CT诊断创伤性胆囊撕脱伤1例

何文进，王一民

患者，男，43岁。饮酒后车祸伤致胸腹部疼痛2 h入院。查体：全腹压痛，腹肌紧张，移动性浊音（＋），腹腔穿刺抽出不凝血，体温 36．3 ℃，呼吸 18 次／min，血压 96／66 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），脉搏 120 次 ／min。 急诊 CT 平扫显示：腹腔积液；肝近胆囊窝处挫裂伤；胆囊体积缩小、密度不均匀；胆囊窝积血；左肾挫伤（如图1、2所示）。

图 1 CT平扫显示：腹腔积液、肝挫裂伤并血肿形成、左肾挫伤并血肿形成。

图 2 CT平扫显示：腹腔积液、胆囊窝积血。

急诊手术剖腹探查见腹腔内大量新鲜不凝血，肝挫裂伤，胆囊已从胆囊床上撕脱，仅哈氏袋有少量组织与肝相连，胃窦前壁撕裂伤，胰腺尾部挫伤，行胆囊切除术、胃修补术及肝修补术，文氏孔及胰腺尾部放置引流管，术后患者病情稳定。

胆囊是囊状的梨形脏器，由疏松结缔组织固定于肝脏面的胆囊窝内，一般单纯性胆囊损伤较少见。Sharma［1］在22例外伤导致的胆囊损伤病例中没有发现一例是单纯性胆囊损伤，这可能与其解剖位置有关。胆囊位置较深且在肝的下方，前方有肋骨的保护。在腹部钝性损伤中，胆囊破裂仅占到2%～3%［2，3］。 郑雷等［4］报道 1 例单纯性胆囊破裂，该例患者仅出现胆囊壁黏膜层和肌层破裂，浆膜层仍然完整。由于胆囊损伤缺乏特异性症状和体征，且常被其他脏器损伤症状掩盖，常常漏诊或误诊，绝大多数胆囊损伤是合并其他腹部外伤剖腹探查而发现［5］。

胆囊损伤一般分为挫伤、撕脱伤、裂伤（胆囊破裂或穿孔）等［6］。胆囊挫伤临床症状轻微或无症状，影像表现上缺乏特征性，容易被忽略；胆囊破裂为胆囊连续性的破坏，破口多在胆囊底部，体部或颈部少见。撕脱伤指胆囊自肝床撕裂甚至完全离断，可继发内出血或胆囊扭转，其完整性不一定被破坏。

交通事故是造成胆囊损伤最常见的原因，其原因主要有两点：一是膨大的胆囊受到钝性暴力直接撞击而造成损伤，二是膨大的充满胆汁的胆囊因突然地加速或减速与周边肝组织产生一个较大的剪切力［7］。一般认为，充盈的胆囊、合并肝硬化、有饮酒史患者更易发生［8］，因为乙醇可导致十二指肠乳头括约肌收缩、胆道内压力升高，本例患者受伤前曾有饮酒史。

腹部外伤首选CT检查，对于肝挫裂伤尤其是胆囊床肝内血肿都应考虑合并有胆囊损伤的可能。本例患者胆囊完全撕脱呈游离状态，CT漏诊的原因是对本病的CT征象认识不足，诊断思维局限，重点考虑肝脾胰腺、肾、肠道及肠系膜的损伤，很少考虑到胆囊撕脱伤。

胆囊损伤CT平扫主要表现为胆囊腔内或胆囊窝血肿［9］，但尚无特异性表现。亚急性胆囊破裂的患者，可出现胆囊萎陷伴胆囊壁轻度增厚、胆囊底扭曲以及弥漫性腹腔内积液［10］。一般单纯性的胆囊损伤很少见，本例患者就合并有肝挫裂伤、胃窦部挫伤及胰腺尾部挫裂伤。随着人民生活水平的提高，汽车工业的发展，重大交通事故有增多的趋势，腹部多脏器损伤也越来越多，尤其是方向盘挤压伤者，应考虑到胆囊损伤的可能［11］。胆囊撕脱伤的处理：①胆囊完全从胆囊床撕脱，并胆囊动脉断裂，应做胆囊切除；②胆囊部分撕脱，胆囊动脉无损伤，可与胆囊床缝合，但也有文献认为胆囊损伤后修复易漏、伤后血凝块易形成结石，主张胆囊切除［12］。

［1］ Sharma O．Blunt gallbladder injuries： presentation of twentytwo cases with review of the literature［J］．The Journal of Trauma，1995，39（3）：576．

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［10］李春梅，邱兴邦．创伤性胆囊破裂1例［J］．中国医学创新，2009（33）：252．

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