微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响

石国忠，李　风，夏宗禹，余昆

微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响

石国忠，李风，夏宗禹，余昆

目的 观察微通道经皮肾镜碎石术（PCNL）和标准通道PCNL对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响。方法 选取2012年1月—2013年11月重庆三峡中心医院肾结石患者200例，采用随机数字表分为微通道PCNL组和标准通道PCNL组，各100例。在PCNL术中，微通道PCNL组推入F16塑料薄鞘建立经皮肾通道；标准通道PCNL组推入F24塑料薄鞘建立经皮肾通道。记录两组患者麻醉前，灌流前，灌流10、30、60、90、120 min及术后患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）；手术结束时记录灌流量和手术时间；检查血常规、静脉电解质和动脉血气分析〔包括Na+、Cl-、K+、pH、碱剩余（BE）〕。结果 微通道PCNL组手术时间为（102.3 ±19.1）min，高于标准通道PCNL组的（83.8±15.2）min（t=7.58，P＜0.05）；微通道PCNL组灌流液量为（21.0 ±1.3）L，高于标准通道PCNL组的（15.6±2.0）L（t=22.64，P＜0.05）。生命体征组间比较显示:两组HR、MAP 和CVP在不同时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较显示:两组HR不同时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组灌流前MAP和CVP均低于麻醉前（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min与灌流前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；在灌流30、60、90、120 min及术后均高于灌流前（P＜0.05）。动脉血气分析组间比较显示:两组Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较显示:两组术后Na+、Cl-与麻醉前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后K+、pH、BE均低于麻醉前（P＜0.01）。两组患者术后均无尿脓毒症及其他严重并发症发生。结论 随着手术时间增加，灌流液的吸收对血流动力学和动脉血气分析的影响逐渐增加；对于心、肺、肾功能正常的患者，由于器官功能的代偿，微通道PCNL与标准通道PCNL引起的灌流液吸收量的差异不足以引起患者血流动力学和血气分析的不同。

经皮肾镜碎石术；尿路结石；微通道；标准通道；灌流液吸收；血流动力学

石国忠，李风，夏宗禹，等.微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响［J］.中国全科医学，2015，18（2）:215-218.［www.chinagp.net］

Shi GZ，Li F，Xia ZY，et al.Effects of microchannel and standard percutaneous nephrostolithotomy on hemodynamics and blood gas analysis in patients with upper urinary tract calculi［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：215-218.

经皮肾镜碎石术（PCNL）是目前上尿路结石的主要治疗方法之一，对于比较棘手的复杂性肾结石（直径＞2 cm、多发结石、鹿角形结石等）的治疗，PCNL往往成为首选微创技术［1］。PCNL需建立经皮肾通道，主要采取微通道和标准通道。由于PCNL术中需采用高压泵进行液体灌注，大量的灌流液被吸收可引起血流动力学改变和电解质、酸碱平衡紊乱，严重者出现灌流液吸收综合征、脓毒血症等严重并发症，甚至危及生命。微通道和标准通道对血流动力学改变和电解质、酸碱平衡紊乱的影响如何，目前研究较少。本研究旨在探讨微通道和标准通道PCNL灌流液吸收对上尿路结石患者血流动力学和电解质及酸碱平衡的影响。

1　资料与方法

1.1病例纳入与排除标准 纳入标准：（1）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄25～60岁；（3）结石直径＞2 cm； （4）多发结石、铸型结石；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）循环系统、呼吸系统疾病；（2）除结石之外的肾脏疾病；（3）心、肺、肾功能异常；（4）精神疾病史；（5）交流和沟通障碍；（6）妊娠或哺乳期妇女；（7）双肾结石；（8）先天性或功能性独肾；（9）既往有肾脏及上腹部手术史。

1.2一般资料 选取2012年1月—2013 年11月重庆三峡中心医院肾结石患者200例，采用随机数字表分为微通道PCNL组和标准通道PCNL组，各100例。其中微通道PCNL组男 68例，女32例；年龄25～58岁，平均 （43.0±10.1）岁；体质量48～75 kg，平均（61.0 ±12.0）kg；左肾结石54例，右肾结石46例；结石直径2.1～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm；结石合并轻度积水51例，中度积水24例，重度积水25例。标准通道PCNL组男67例，女33例；年龄25～60岁，平均（45.3±10.4）岁；体质量45～81 kg，平均 （60.0±11.6）kg；左肾结石49例，右肾结石51例；结石直径2.0～5.8 cm，平均 （3.4±0.5）cm；结石合并轻度积水52例，中度积水21例，重度积水27例。两组患者性别、年龄、体质量、结石部位、结石直径、肾积水程度比较，差异均无统计学意义

1.3方法 两组患者术前均常规检查血、尿常规，尿培养，肝肾功能，胸片，心电图，心脏彩超，心功能，肺功能，泌尿系彩超，静脉尿路造影，必要时行上腹部

CT等检查。术前有泌尿系感染者，抗感染对症治疗至血、尿常规正常。术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5mg。患者进入手术室后开放静脉通路，输注8～10 ml/kg的乳酸林格液和拉氧头孢2.0 g+0.9%氯化钠溶液100 ml，常规监测生命体征，包括平均动脉压（MAP）和心率（HR），行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。气管内插管静脉复合全身麻醉，术中补液速度2 ～4 ml·kg-1·h-1，患者取截石位，常规患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，置入F16气囊尿管，并将导管固定于尿管上。再改俯卧位，肾区腹部垫高，在彩超定位下，在第11肋间或第12肋下、腋后线与肩胛线之间，根据肾脏的结石及积水情况选择穿刺点。导管外接0.9%氯化钠溶液建立人工肾积水，在超声引导下穿刺目标肾盏，穿刺成功后，从针鞘置入斑马导丝。切开皮肤约1.0 cm，在导丝引导下，依次以 F8、F10、F12、F14、F16筋膜扩张器扩张，微通道PCNL组推入 F16塑料薄鞘建立经皮肾通道；标准通道PCNL组扩张至F24，推入F24塑料薄鞘建立经皮肾通道。采用0.9%氯化钠溶液高压灌注，在200～300mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，输尿管镜直视下采用气压弹道进行碎石清石，检查无明显结石残留后放置F5双J管于输尿管内，记录灌流10、30、60、90、120 min及术后患者MAP、HR、CVP，手术结束时记录灌流量，查血常规、静脉电解质和动脉血气分析〔包括Na+、Cl-、K+、pH、碱剩余（BE）〕。灌流30 min后静脉注射地塞米松10 mg。术后微通道PCNL组置入F14、标准通道 PCNL组置入F16硅胶管肾造瘘引流。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验或多因素重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间和灌流液量比较 微通道PCNL组手术时间为82～132 min，平均 （102.3±19.1）min；灌流液量为18.6～60.3 L，平均（21.0±1.3）L。标准通道PCNL组手术时间为67～120 min，平均（83.8±15.2）min；灌流液量为11.5～53.5 L，平均（15.6±2.0）L。两组手术时间和灌流液量比较，差异均有统计学意义（t手术时间=7.58，t灌流液量= 22.64，P＜0.05）。

2.2两组手术前后MAP、HR、CVP比较 组间比较显示，两组 HR、MAP和CVP在不同时间点比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。组内比较显示，两组HR不同时间点比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；两组灌流前MAP和CVP均低于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min与灌流前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；在灌流 30、60、90、120 min及术后均高于灌流前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3两组血气分析指标比较 组间比较显示：两组间Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较显示：两组术后Na+、Cl-与麻醉前比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组术后 K+、pH、BE均低于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.01，见表2）。

2.4两组并发症发生情况 两组患者术中均无肾盂、输尿管穿孔、心力衰竭及肺水肿发生。微通道PCNL组术后低、中热10例，高热1例；标准通道PCNL组术后低、中热8例，高热1例。微通道 PCNL组输血5例，标准通道PCNL组输血6例。两组患者术后均无尿脓毒症及其他严重并发症发生。

3　讨论

PCNL是微创治疗直径＞2 cm、多发结石、鹿角形结石等复杂性肾结石的有效手段，与传统开放手术相比，具有结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点。但对于 PCNL来说，微创并非无创，也会对肾组织带来一定的损伤，出现相应的并发症［2］，如肺水肿、灌流液吸收综合征、脓毒血症等，甚至死亡。严重并发症的出现与灌流液的大量吸收有关。

本研究结果显示，微通道PCNL组与标准通道PCNL组，由仰卧位（麻醉前）改为俯卧位（灌流前）后，HR无明显变化；MAP、CVP明显下降，说明体位的改变对MAP、CVP有明显影响，对HR影响不明显。MAP、CVP明显下降，是由于俯卧位患者胸廓和纵隔受压、膈肌运动受限，胸内负压下降，影响静脉血液回流，有效循环血量下降所致［3］；HR无明显变化，表明体位改变引起的有效循环血量下降对心脏的节律影响较小。

表1　两组手术前后HR、MAP、CVP比较 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery

表1　两组手术前后HR、MAP、CVP比较 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery

注：与麻醉前比较，*P＜0.05；与灌流前比较，△P＜0.05；HR=心率，MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压

组别　例数HR（次/min）10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流麻醉前　灌流前　灌流±1.7　76.4±1.6　76.9±1.4　75.3±1.8标准通道　PCNL组　100　76.3±1.4　76.7±1.3　75.3±1.5　76.1±1.4　75.8±1.9　76.2±1.5　76.2±2.0　75.6±1.3 F值120 min　术后微通道PCNL组　100　75.8±1.6　75.7±1.8　76.6±1.2　75.3±1.8　76.0 F交互=35.235，F时间=2.136，F组间=0.214 P值　P交互＜0.010，P时间=0.145，P组间=0.644组别　MAP（mm Hg）120 min　术后微通道PCNL组　85.3±4.3　84.2±5.4*　84.5±6.7　85.7±5.5△　86.9±4.2△　88.6±6.4△　90.3±5.1△　91.5±6.3麻醉前　灌流前　灌流10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流△标准通道　PCNL组　86.1±4.2　84.8±6.1*　84.4±4.6　86.7±5.3△　87.2±4.9△　88.2±6.5△　89.8±5.1△　90.3±5.2△F值F交互=38.230，F时间=1 614.130，F组间=0.007 P值　P交互＜0.010，P时间＜0.010，P组间=0.935组别　CVP（cm H2O）120 min　术后微通道PCNL组　6.2±1.7　4.9±0.8*　4.8±1.2　5.2±2.3△　6.7±1.9△　6.9±3.1△　7.0±3.5△　8.2±2.4麻醉前　灌流前　灌流10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流△标准通道　PCNL组　6.1±2.1　4.5±1.3*　4.7±1.6　5.1±3.1△　6.4±2.2△　6.7±2.6△　6.9±2.3△　7.9±3.1△F值=0.523 F交互=1.138，F时间=450.466，F组间=0.408 P值　P交互=0.303，P时间＜0.010，P组间

表2　两组手术前后血气分析指标比较　（±s）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery

表2　两组手术前后血气分析指标比较　（±s）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery

注：与麻醉前比较，*P＜0.05；BE=碱剩余

组别　例数　Na+（mmol/L）麻醉前　　灌流前　术后　Cl-（mmol/L）麻醉前　　灌流前　术后103.2±2.3　102.8±2.2标准通道PCNL组　100　142.1±4.1　141.6±3.3　141.9±4.6　103.2±2.5　103.2±2.4　102.9±2.7 F值微通道PCNL组　100　141.7±3.2　141.4±3.6　142.2±3.8　103.4±2.6 F交互=24.590，F时间=0.408，F组间术后微通道PCNL组　4.0±0.2　4.2±0.3　3.5±0.3*　7.4±0.1　7.3±0.2　7.2±0.1*　1.6±0.2　1.6±0.1　1.3±0.1 =0.035　F交互=34.650，F时间=0.050，F组间=0.009 P值　P交互＜0.010，P时间=0.523，P组间=0.852　P交互＜0.010，P时间=0.824，P组间=0.924组别　K+（mmol/L）麻醉前　灌流前　术后pH麻醉前　灌流前　术后BE（mmol/L）麻醉前　灌流前*标准通道PCNL组　4.1±0.2　4.2±0.2　3.5±0.4*　7.4±0.2　7.4±0.3　7.2±0.2*　1.6±0.1　1.7±0.1　1.3±0.2*F值F交互=19.800，F时间=3 227.400，F组间=0.773　F交互=49.500，F时间=643.500，F组间=0.080 =1.523　F交互=49.500，F时间=2 128.500，F组间=3.094 P值　P交互＜0.010，P时间＜0.010，P组间=0.380　P交互＜0.010，P时间＜0.010，P组间=0.219　P交互＜0.010，P时间＜0.010，P组间

建立经皮肾通道后，术中采用高压灌注泵进行液体灌注，以保证手术视野清晰，并能冲出结石碎片。灌注液可通过开放的血管、淋巴管、间质逆流和腹膜后间隙等多种途径被机体吸收进入血液循环。灌流液的吸收量与灌流时间、灌流压及灌流液的总量呈正相关。本研究结果显示，两组HR不同灌流时间比较无明显差异，表明术中灌流液的吸收对于器官功能正常的患者，通过机体的代偿机制调节后对HR的影响较小；MAP和CVP在灌流30、60、90、120 min及术后均高于灌流前，表明随手术时间的延长和灌流液吸收量的增加，MAP、CVP逐渐增高。随着灌流量的吸收增加，一般情况下，对于器官功能正常的患者，术中吸收的灌流液通过机体的代偿机制调节，不易引起血流动力学和电解质及酸碱平衡的激烈变化［4］，本研究也证实了这一点。但随着手术时间延长，吸收量进一步增多，超过机体的代偿能力时可引起急性循环容量负荷过度，导致静脉压增高，甚至肺水肿［5］、灌流液吸收综合征，甚至死亡；并且结石粉碎后释放的细菌和内毒素随灌流液吸收入血，可能会引起术后发热，甚至脓毒血症，危及生命［6］。为了预防肺水肿、灌流液吸收综合征及脓毒血症，手术灌流时间最好不超过120 min。

PCNL灌流液为0.9%氯化钠溶液，为等渗液，虽然存在液体吸收，但对电解质影响不大，不会出现稀释性低钠血症。本研究结果显示，两组Na+、Cl-在不同时间点间无明显差异；两组术后K+、pH、BE均低于麻醉前，两组间比较无明显差异。血K+浓度的降低，与手术时间延长、灌流液吸收增多、血液稀释有关［7］；血pH和BE值下降，可能与大量的灌流液进入腹膜后间隙，使低位的组织动脉血供受阻等有关［8］，出现明显代谢性酸中毒。当灌流时间超过120 min后，血气分析变化明显。PNCL必须密切监测血流动力学并定期作血气分析，及时利尿处理，从而有效预防严重并发症的发生。

曾国华等［9］研究显示，微创经皮肾镜取石术（F16）和传统经皮肾镜取石术（F32）对肾皮质损伤均很小，F16的皮肾通道在减少术后肾皮质的损伤方面较F32并无优势。本研究结果显示，随着手术时间延长，灌流液的吸收对血流动力学和血气分析的影响逐渐增加，但两组间比较无明显差异。因此，对于心、肺、肾功能正常的患者，由于器官功能的代偿，微通道F16与标准通道F24引起的灌流液吸收量的差异，不足以引起患者血流动力学和血气分析的不同。

结石相对较小、术野清晰、手术时间短时建议选择微通道，术中出血多、视野不清，应及时改用标准通道。只要控制好手术时间 （术中灌流时间＜120 min），密切观察血流动力学和血气分析指标的变化，一旦出现灌流液大量吸收，应尽快结束手术。

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（本文编辑：贾萌萌）

Effects of Microchannel and Standard Percutaneous Nephrostolithotomy on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients with Upper Urinary Tract Calculi

SHI Guo-zhong，LI Feng，XIA Zong-yu，et al.Three Gorges Central Hospitalof Chongqing，Chongqing 404000，China

ObjectiveTo explore the effects of percutaneous nephrostolithotomy（PCNL）and microchannel PCNL （mPCNL）on hemodynamics and blood gas analysis（BGA）in patients with upper urinary tract calculi.Methods From January 2012 to November 2013，200 kidney stone patients from Three Gorges Central Hospital were randomized into groups PCNL，mPCNL，100 in each.The mPCNL group were injected with F16 plastic sheath，PCNL group with F24 plastic sheath to establish percutaneous renal access.Patients′mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），central venous pressure （CVP）before anesthesia，before perfusion，at minutes 10，30，60，90，120 of perfusion and after operations were recorded and blood routine examination，venous electrolyte，BGA including Na+，Cl-，K+，pH，base excess（BE）were determined.Results The surgical time of mPCNL group was（102.3±19.1）min，higher than that of PCNL group〔（83.8 ±15.2）min〕（t=7.58，P＜0.05）；the perfusion liquid measure of mPCNL group was（21.0±1.3）L，higher than that of PCNL〔（15.6±2.0）L〕（t=22.64，P＜0.05）.In group comparison，there was no significant difference in HR，MAP，CVP between 2 groups at different time points（P＞0.05），MAP，CVP lower before perfusion than before anesthesia in 2 groups（P＜0.05）.MAP，CVP at 10 min of perfusion were not different from those before perfusion（P＞0.05），but higher at minutes 30，60，90，120 than before perfusion（P＜0.05）.In intra-group comparison，there was no difference in Na+，Cl-between postoperation and pre-anesthesia in 2 groups（P＞0.05），K+，pH，BE lower after operation than before anesthesia（P＜0.01）.No urosepsis or other severe complications were found in 2 groups after operation.Conclusion With the increase of operative time，the effects of the absorption of perfusate on hemodynamics and BGA increase.For the patients with normal functions of heart，lung and total kidney，the difference of absorption of perfusate caused by mPCNL and PCNL is insufficient to lead the difference of hemodynamics and BGA.

Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy；Urinary calculi；Microchannel；Standard channel；Perfusion fluid absorption；Hemodynamics

R 692.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.023

404000重庆市，重庆三峡中心医院

2013-12-28；

2014-06-12）