双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血的疗效分析

张杰??朱栋梁

[摘要] 目的 分析双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血的临床疗效。 方法 将76例脑室铸型出血的患者根据治疗方法分为观察组和对照组各38例，两组患者均行双侧脑室外引流术，观察组在此引流术后第2天再行腰大池引流。观察两组患者术后3、7d脑室血肿清除、脑室引流时间及脑脊液恢复正常时间，并发症发生率及患者死亡率，日常生活能力（ADL）评分。 结果 观察组术后3、7d脑室血肿清除率明显高于对照组（P<0.05），脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间比对照组明显缩短（P<0.01），肺部感染、颅内感染等并发症发生率及死亡率均比对照组明显减少（P<0.05），ADL评分明显优于对照组（P<0.05）。 结论 双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血，能迅速降低颅内压，快速疏通脑脊液循环，明显提高临床治疗效果和患者的日常生活能力，具有广阔的临床应用前景。

[关键词] 脑室出血；铸型；脑室外引流；腰大池引流

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-144-04

Curative effect analysis of bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment on intraventricular hemorrhage

ZHANG Jie ZHU Dongliang

Department of Neurosurgery， the Seventh People's Hospital of Nanhai District Foshan City， Foshan 528247， China

[Abstract] Objective To assess the clinical effectiveness of bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment on cerebroventricular hemorrhage casting. Methods 76 cases with intraventricular hemorrhage were divided into observation group and control group with 38 patients in each gorup. All patients underwent bilateral external ventricular drainage. Second days after surgery， the observation group were given lumbar cisterna drainage treatment. Clearing of ventricle hematoma， the time of ventricle drainage time， the time of normal cerebrospinal fluid， complication rate， mortality and the ability of daily life （ADL） scores were observed at 3 and 7 days after treatment. Results The clearing rate of patients in observation group with 3，7d ventricle hematoma were significantly more than the control group（P<0.05）； The time of ventricle drainage and time of normal cerebrospinal fluid in observation group were obviously less than those in control group（P<0.01）； The incidence of complications and mortality in observation group were significantly less than those in control group（P<0.05）； The ADL score in observation group was significantly better than that in control group（P<0.05）. Conclusion Bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment can rapidly reduce the intracranial pressure， fast dredge cerebrospinal fluid circulation， improve the clinical treatment effect and patient's daily life ability.It has the broad prospects of clinical application.

[Key words] Cerebroventricular hemorrhage；Cast form；External ventricular drainage；Lumbar cistern drainage

脑室出血是脑出血中常见的危急重症，其病死率在14%～100%[1]。早期行脑室外引流，疏通脑脊液循环通路是脑室铸型出血治疗的关键环节。我院神经外科采用双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血38例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2013年12月我院神经外科收治符合文献[1-2]诊断标准的脑室铸型出血患者76例，男42例，女34例；年龄36～72岁，平均（63.5±5.5）岁；有高血压病史69例，占90.8%；出血量35～50mL，平均（40.5±3.5）mL。原发性脑室出血8例（10.5%），继发性脑室出血68例（89.5%）；出血原发部位：基底节区30例，丘脑23例，脑室18例，额叶5例；入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）：3～5分8例，6～8分

表1 两组一般资料比较

组别 n 男/女 年龄（岁） 出血量（mL） 发病至手术（h） 出血性质 出血部位 GCS评分

原发 继发 基底节 丘脑 脑室 额叶 3～5分 6～8分 9～15分

观察组 38 22/16 63.4±2.6 40.3±1.9 5.4±1.6 3 35 16 11 10 1 5 28 5

对照组 38 20/18 63.1±2.9 40.2±1.6 5.1±1.9 5 33 14 12 8 4 3 30 5

表2 两组术后3、7d脑室血肿清除、脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间比较

组别 n 脑室血肿清除[n（%）] 脑室外引流时间（d） 脑脊液恢复正常时间（d）

术后3d 术后7d

观察组 38 10（23.7） 32（84.2） 7.5±2.1 10.5±2.5

对照组 38 3（7.9） 16（42.1） 9.5±2.4 15.5±5.5

x2/t 4.547 14.476 3.866 5.102

P 0.033 0.000 0.000 0.000

58例，9～15分10例；发病至手术时间3～10h，平均（5.5±2.5）h。全部入选患者根据治疗方法不同分为观察组和对照组各38例。两组患者或家属均知情和同意手术治疗方案。两组患者性别、年龄、出血量、出血性质、出血部位、GCS评分及发病至手术时间等比较差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者入院后均给予意识障碍者气管插管或切开、脱水降颅内压、控制血压、维持水和电解质平衡、营养支持、预防消化道应激性溃疡等综合治疗。在局麻下，两组患者行双侧脑室外引流术，全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开，颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘，电灼硬脑膜后“十”字切开，以脑室外流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见血性脑脊液及黑褐色陈旧血流出，继续将引流管送入脑室约2cm，将外流管固定于头皮，间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接灭菌引流袋。术后4h将尿激酶1万U用生理盐水稀释为5mL，严格无菌操作下注入脑室外引流管内，夹闭引流管2h后，开放引流管即见血性脑脊液流出。第2天起每天1次将尿激酶1万～2万U用生理盐水稀释为5mL，在无菌操作下通过双侧引流管注入脑室，夹闭引流管2h后再开放引流管。术后2d复查头颅CT，根据CT显示脑室内积血情况，一般脑室内连续注入尿激酶3～5d。观察组患者术后第2天行腰大池引流，取腰椎2～3或腰椎3～4间隙为穿刺点，采用19G硬膜外导管向腰骶方向置入10～12cm，有血性脑脊液流出并经压颈试验证实蛛网膜下腔引流通畅[3]，末端连接灭菌引流袋。根据引流量和引流速度调节引流袋高度，每日脑脊液引流量控制在200～300mL。穿刺点每日常规消毒1次。从第2天起，每日用尿激酶1000U、庆大霉素4000U、氟美松1mg、生理盐水5mL灌洗蛛网膜下腔1次。动态复查头颅CT，显示脑室内高密度消失，脑脊液循环通畅，引流液无血性液夹闭脑室引流管24h，观察患者病情稳定且无异常反应后拔除脑室引流管[4]。本研究患者脑室外引流时间4～14d，平均（8.5±2.5） d。观察组患者继续腰大池引流2～3d，实验室检查脑脊液细胞计数比引流前明显减少或正常，引流液清亮、透明，夹闭腰大池引流管24h无异常反应，拔除腰大池引流管。本研究观察组患者腰大池外引流时间7～14d，平均（10.5±2.5）d。

1.3 观察指标

（1）术后3、7d脑室血肿清除率、脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间；（2）术后并发症发生率及死亡率；（3）日常生活能力（activity of daily living scale，ADL）评价[5]，一是躯体生活自理能力评价，共6项，包括进食、穿衣、梳洗、上厕所、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力评价，共8项，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。评分分4级：1级（1分）自己完全可以做；2级（2分）自己做有些困难；3级（3分）需要他人帮助；4级（4分）根本没办法做。1分为正常，2～4分为功能下降，得分越高，生活能力越下降。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0软件进行数据分析，计数资料组间比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3、7d脑室血肿清除、脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间

观察组术后3、7d脑室血肿清除率明显高于对照组（P<0.05），脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间均比对照组明显缩短（P<0.01）。见表2。

2.2 并发症发生率及死亡率

观察组患者肺部感染1例、颅内感染2例，并发症发生率7.9%；对照组患者出现肺部感染4例、颅内感染4例、消化道出血2例，并发症发生率26.3%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（x2=4.547，P=0.033）。观察组死亡2例（5.3%），对照组死亡8例（21.1%），两组患者死亡率比较差异有统计学意义（x2=4.146，P=0.042）。

2.3 两组ADL比较

存活患者出院后随访1年，观察组ADL评分明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组ADL比较[n（%）]

组别 n 1级 2级 3级 4级

观察组

对照组 36

30 16（44.4）

9（30.0） 14（38.9）

9（30.0） 5（13.9）

7（23.3） 1（2.8）

5（16.7）

x2 7.231

P <0.05

3 讨论

脑室出血根据病理解剖分为原发性脑室出血（primary intraventricular hemorrhage，PIVH）和继发性脑室出血（secondary intraventricular hemorrhage，SIVH）。PIVH是指出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区血管的一种脑室出血类型，约占脑室出血的7.4%～18.9%[1]。引起PIVH的常见原因为动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、颅内血管畸形、肿瘤、脑室感染等。SIVH是指脑室周围组织出血破入脑室或蛛网膜下腔出血逆流入脑室，临床上见到的脑室出血以SIVH居多，占全部脑室出血的81.1%～92.6%[1]。本研究76例患者中，PIVH占10.5%，SIVH占89.5%。与文献[1，5]报道基本一致。引起SIVH的病因主要是高血压动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤等。血液进入脑室后可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室，甚至弥散到整个脑室系统，严重者形成脑室铸型，引起脑脊液循环障碍，进一步增加患者病情的危险性[6-7]。本研究76例患者中有高血压病史69例，占90.8%，提示脑室出血的原因主要由高血压引起。

脑室外引流术简单易行，安全有效，可作为脑室出血患者的首选治疗方法。也可作为开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、神经内镜手术之前的应急治疗措施以缓解症状，赢得时间，进一步手术治疗。尤其对伴有急性梗阻性脑积水的脑室出血患者更为适用。凡内科治疗无效或高龄，有心肺肝肾等脏器疾病以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，无特殊禁忌证的患者均可行脑室外引流术，并且可经引流管注入尿激酶1万～2万U，以促进脑室内血肿尽快液化[8]，便于血肿清除。但对于动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流术要格外小心谨慎，避免过度降低颅内压，诱发再出血。脑室出血诊断明确后，手术宜尽早施行，以取得最佳的手术引流效果。本研究76例患者，从发病至手术时间为3～10h，平均（5.5±2.5）h，从而取得较为满意的治疗效果。

本研究观察组在双侧脑室外引流术后第2天行腰大池引流，对照组单纯行双侧脑室外引流术，结果显示观察组术后3、7d脑室血肿清除率明显高于对照组（P<0.05），脑室外引流时间及脑脊液恢复正常时间均比对照组明显缩短（P<0.01）；肺部感染、颅内感染等并发症发生率低于对照组（P<0.05），患者死亡率比对照组减少（P<0.05）；存活患者出院后随访1年，观察组ADL评分明显优于对照组（P<0.05）。表明双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血可取得更为理想的治疗效果。结合临床实践及复习相关文献[3-10]，双侧脑室外引流联合腰大池置管持续性引流具有以下优势：（1）快速降低颅内压，使患者脑脊液循环通路在短时间内恢复通畅，最大限度地降低脑出血、高颅压的原发和继发性损害；（2）快速引流第三和第四脑室内积血，解除血肿对丘脑下部及脑干的受压影响，是提高治疗效果和改善预后的关键性因素；（3）及时引流出蛛网膜下腔的血性脑脊液，较快去除脑脊液内的血液成分，使脑脊液中的红细胞崩解过程释放5羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质的继发性损害减少，从而降低各种并发症的发生率[11-13]。

综上所述，双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血，能迅速降低颅内压，快速疏通脑脊液循环，明显提高临床治疗效果，改善患者的预后，提高患者的日常生活能力，具有广阔的临床应用前景。

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（收稿日期：2015-04-02）