地佐辛在胸科手术后平衡镇痛效果的临床研究

张谷敏，张振兴，张振巍

胸科手术创伤大，术后剧烈疼痛致使患者咳嗽和呼吸动作受限，易并发肺不张和肺部感染等而损害肺功能，从而延长住院时间。因此，充分有效的术后镇痛对于接受胸科手术后的患者尤为重要。目前胸科手术后镇痛多采用硬膜外患者自控镇痛模式[1]，但这种镇痛方式需要在麻醉诱导前进行胸段椎间隙的穿刺和硬膜外置管，延误手术时间并增加了硬膜外阻滞的并发症。多模式镇痛是指两种或两种以上的药物或技术复合使用，以增加镇痛效果，减少不良反应的镇痛方法，是近年来应用于临床的平衡镇痛方法[2，3]。

新型镇痛药地佐辛（dezocine）对阿片受体兼有激动和拮抗作用，在国外广泛用于中重度疼痛疾病的治疗，具有镇痛作用强，不良反应小等优点[4]。但国内地佐辛应用于术后镇痛的临床报道甚少，国内尚无足够的资料证实其安全性，也未形成一种被证实行之有效的、不良反应小的合理镇痛方案。本实验通过临床研究探讨不同镇痛模式的地佐辛在胸科手术术后患者自控镇痛（PCA）的效果和不良反应，旨在寻找更加安全有效的，性价比较高的地佐辛平衡静脉镇痛方案，为地佐辛术后镇痛的临床应用提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择自愿接受PCA的胸科手术患者60例，年龄＜65周岁，体重 47～78 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间2.5～4.5 h。患者均排除合并严重心肺疾患、慢性疼痛病史和相关药物过敏者。入选患者随机分为三组：地佐辛静脉镇痛组（D组），地佐辛加芬太尼静脉镇痛组（DF组）、芬太尼静脉镇痛组（F组）。术前访视时对患者说明静脉镇痛泵使用的注意事项，均能理解并配合镇静、镇痛评分。三组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间、出血量等一般资料均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉和镇痛方法 术前访视患者，并获得患者书面知情同意书，术后使用上海安洁电子镇痛泵，并由患者协助完成对疼痛和镇静程度的评分。患者进入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。患者均采用气管内插管全身麻醉，术中连续监测生命指征。D组于手术结束时静脉给予地佐辛5mg后连接镇痛泵 （0.8mg／kg 地佐辛＋恩丹西酮 8mg＋生理盐水至 100ml），DF组于手术结束时静脉注射地佐辛2.5mg＋芬太尼0.05mg后连接镇痛泵（0.3mg／kg 地佐辛＋0.5mg 芬太尼＋恩丹西酮8mg＋生理盐水至100ml），F组于手术结束时静脉注射芬太尼 0.1mg后连接镇痛泵 （1.0mg芬太尼＋恩丹西酮 8mg＋生理盐水至100m l）。三组患者术后6、12、24、48 h随访观察并记录 RR、HR、BP、SpO2， 通过 VAS 评分，Ramsay 镇静评分、舒适状态评分评价术后镇痛效果，记录不良反应如恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间各时间点参数比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术后镇痛效果 术后48 h内各时间点VAS评分均无显著性差异（P＞0.05），提示各组患者接受术后镇痛后均取得了良好镇痛效果。三组镇痛效果比较见表1。

表 1 三组患者 VAS评分比较（x±s，n＝20）

三组患者术后48 h内各时间点镇静评分组间整体比较，与接受术后硬膜外镇痛的患者相比，接受经静脉患者自控镇痛（PCIA）的D组、DF组和F组均显示了良好的镇静效果，Ramsay镇静评分2～5分，手术后6 h患者镇静评分＞4分，其余时间点Ramsay镇静评分在2～4分，均属镇静满意（表 2）。

表 2 三组患者术后不同时间点镇静评分比较（x±s，n＝20）

2.2 不良反应 D组与DF组恶心、呕吐、头晕、嗜睡的病例数无显著性差异（P＞0.05）。F组与D组和DF相比，呕吐的病例数无显著性差异（P＞0.05），恶心、头晕、嗜睡的病例数有非常显著性差异（P＜0.01）。 见表 3。

表 3 三组患者不良反应出现例数比较

3 讨 论

手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续时间不超过7 d），其性质为急性伤害感受性疼痛，也是目前临床上最常见的和最需要紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在原发状态下充分被控制，可能发展成为慢性疼痛，其性质也有可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。因此，术后急性疼痛的处理是临床医师关注的热点问题之一[5]。

术后伤口疼痛引起的限制性通气功能障碍和咳痰困难引起的阻塞性通气功能障碍是开胸术后造成肺功能抑制的主要因素。有效的镇痛能使患者心理趋于平静，自由深呼吸，及时咳嗽清除肺和呼吸道内的分泌物以及方便地调整体位，从平卧位变为坐位和站立，这对改善肺功能有利[6]。本实验结果表明：开胸手术后不同方式PCIA均能达到良好的镇痛效果，三组患者术后48 h内各时间点VAS评分无显著性差异，镇静评分满意度，患者能够在安静合作的状态下接受胸科大手术后的各项护理和操作，说明胸科手术患者应用静脉自控镇痛是一种简便易行，患者可控性强的镇痛方法。

术后静脉自控镇痛临床应用配方较多，但是开胸手术往往手术时间长，手术创伤大，术后须留置胸腔引流管，支气管内分泌物常较多，胸壁和肋骨区域感觉神经末梢极为丰富，易被呼吸运动和咳嗽反射涉及，在这种强效镇痛方面芬太尼的镇痛效应较弱，且作用时间短，反复大量静脉应用后易产生蓄积并再次进入血液循环，导致胸肌僵直、延迟性呼吸抑制等并发症。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强。本研究选择在手术结束时静脉给予地佐辛，并对地佐辛复合芬太尼和芬太尼单独应用进行了对比研究，进行肌肉注射地佐辛，使其能在瑞芬太尼镇痛作用消失前即发挥出最大效能。结果表明，术后静脉镇痛的三组患者均取得了良好的镇痛效果，患者能安静合作，但是组间比较结果显示，应用芬太尼后患者恶心、头晕、嗜睡的比例显著增加，有1例患者出现低血压，而应用地佐辛的两组患者不良反应显著减少，所以，地佐辛和地佐辛复合芬太尼应用于术后PCIA镇痛作用确切，显示了地佐辛镇痛方面独有的优势，与芬太尼相比更加安全可靠。

综上所述，平衡镇痛已经是患者多模式康复计划（multimodal recovery program）的重要组成部分，如何合理地使用镇痛药物以及各种术后镇痛技术，选择何种镇痛方法及何种药物配伍能把术后疼痛控制在最适程度，尚有待于将来进一步研究。

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