者，减少患者家庭、社会医疗负担。

The im pacts RFCA on the quality of life in PSVT patients

ZHAO Yuan，CHEN Zong-ning，YANG Song-sheng，et al.Cardiology Department，the People′s Hospital of Lijiang，Lijiang 674100，China

ObjectiveTo observe the impact of RFCA on the quality of life in PSVT（paroxysmal superventricular tachycardia）patients.M ethodsFrom January 2008 to January 2014，a total of 55 PSVT patients receiving RFCA，31 males and 24 females，were admitted in our cardiac center and enrolled in this study.The average age of the enrolled patients was（54.1±9.3）years old and the average duration of disease were（20.1±15.9）months.Through SF-36 quality of life scale,the patient′s quality of life before and after surgery was evaluated and compared，including the subgroup analysis according to age and sex.ResultsAfter surgery，the score of general health（GH），physical functioning（PF），role-physical（RP），role-emotional（RE），social functioning（SF），bodily pain（BP），vitality（VT），and mental health（MH）was significantly higher than before［GH：57.9±14.3 vs 35.8± 15.7，PF：92.0±22.6 vs 71.5±17.6，RP：55.7±34.6 vs 29.4±20.3，RE：75.5±37.3 vs 27.7±25.4，SF：79.6±15.4 vs 61.9±20.7，BP：74.9±10.6 vs 62.7±6.5，VT：75.6±17.5 vs 52.2±24.4，MH：89.6±21.4 vs 71.2±30.9，P＜0.05 for all］.The score of GH，RP，and VT of young group was significantly higher than that ofmiddle-aged and elderly group（P＜0.05），the score of GH and RE of female group was significantly higher than that of male group（P＜0.05）.ConclusionRFCA can greatly improve the postoperative quality of life for PSVT patients，especially for young and female patients.

Radiofrequency catheter ablation； Paroxysmal superventricular tachycardia； Quality of life

674100 云南省丽江市，丽江市人民医院心内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．019

R541.7

A

1672-5301（2015）12-1131-04

2015-07-09）