左主干及三支病变经皮冠状动脉介入与冠状动脉搭桥术后随访对比研究

杨文钢 薛松 徐根兴 连锋 黄日太

左主干及三支病变经皮冠状动脉介入与冠状动脉搭桥术后随访对比研究

杨文钢 薛松 徐根兴 连锋 黄日太

目的 总结比较冠心病（左主干和三支病变）患者接受经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG或者OPCAB）后的治疗效果。方法 回顾性连续分析我院2009年9月到2012年9月期间行PCI或者CABG的左主干及三支病变患者，比较分析在住院期间、出院后12个月出现的终末事件，包括死亡、心肌梗死、心绞痛复发和再次介入等。结果 共有1292例患者被纳入，分成PCI组626例，CABG组666例。随访12个月，90%的PCI和97%的CABG患者纳入。随访期间，PCI组死亡40例，CABG组死亡36例；心肌梗死PCI组36例，CABG组4例；再发心绞痛PCI组168例，CABG组18例；再干预PCI组134例，CABG组6例。心脑血管事件发生率CABG患者较PCI患者低（P＜0.05）。结论 对三支和（或）左主干病变，CABG在减少不良心脑血管事件上优于PCI；但还需要更长期的随访研究。

左主干病变； 三支病变； 冠状动脉旁路移植术； 经皮冠状动脉介入

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft surgery，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病血运重建的主要方法。对单支及双支血管病变，PCI已被证实是有效的[1]。然而对多支血管病变和（或）左主干狭窄病变，虽然PCI逐年增多，但与CABG相比，却没有足够的证据证实其效果确切。多个试验已经证实CABG在治疗多支血管病变方面优于PCI[1]。在一项研究中，600例三支病变患者接受CABG或PCI药物洗脱支架治疗[2]，在增加主要不良心血管和脑血管事件方面，PCI多于CABG（P＜0.01）。在更大宗病例数的研究中（6369例，其中PCI 1788例、冠状动脉搭桥术4581例），患者死亡及主要不良心血管事件方面，CABG仍低于PCI[3]。尽管外科手术对提高生存率、免于再干预和减少心绞痛复发率方面有很多优势，但PCI支架的使用量在近几年却有显著的增加。因此，为了强调冠心病治疗战略，为患者提供更好的长期治疗结果，本研究再次在三支病变和（或）左主干病变患者接受PCI或CABG后，对其生存、主要不良心脑血管事件进行随访研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料及方法 回顾性分析我院2009年9月至2012年9月共1292例患者资料，分成PCI组626例，CABG组666例。患者基本资料见表1。从患者手术开始，我们便开始随访及采集分析数据。冠脉造影确定三支病变和（或）左主干病变，由心脏内科或者外科医师提供治疗方案，患者及家属做出选择，合并瓣膜疾病及先心病者排除在外。随访通过电话、门诊及收入住院等方式进行。

冠脉血管造影数据记录由导管室提供，此信息被用于患者接受冠状动脉搭桥术或者PCI的依据；行再血管化前，血管造影数据先由造影室医师读取，再由心脏科医师评估；冠状动脉疾病的严重程度由评估得分判断（管腔直径＜70%或更高为严重狭窄）。

住院期间及出院后12个月监测主要心脑血管不良事件，包括心肌梗死（MI）、再次血运重建、脑中风、心绞痛复发及死亡。

1.2 统计学方法 使用 Microsoft excel软件及SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，配对资料用t检验，组间用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 患者基本资料［（±s），例数及百分率（%）］

表1 患者基本资料［（±s），例数及百分率（%）］

注：NYHA：纽约心脏病协会心功能分级；LVEF：左室射血分数

组别 例数 年龄（岁） 男性 女性 稳定型心绞痛 Ⅲ～Ⅳ级 高血压 糖尿病 慢性肾NYHA功能不全 PCI史 LVEF 49-30 ＜30 PCI组 626 68.4±11.7 462（74） 164（26） 306（49） 142（23） 410（65） 150（24） 10（2） 106（17） 64（10） 16（3）CABG组 666 67.9±9.6 564（85） 51（8） 460（69） 98（15） 502（75） 210（32） 8（1） 56（8） 142（21） 50（8）

表2 PCI及CABG住院期间及随访12个月发生的终末事件对比［例数及百分率（%）］

2 结果

2.1 PCI、CABG患者住院期间及随访12个月情况比较 出院前有 22例患者死亡，PCI组 6例（1.0%），CABG组16例（2.4%），两组比较未见统计学差异（χ2=2.01，P=0.2）。因为冠状动脉搭桥术与PCI相比，开胸等创伤手术风险高，故死亡风险增加。随访12个月中，患者出现死亡、心肌梗死或中风等事件CABG组少于PCI组（P＜0.05）。见表2。

2.2 PCI和CABG疗效的影响因素 随访12个月，患者在进行PCI和CABG后，除外年龄、吸烟对CABG和PCI的效果无影响外，女性、心功能、糖尿病等都对CABG和PCI的效果有直接影响（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

3 讨论

表3 随访12个月PCI及CABG患者危险因素及病变特点

在本研究中，CABG在治疗三支病变及左主干病变患者方面优于PCI，具有更低的主要心脑血管事件发生率、心绞痛发生率和再血管化介入率。在患者生存率方面，许多文献报道无显著性差别[4]。田利平等[5]报道，对于多支冠状动脉病变，CABG组及DES组手术成功率均较高，两组间差异无统计学意义；DES组创伤小、恢复快，围手术期心力衰竭发生率CABG组高于DES组，差异有统计学意义；死亡率两组间差异无统计学意义；远期临床随访，两组均有较好的效果，再发心绞痛及需血运重建者，DES组多于CABG组。纽约对近60 000例双支和三支病变的患者进行CABG和PCI对比研究，随访3年，发现CABG死亡风险低于PCI（10.7%比15.6%）；在再血管化方面，CABG明显低于PCI（5%比35%）[6]。Taggart[7]的分析研究认为，PCI优于CABG，但他们研究组只有1/3的患者是三支病变，并且心功能EF值大部分在50%以上，此研究并无严格的对比意义。因此，被纳入临床研究的患者，必须是临床基本资料相符，并有严格的标准，排除不具有代表性的典型病例。在本研究中，对靶血管的再干预，PCI明显高于CABG。在死亡、心梗再发、中风发生率上，PCI也高于CABG；除此之外，心绞痛再发率PCI组也明显高于CABG组。这可以用介入干预的血管解剖学来解释，PCI只针对病变局部进行处理，CABG却对病变部位及将来可能发生病变的部位同时进行处理。药物支架和裸支架的对比研究发现，在血管再狭窄方面，药物支架优于裸支架，但并未减少死亡率及心梗发生率。由于支架内再狭窄的问题存在，这可能也是PCI术后失败的原因之一[8]。

Dubois等[9]报道了143例无保护左主干患者进行支架植入，22%患者在1年内死亡，8%的患者发生急性心梗，11%患者进行了靶血管重建，随访造影发现6%的药物支架出现再狭窄，29%的裸支架出现再狭窄。一项研究报道，CABG组与PCI组在靶血管重建方面无差别，但PCI组具有更高的住院死亡率[8]。SYNTAX对1800例三支病变及左主干患者进行PCI与CABG对比研究，随访1年发现，CABG在主要心脑血管事件发生率上明显低于PCI[10]。在本研究中，PCI未能对多支血管病变进行完全血管化。同样，Hannan等[11]报道了PCI不能完全血管化而增加了死亡率。患者行药物洗脱支架植入后，必然面对以下问题：晚期支架内血栓形成的风险、死亡率增加的担忧、至少服用1年的氯吡格雷[12]。药物治疗在PCI术后预防支架内再狭窄是必须的，但也带来了出血和成本效益的问题。Griffin等[13]从适当的临床治疗和效益方面来评估血运重建措施。他们对CABG、PCI、药物治疗进行了成本效益的前瞻性研究，发现PCI的临床费用与临床治疗效果并不相符，并且PCI的临床花费呈指数增长Taggart[14]强调，对多支血管病变的患者进行支架植入术，是个别医师的考虑结果而不是多学科会议推荐的治疗方式。本研究中，在对糖尿病患者的治疗效果上，CABG在死亡率、中风、心梗、再血管化、心绞痛再发作等方面仍优于PCI。总之，对三支病变和（或）左主干患者进行治疗，CABG在降低死亡降低主要心脑血管事件的发生率、心绞痛再发和靶血管的重建方面都优于PCI。蔡巍巍等[15]认为冠状动脉搭桥术是治疗高危冠心病患者的有效方法。我们认为，对多支冠状动脉病变和（或）左主干病变的治疗，要进行多学科的讨论，选择最佳的治疗方案这对于心功能差、低EF值、即往有心梗病史、糖尿病及女性患者的预后肯定有益。

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我国首个脂蛋白磷脂酶A2专家建议颁布

“脂蛋白相关的磷脂酶动脉粥样硬化性心血管疾病是首要致死和致残原因。除血脂异常外，炎症和氧化应激也是动脉粥样硬化病理生理发生和发展的重要机制。目前，国内外指南均建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。但是，传统危险因素仍然存在不足，例如危险因素相同的个体发生心血管病事件风险存在差异，某些不具备传统危险因素的患者仍然发生心血管病事件，接受足量他汀治疗的患者仍有残留风险等。生物标志物被认为是传统危险评估的重要补充手段。与C-反应蛋白（CRP）不同，脂蛋白相关的磷脂酶A2（Lp-PLA2）是具有血管特异性的炎症标志物，研究发现Lp-PLA2为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。新近美国FDA批准其用于预测冠心病和缺血性卒中风险。为了积极探索有临床应用价值的生物标志物，使临床医生更好理解并合理使用Lp-PLA2，本专家组组织心血管内科、神经内科和检验科等相关领域，对国内外文献进行综述并整理成建议。”这是中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员胡大一教授围绕《建议》背景所做的介绍。

据了解，《脂蛋白相关的磷脂酶A2临床应用中国专家建议》（以下简称《建议》）由中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会检验医师分会心脑血管病专家委员会主导制定，于2015年10月30日在第二十六届长城会上正式发布是我国首个预测冠心病及缺血性脑卒中的生物标志物脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）的临床应用专家建议。这是我国首次综合多学科经验，系统总结脂蛋白相关的磷脂酶A2的临床价值，指导该指标在动脉粥样硬化性心血管疾病中的全程管理。

北京大学人民医院孙艺红教授对大家关注的Lp-PLA2与冠状动脉粥样硬化性心脏病的证据做了介绍，孙教授说，研究提示随Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中风险增加，尤其是老年人和无症状的动脉粥样硬化疾病人群。32项前瞻性研究包括79 036患者的荟萃分析纳入了无血管性疾病、稳定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者，结果Lp-PLA2水平均与冠心病和血管性死亡呈线性对数相关。

北京阜外心血管病医院李建军教授也出席了本次《建议》发布活动，李教授认为冠心病和缺血性卒中具有高复发率、高死亡率和高致残率的特点，接受有效他汀治疗的患者仍然有残留风险。识别复发高风险的人群，进行强化治疗是预防疾病复发的关键。《建议》通过分析国内外研究指出，Lp-PLA2与冠心病和缺血性卒中的复发风险相关，并可对急性栓塞事件的患者进行远期风险的评估。冠心病和缺血性卒中往往发病危急，发病前无任何预兆，且较危重，如不及时抢救和适当治疗，致残和致死风险极高。《建议》针对传统危险评估的缺陷，指出Lp-PLA2作为新近出现的一项新的生物标志物，与冠心病和缺血性卒中事件的风险增加相关，是无症状中年人及老年人发生冠心病和缺血性卒中的强预测因子，并且不受传统危险因子的影响。

武汉亚心医院的张真路教授补充介绍到，动脉粥样硬化性心血管疾病是首要致死和致残原因。虽然国内外指南建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。但是，传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。磷脂酶A2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补cRP特异性不高的不足，能提高Acs高危人群的辩别能力。

来自天坛医院的康熙雄教授介绍了与临床常用的血脂检查脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）用来评估心血管事件风险的优势。康教授重点提到以下三点：①传统的胆固醇检测对心脑血管不良事件的评估是有限的（由于特异性不高，很难真正发现隐藏的心脑血管突发疾病），心脏病发作的病人中，大约50%的人血脂水平是正常的。75%的心脏病和脑卒中事件并不是由血管狭窄所致，而是由斑块破裂和血栓形成导致的。②Lp-PLA2是预测栓塞及脑卒中独立风险标志物。任何水平的血压，只要Lp-PLA2高于175 ng/m l，就可致使中风的风险加倍。③Lp-PLA2是唯一经美国FDA和中国SFDA批准的用于评估动脉粥样硬化相关的冠心病和缺血性脑卒中及各种血栓性疾病风险的血液检测指标。

中日友好医院的鄢盛恺教授总结时指出：《建议》是Lp-PLA2在心血管领域理论和临床实践相结合的最新成果，涵盖的范围包括心血管疾病高危人群疾病风险的评估、冠心病和缺血性卒中急性期患者疾病复发和预后的判断等，将为Lp-PLA2的合理应用提供学术理论和临床实践支持。

值得一提的是，此次《建议》发布会是由北京热景生物技术有限公司支持，董事长林长青先生在发言时提到，热景生物公司致力于发展新型体外诊断技术与创新产品、推动医学检验与POCT产业融合发展，临床诊断系列产品覆盖了心脑血管疾病检测、肿瘤标志物检测、感染诊断、早产诊断等重要领域，特别是成功研制了多个新的肝炎、肝癌血清学标志物检测产品，广泛应用于全国临床单位的各大临床科室和检验系统；生物安全系列产品已经应用于军队生物反恐、海关检验检疫、疾控中心现场检测、消防移动式生物侦检及食源致病菌检测等领域。

我们相信，本次《建议》的发布，必将规范我国各级医院医师对Lp-PLA2在临床的合理应用，整体提升该领域的患者管理和诊疗的水平，使更多的患者能及时发现疾病风险，尽可能的减少疾病的发生，降低整体的医疗成本，具有重大的医疗和社会意义。

Com parison of outcom e in patients w ith three-vessel and/or leftm ain disease undergoing percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery

YANG Wen-gang，XUE Song，XU Geng-xing，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveTo compare the outcome including death，myocardial infarction，stroke，recurrent angina and need for re-intervention in patients with multivessel disease undergoing percutaneous intervention（PCI）or coronary artery bypass graft surgery（CABG）.M ethodsA retrospective and ongoing analysis of consecutive patients with three-vessel disease and/or left main stem undergoing PCI or CABG between September 2009 and September 2012 was carried out.In-hospital outcome and outcome measures at 12 months，including death，myocardial infarction，cerebrovascular events，recurrent angina and re-intervention were recorded.ResultsA total of 1292 patients were identified:626 PCI and 666 CABG.At 12 months，data were available for 90%of PCI and 97%of CABG patients.During the follow-up period，40 patients died in PCIgroup，36 cases in CABG group，36 patients of myocardial infarction in PCI group，4 cases in CABG group，168 patients recurrent angina in PCI group，18 cases in CABG group，134 casesreintervented in PCI group，6 cases in CABG group.Death，myocardial infarction or stroke were less frequent in CABG than in PCI patients（P=0.01）.ConclusionCABG is associated with improved major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients with three-vessel and/or leftmain stem disease compared with PCIat 12 months.

Left main stem disease； Three-vessel disease； Coronary artery bypass graft surgery（CABG）； Percutaneous coronary intervention（PCI）

上海市浦东新区卫生局卫生科技资助项目（项目编号：PW2010D-2）

200127 上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．021

R654.2

A

1672-5301（2015）12-1139-04

2015-07-04）