超选择冠脉内注射替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注的影响

唐良秋 梁家荣 陈云宪 张晓静 徐新 陈宝峰 陈锦峰 孙维倩 刘素芳

超选择冠脉内注射替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注的影响

唐良秋 梁家荣 陈云宪 张晓静 徐新 陈宝峰 陈锦峰 孙维倩 刘素芳

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉超选择注射盐酸替罗非班及联合血栓抽吸对心肌灌注的影响。方法 选择2014年3月至2015年8月粤北人民医院STEMI患者210例，随机分为试验组（n=110）和对照组（n=100）。所有入选患者均在发病12 h内进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。对照组冠脉口注射替罗非班后进行血栓抽吸，再放置药物支架；试验组通过抽吸导管超选择冠脉闭塞处注射替罗非班后进行血栓抽吸，再放置药物支架。主要观察指标为PCI术后即刻造影结果（TIMI帧数）、术后90 min完全ST段回落率、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（cTnI）峰值、cTnI峰值时间及住院期间主要心脏不良事件和出血风险。结果 两组患者基线特征未见统计学差异。试验组与对照组术后校正的TIMI帧数分别是［（29.25±10.22）s比（37.46±11.32）s，P=0.046］，术后90 min完全ST段回落率分别是［88（80%）比67（67%），P=0.091］，CK-MB峰值分别是［（380.68±298.41）U/L比（425.33±317.62）U/L，P=0.202］，cTnI峰值分别是［（12.31±10.08）ng/ml比（15.18±10.89）ng/ml，P=0.191］，cTnI峰值时间分别是［（17.25±10.72）h比（19.01±11.22）h，P=0.277］，可见试验组在数据上比对照组有着更好的趋势。实验组与对照组患者住院期间主要心脏不良事件发生率分别为［22（20%）比18（18%），P=0.954］，出血事件发生率分别为［14（13%）比11（11%），P=0.926］，未见统计学差异。结论 超选择冠脉内注射替罗非班联合血栓抽吸相比冠脉口注射替罗非班联合血栓抽吸可能更好改善STEMI患者PCI术后早期心肌灌注水平。

急性ST段抬高型心肌梗死； 盐酸替罗非班； 血栓抽吸

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期最佳治疗手段。然而由于STEMI患者犯罪血管大多血栓负荷较重，单纯PCI可能导致血栓和斑块碎裂和脱落，引起远端大量微小血管栓塞，形成慢血流、无复流现象，严重影响患者的心肌灌注及预后。血栓抽吸作为直接清除血栓的重要手段，临床上已经被证实具有减轻血栓负荷、改善心肌灌注的作用，但是残留的血栓碎屑仍可导致远端微血管床栓塞。替罗非班作为血小板表面糖蛋白受体（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂，具有强效的抗血小板作用，可有效减少血栓负荷，有助于恢复冠脉血流和心肌组织灌注。目前已有多个临床研究[1-4]证实了在急诊PCI前联合血栓抽吸和替罗非班治疗的安全性与有效性，发现联合两者治疗较单独应用更能改善STEMI患者心肌灌注水平及预后，然而具体的给药途径和操作不一。本研究通过对比不同的给药途径探讨在STEMI患者中直接经皮冠状动脉超选择注射盐酸替罗非班及联合血栓抽吸对心肌灌注的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选择粤北人民医院2014年3月至2015年8月STEMI患者共210例。所有入选者均符合下列条件：①符合STEMI诊断标准，且发病在12 h内；②造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷，血栓积分≥3分；③病变血管≥2.5 mm，病变位于血管近段或近中段，病变血管近端无明显弯曲。排除标准：既往心肌梗死或冠状动脉搭桥史；抗凝、抗血小板治疗禁忌证；严重肝、肾功能障碍、恶性肿瘤；冠状动脉造影提示左主干病变；心源性休克。随机分为对照组（冠脉口注射盐酸替罗非班联合血栓抽吸）100例，男性64例，女性36例，年龄（61.41±12.47）岁；试验组（超选择冠脉病变处注射盐酸替罗非班联合血栓抽吸）110例，男性75例，女性35例，年龄（62.37±12.33）岁。两组年龄、性别比较未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。入选者均签署知情同意书。

1.2 药品及仪器 替罗非班氯化钠注射液（欣维宁），规格5mg/100ml（武汉远大制药有限公司生产）；Diver CE血栓抽吸导管；GE Inova 2100心血管造影机，512×512矩阵采集图像，电影速度30帧/s。

1.3 方法 术前两组患者均口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300 mg。术后阿司匹林100 mg qd，长期服用；氯吡格雷75 mg qd，服用至少12个月。行PCI术前给予普通肝素100 U/kg。造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷后，对照组选择6F或7F指引导管置于病变冠脉口，推注替罗非班10μg/kg，然后用0.014 in普通软导丝或中等硬度导丝通过病变部位，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管至血栓远端2 cm处，连接50 ml注射器行负压抽吸，抽吸时缓慢前送或后撤抽吸导管，反复抽吸3～5次，最后完成PCI。试验组选择6F或7F指引导管置于病变冠脉口，然后用0.014 in普通软导丝或中等硬度导丝通过病变部位，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管至血栓远端2 cm处，推注替罗非班10μg/kg，然后进行血栓抽吸，最后完成PCI。所有患者PCI术后继续予替罗非班0.15μg·kg-1·min-1静脉泵入，持续36 h。

1.4 观察指标

1.4.1 造影结果 PCI术后即刻造影结果，分析并记录校正的TIMI帧数（CTFC）。具体方法：按照Gibson等[5]提出的TFC来计数造影剂到达标准远端冠状动脉标志所需的电影帧数。从前向运动的造影剂全部达到动脉起始端的宽度或接触动脉起始端的两个边开始计数第一帧，造影剂到达标准远端冠状动脉标志时为最后一帧。远端冠状动脉的解剖标志：LAD以到达最远端分支“鲸尾”为准；LCX以包括病变血管的最远端分支为准；RCA以在后降支发出后从后侧支发出的第一个分支为准。因TFC受冠状动脉长度的影响，因此将LAD的实际TFC除以1．7（正常LAD的TFC值除以RCA和LCX的TFC平均值所得的比值）进行校正，得CTFC来评价LAD血流情况。

1.4.2 心电图及化验指标 术后90 min心电图ST段回落率，回落≥70%定义为ST段完全回落。入院后30 min内和6、12、24、36、48 h抽血检查肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（cTnI），记录峰值及峰值时间。

1.4.3 住院期间主要心脏不良事件（MACE） 包括心源性死亡、再发急性心肌梗死、再次血运重建、反复发作胸闷痛、心力衰竭（NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级）。出血事件包括严重出血（血红蛋白降低＞60 g/L，需要输血或手术止血和颅内出血）和轻微出血（局部血肿，其他临床相关出血，且没达到严重出血标准）。

1.5 统计学方法 所有数据统计分析均使用统计学软件SPSS 20.0完成。计量资料均以±s表示，两组之间比较使用独立样本t检验；计数资料各组之间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 试验组与对照组患者危险因素构成比例（高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症）、胸痛时间、Killip分级、梗死相关血管分布、病变支数和植入支架数目等比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

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2.2 两组心肌再灌指标比较 试验组患者术后校正的TIMI帧数优于对照组（P＜0.05），术后90 min ST段回落程度、CK-MB峰值、cTnI峰值及峰值时间两组比较未见统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.3 住院期间主要心脏不良事件及出血事件 对照组有18例患者出现MACE，其中2例死亡，10例心衰，5例反复心绞痛，1例再次血运重建。试验组有22例患者出现MACE，其中1例死亡，16例心衰，6例反复心绞痛。对照组和试验组分别有11例和14例患者出现出血事件，其中两组各有1例消化道严重出血，其余为轻微出血。两组的一般情况及试验指标比较见表2。

表2 两组再灌注指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组再灌注指标比较［±s，例数及百分率（%）］

注：cTnI：肌钙蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶；MACE：主要心脏不良事件

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脉血栓负荷较重，单纯PCI治疗虽然能解除冠状动脉的阻塞和狭窄，使冠状动脉恢复血流，但在球囊或支架的挤压作用下，血栓容易碎裂、脱落，导致冠状动脉远端或微循环的栓塞、痉挛，从而发生无复流、慢血流现象，使心肌再灌注水平下降，严重影响患者预后。近年来应用血栓抽吸导管去除血栓和药物强化抗栓治疗明显改善了无复流、慢血流现象，提高了心肌灌注水平和预后。

JETSENT研究结果[6]显示，血栓分级3～5级的AMI患者使用抽吸导管（器械类）能更好地促进ST段回落，并明显减少1个月、6个月的MACE事件。大量荟萃研究[7]表明，血栓抽吸能改善AMI患者再灌注水平，从而挽救更多的存活心肌。血栓抽吸虽可有效地抽吸出IRA内的血栓物质，但抽吸后仍有部分血栓残留，残留的血栓在球囊或支架扩张时破碎，产生微血栓，引起再灌注时继发性血小板激活及微血栓形成，造成远端栓塞，从而影响治疗的效果和预后。

盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，能阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，快速阻断血小板的交联及聚集，预防微血栓形成。大量研究结果表明[8]，急诊PCI中冠脉内给予替罗非班可以减低微血管栓塞、改善心肌再灌注、减小心肌梗死面积、降低MACE和改善预后。近年来有多个临床研究[1-4]证实了在急诊PCI前联合血栓抽吸和替罗非班治疗的安全性与有效性，发现联合两者治疗较单独应用更能改善STEMI患者心肌灌注水平及预后。由于缺血再灌注后90 min心电图ST段回落[9]、校正的TIMI帧数、心肌损伤标志物峰值均是临床上反映心肌灌注的良好指标，本研究通过结合这些指标分析超选择血管病变处注射替罗非班联合血栓抽吸对心肌灌注的影响。

本研究将血栓负荷较重的STEMI患者随机分为对照组和试验组，对照组冠脉口注射替罗非班后进行血栓抽吸，再放置药物支架；试验组通过抽吸导管超选择冠脉闭塞处注射替罗非班后进行血栓抽吸，再放置药物支架。结果发现，试验组术后校正的TIMI帧数优于对照组（P=0.046），术后90 min完全ST段回落率、CK-MB峰值、cTnI峰值、cTnI峰值时间两组比较未见明显统计学差异，两组患者住院期间MACE和出血风险未见统计学差异。因为替罗非班抑制血小板的时间与药物的血浆浓度相平行，经指引导管给药部分药物会返流至主动脉内，从而影响疗效。因此，经血栓抽吸导管在冠脉内注射替罗非班，药物的局部浓度可能更高，作用的速度可能更快，可能更有效地发挥抗栓作用，表现为PCI术后早期心肌灌注更好。由于术后所有患者继续使用替罗非班维持36 h，后期起着持续抑制血小板聚集作用，可能是引起术后90 min完全ST段回落率、CK-MB峰值、cTnI峰值、cTnI峰值时间无明显统计学差异的原因，但可以看出试验组在数据

上仍然比对照组有着更好的趋势。对于血栓负荷较重的STEMI患者PCI术前进行超选择冠脉内注射替罗非班联合血栓抽吸是一种简便易行的操作方法，相比冠脉口注射替罗非班联合血栓抽吸可能更好改善STEMI患者PCI术后早期心肌灌注水平，有必要进一步扩大研究并追踪患者中远期心功能的改变和预后加以分析。

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Im pact of selective infarct-related artery infusion of Tirofiban on m yocardial reperfusion in
patients w ith acute ST-segment elevation m yocardial infarction

TANG Liang-qiu＊，LIANG Jia-rong，CHEN Yun-xian，et al.＊Department of Cardiovasology，Yuebei People′s Hospital，Shaoguan 512026，China

TANG Liang-qiu，E-mail：tlq_550488@sina.com

ObjectiveTo investigate the impact of selective infarct-related artery infusion of Tirofiban on myocardial reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.M ethodsA total of 210 consecutive STEMI patients within 12 hours of symptom onset were randomly assigned to receive Tirofiban through aspiration catheter（experimental group，n=110）or guiding catheter（control group，n=100）before thrombus aspiration，all the patients finally performed PCI.The primary endpoint was the corrected thrombolytic in myocardial infarction（TIMI）frame count（CTFC）after the procedure，complete ST-segment elevation resolu－tion（＞70%）at 90 minutes after angioplasty and the peak of creatine kinase-MB（CK-MB）and troponin I（cTnI），as well as themajor adverse cardiac events in the hospital and any bleeding events．ResultsBaseline characteristics of the two groups were well-balanced.The CTFC［（29.25±10.22）s vs.（37.46±11.32）s，P=0.046］was superior in experimental group than control group.There was no significant statistical difference between two group in the complete ST-segment elevation resolution（80%vs.67%，P=0.091），the peak of CK-MB［（380.68±298.41）U/L vs.（425.33±317.62）U/L，P=0.202］and the peak of cTnI［（12.31±10.08）ng/ml vs.（15.18±10.89）ng/ml，P= 0.191］，as well as the peak time of cTnI［（17.25±10.72）h vs.（19.01±11.22）h，P=0.277］.The major adverse cardiac events in the hospital（20%vs.18%，P=0.954）and any bleeding events（13%vs.11%，P=0.926）had no significant statistical difference between experimental group and control group.ConclusionThrombus aspiration plus infarct-related artery infusion of Tirofiban in patients with STEMIundergoing primary angioplasty may improve myocardium perfusion.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Tirofiban； Thrombus aspiration

广东省韶关市科技局科研项目（项目编号：2014CX/K244）

512026 广东省韶关市，粤北人民医院心内科（唐良秋、梁家荣、陈云宪、徐新、陈宝峰、陈锦峰、孙维倩、刘素芳）；粤北第二人民医院心内科（张晓静）通讯作者：唐良秋，E-mail:tlq_550488@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．017

R542.2+2

A

1672-5301（2015）12-1123-04

2015-09-15）