同型半胱氨酸浓度对脑梗死复发的影响

王艾??曾广民??张福秋

[摘要] 目的 探讨同型半胱氨酸的血浆浓度对脑梗塞患者复发的影响。 方法 122例伴有高同型半胱氨酸血症的首次发作的脑梗死患者进行随机分A，B两组，A组62例，B组60例。两组接受治疗前都查血糖、血脂、肝功能、肾功能、血常规。所有患者均根据缺血性卒中诊治指南给予常规治疗。A组将同型半胱氨酸血浆浓度控制在10～15μmol/L，B组控制在10μmol/L以下，两组都用叶酸片5mg/次，3次/d；维生素B6 20mg/次，3次/d；维生素B12 25mg/次，2次/d，治疗后15d后复查血浆同型半胱氨酸，hcy控制在要求的血浆水平后即停用抗hcy药物，以后每3个月复查同型半胱氨酸1次，确定两组同型半胱氨酸的血浆浓度控制在各自要求的水平，如出现升高者再予上述方法降到要求水平，观察1年后两组脑梗塞复发率。 结果 A组复发10例，复发率为16.13%，B组复发3例，复发率为5.00%，两组具有统计学差异（P<0.05）。两组在年龄，性别比较均无显著性差异（P>0.05）。两组患者治疗前的血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸、肾功能、肝功能、血红蛋白比较均无显著性差异（P>0.05），两组在控制同型半胱氨酸的过程中均未出现严重不良反应。 结论 同型半胱氨酸的血浆浓度控制在10μmol/L以下，能明显减少脑梗塞复发率，两组具有显著性差异（P<0.05）。

[关键词] 同型半胱氨酸；血浆浓度；脑梗死；复发

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-150-03

Effect of homocysteine concentration on the recurrence of cerebral infarction

WANG Ai ZENG Guangmin ZHANG Fuqiu

South City Hospital，Dongguan City，Dongguan 523067，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of plasma concentrations of homocysteine ??in patients with recurrent cerebral infarction. Methods 122 cases with high homocysteine ??in patients with cerebral infarction were randomly divided first episode AB groups，A group of 62 cases，group B 60 cases.Treatment groups are checked before accepting blood sugar，blood lipids， liver function，kidney function，blood.All patients were given conventional treatment according to ischemic stroke treatment guidelines.A group of the homocysteine ??plasma concentration at 10-15μmol/L，group B control in 10μmol/L or less，both groups with folic acid tablets 5mg/time， 3times/day；B6 20mg/times，3 times/day；B12 25mg/times，2 times/day.After treatment，15 days after the review of plasma homocysteine，hcy control disable anti hcy in plasma levels of the drug required after every subsequent three months later homocysteine ??1，to determine the two homocysteine Plasma concentrations of control in their required level，such as the re-emergence of elevated levels of these methods reduced requirements.Recurrence rate of cerebral infarction were observed after 1 year. Results Recurrence rate was 16.13% in group A，group B，the recurrence rate was 5.00%，with a significant difference between the two groups（P<0.05）.The two groups in age，gender，showed no significant difference（P>0.05）.Two groups of patients before treatment lipids，hypertension，blood glucose，homocysteine，renal function，liver function，hemoglobin showed no significant difference（P>0.05），the two groups were not there in the control process homocysteine serious adverse reactions. Conclusion Plasma homocysteine ??concentration control in 10μmol/L or less，can significantly reduce the recurrence rate of cerebral infarction，the two groups have significant difference（P<0.05）.

[Key words] Homocysteine；Plasma concentration；Cerebral infarction；Recurrence

脑梗死是我国中老年患者的常见病，多发病，具有高发病率、高复发率、高死亡率及高致残率的特点，给患者家庭及社会带来沉重的负担。因此积极采取有效措施防治脑梗死已成为人们关注的焦点之一。脑梗死的复发是一个较难预防的问题，而且

与多次脑梗死事件相比，复发性脑梗死的病死率、残疾率和医疗费用更高。目前有研究显示，在首次卒中发病后第1年内的复发性卒中发生率为5%～15%[1]。目前，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemie，Hhcy）作为脑梗死发生和复发的独立危险因素之一，已得到公认。有研究表明，H型高血压患者的血压和血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平与脑卒中等心血管疾病的发生有着相关性[2]。Kalita等[3]的研究显示60%的卒中患者血浆同型半胱氨酸水平增高，说明高同型半胱氨酸血症与卒中密切相关。因此，同型半胱氨酸血浆水平是脑梗死及其复发时间的独立危险因素之一。本研究通过临床观察发现同型半胱氨酸的血浆水平降10μmol/L 以下，脑梗死的复发率有显著下降。现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例均为东莞市南城人民医院神经内科2009年2月～ 2014年3月的住院及门诊诊治的122例伴有高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）的首发脑梗死患者。其中男68例，女54例，采用随机分组法将患者分为A组和B组，A组62例，B组60例。其中A组男33例，女29例，患者年龄为40～79岁，平均年龄（63.7±7.1）岁，病程1～3d。B组男32例，女28例，患者年龄为43～78岁，平均（64.4±7.3）岁，病程1～3d。两组患者的性别构成比、年龄、病程，梗死范围等一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。纳入标准：（1）参考1996年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，所有患者都经头颅CT或MRI确诊为脑梗死，且为首次发作。（2）所有患者空腹血浆Hcy≥15μmol/L。（3）所有患者都排除患有如下疾病：恶性肿瘤，严重心、肝、肺、肾脏系统疾病，严重营养不良、精神疾病，急性感染、甲亢等。且生命体征都平稳。（4）排除患者一周内使用过影响血浆Hcy药物（如避孕药、抗癫痫药物、多巴胺类药物、叶酸、维生素B12和B6等）。

1.2 治疗方法

两组患者都给予脑梗死的常规基础治疗，如抗凝或抗血小板聚集，稳定斑块，改善血液循环，营养神经，功能康复等治疗。急性期后按中国缺血性脑卒中和和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010的要求进行二级预防。A组在常规治疗上给予叶酸片（常州制药厂有限公司，H32023302）5mg/次，3次/d；维生素B6 20mg/次（广东华南药业集团有限公司，H44023351），3次/d；维生素B12 25mg/次（山西云鹏制药有限公司，H14023321），2次/d。每15日抽空腹血浆查同型半胱氨酸的浓度，控制Hcy在10～15μmol/L的范围，之后每3个月抽空腹血查一次Hcy，如再出现Hcy>15μmol/L即重复上述的治疗至同型半胱氨酸达到要求水平。观察1年内患者的复发率。B组同样采用A组的治疗方法和疗程，控制在<10μmol/L的范围，之后每3个月抽空腹血，查一次Hcy，如再出现Hc>y10μmol//L即重复上述的治疗至同型半胱氨酸达到要求水平。观察1年内脑梗死的复发率。

1.3 疗效观察和方法

1.3.1 安全性指标观察 治疗前观察其安全性指标HGB、AST、TC、TG、LDL、GLU通过对比评价其安全性。

1.3.2 疗效观察指标 观察A、B两组脑梗死患者的复发率的情况。

1.4 同型半胱氨酸值的检测方法

1.4.1 标本采集 受试者可清晨空腹采静脉血2mL，置入分离管中，3000r/min离心10min，将上层血清吸取1mL，-20℃冰箱保存。

1.4.2 标本检测 t-Hcy检测采用循环酶法，仪器为THCY-10/15/18Q/15A。试剂盒购自北京九强公司。

1.5 疗效评价标准

根据A，B两组脑梗死患者1年内复发率作对比。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0版统计学软件分析，计数资料都以率或构成比来表示，采用x2检验；计量资料（）形式表示；等级资料则用秩和检验；组内比较配对t检验，组间比较符合正态性及方差齐性者，用成组t检验，不符合者用非参数检验。

2 结果

两组患者观察前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指标比较无显著性差异，两组具有可比性。见表1。治疗后同型半胱氨酸的血浆浓度低于10μmol/L以下的其脑梗死1年复发率明显低于同型半胱氨酸的血浆浓度在10～15μmol/L水平组患者，因此同型半胱氨酸的血浆浓度低于10μmol/L以下脑梗死的复发率明显降低。见表2。

3 讨论

高同型半胱氨酸血症是脑血管病的独立危险因素之一，不少研究观察结果都证实了这一点。研究表明，同型半胱氨酸为一种含硫氨基酸，是体内蛋氨酸代谢途径中所形成的不可缺少的氨基酸，当人体血浆中同型半胱氨酸水平升高时，可导致患者出现动脉粥样硬化，为一独立的危险因子[4]。目前认为高Hcy血症导致动脉粥样硬化血栓形成的机制涉及血管壁、血小板和凝血因子三方面[5]。血管内皮细胞对调节和维持血管系统的正常功能起着重要作用，内皮细胞的损伤在动脉粥样硬化（AS）的形成过程中具有重要的始动作用。缺血性卒中患者常伴有Hhcy，降低血浆高同型半胱氨酸水平有

表1 两组患者治疗前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指标比较（）

组别 n HGB GLU TG TC LDL Hcy

A组 62 128.32±13.73 6.03±1.58 2.81±1.37 5.81±1.26 3.75±0.95 25.36±4.17

B组 60 126.18±14.38 5.96±1.44 2.75±1.49 5.89±1.09 3.67±1.17 26.72±5.43

t 0.362 0.316 0.048 0.033 0.183 0.087

P 0.736 0.768 0.964 0.975 0.669 0.934

表2 两组患者1年内复发率比较

组别 n 复发例数 复发率（%）

A组 62 10 16.13

B组 60 3 5.00

x2 3.967

P 0.046

益于卒中一级和二级预防[6]。一些研究显示，Hhcy是脑梗死尤其是中青年脑梗死发病的独立危险因素[7]，且与病情进展和卒中复发相关[8]。因此Hhcy是脑梗死的形成和脑梗死复发的独立危险物质。目前口服叶酸、维生素B12、维生素B6等可降低Hcy水平，叶酸是蛋氨酸循环的重要辅酶，补充叶酸可有效降低血浆Hcy水平，其作用机制为叶酸在细胞内转化为四氢叶酸，为血浆Hcy降解途径中合成蛋氨酸提供甲基传体，从而降低血浆Hcy水平[9]。同型半胱氨酸的血浆水平降到何程度对减少其对血管内皮细胞的损伤，降低脑梗死发生和复发最获益，这一点是我们应该研究的重要内容。

脑梗死复发是一个较难预防的问题，隋帮青[10]报道脑梗死1年复发率为10%。另有报道脑梗死的年复发率为4%～14%，复发性脑梗死的致死率、致残率均高于首发者[11]。众多的脑梗死发生和复发的独立危险因素中，高同型半胱氨酸是其中之一，同型半胱氨酸是如何影响动脉粥样硬化，如何引起脑梗死的发生和复发临床研究是相当多的。但对于同型半胱氨酸控制至什么水平使脑梗死复发率减少，临床研究不多。同型半胱氨酸的正常值临床上定义为0～15μmol/L。因此多数临床工作者在实际工作中都认为只要Hcy水平控制在15μmol/L以下就可达到最佳效果。本研究发现，将脑梗死患者的同型半胱氨酸水平控制在10μmol/L以下，能降低脑梗死的复发率，使患者益更大。有研究表示：Hcy在生理浓度Cu+的介导下可诱导细胞凋亡，而伴随Hcy浓度增加细胞凋亡率也逐渐上升[12]。因而Hcy血浆浓度增高的脑梗死患者其内皮细胞损伤重度加重，动脉粥样硬化的速度加速，脑梗死的复发率增加。本实验观察证明了这点。因此本研究认为脑梗死患者的Hcy血浆水平应控制10μmol/L以下更合理，对预防脑梗死的复发更有益。

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（收稿日期：2015-02-03）