脑卒中后疲劳的影响因素及治疗

高星乐，孙乐球（温州医科大学附属乐清医院，浙江乐清325600）

脑卒中后疲劳的影响因素及治疗

高星乐，孙乐球*
（温州医科大学附属乐清医院，浙江乐清325600）

回顾总结脑卒中后疲劳（PSF）的定义、发病情况及评估量表，重点介绍了PSF与抑郁、睡眠、疼痛、卒中部位、年龄、性别等因素的关系及治疗。

脑卒中后疲劳；发病率；评估量表；影响因素；治疗

脑卒中是中国人群中最主要的三大死亡原因之一，而脑卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是脑卒中后常见的并发症，也是脑卒中患者恢复期一种常见的症状，PSF最早在19世纪由英国的Ingles提出，到20世纪在国外得到普遍认可，其发生率约为30%～68%［1］，PSF的症状可以持续很长时间，甚至终身存在，主要表现为患者在脑力活动和体力活动后出现精疲力竭感，伴有躯体乏力、精力缺乏以及不愿努力，难以通过休息缓解。PSF可显著影响患者的精神、身体康复及远期预后，对很多在脑卒中后运动功能和精神状态恢复良好的卒中患者来说，PSF可能是他们唯一遗留的障碍，也是最难以适应的后遗症之一。

目前对PSF影响因素的研究相对较少，常见的有：抑郁、睡眠障碍、年龄、女性、单身、残疾、注意力障碍、再发卒中、运动减少、饮酒、肥胖等。另外，对PSF药物治疗的研究更是少之又少。检索文献，发现对PSF的治疗包括药物治疗和非药物治疗，PSF是卒中患者康复期的常见症状，严重影响患者的生活质量，但较高的发病率却未被临床医生所重视。本文就近年来PSF的发病率、评估量表、影响因素、治疗和对临床预后的影响予以综述。

1　PSF的定义

到目前为止，PSF还没有一个可靠、有效并且能够被患者、临床医师、研究者所接受的统一的定义。Glader等［2］将PSF定义“短期内即可出现、独立于抑郁、可长期存在体力和脑力活动后过早出现的精疲力竭，对继续活动过度厌倦”，而Staub等［1］将PSF定义为在体力和脑力活动后过早出现精疲力竭感，伴有乏力、精力缺乏以及不愿努力，一般难以通过休息缓解。De Grcot等［3］则将PSF描述为慢性、病理性的、持续性的身体极度疲倦和能量缺乏，王强等［4］将其定义为：感觉身体疲倦，缺少能量并且一般不能通过休息缓解，是慢性的、有复杂或未知的原因，伴有认知异常或过度。作者认为PSF是一种病理性的、异常的、过度的、慢性的、持续性的身体疲倦，对重复做的事情感到身体疲劳和精神疲劳，不易被外在因素早期觉察到的一种精疲力竭的感觉，对继续活动过度厌倦。

2　PSF的发病率

疲劳是脑卒中后的常见症状，可增加脑卒中的死亡率。但其发病率报道不一，波动于34%～72%。2003年Carlsson等［5］用自制量表评估PSF随访观察1年，发现其发病率高达72%，而2007年Jaracz等［6］用疲劳影响量表［7］（Fatigue Impact Scale，FIS）量表评价PSF，随访观察3个月后，发现其发病率仅为34%，其他国外学者对PSF的发病率及观察时间详见表1，表中可见PSF的患病率为34%～72%，导致PSF发病率跨度大的原因有3个：（1）PSF没有明确的定义、诊断金标准和测量工具，研究者用不同的定义、疲劳量表均可导致不同的疲劳患病率；（2）这些量表的评价项目存在明显的主观性，在临床应用之前，测量者之间需进行评价一致性检验；（3）对脑卒中患者的评估时间不一致，从表1可见，PSF的卒中后评定时间为3～72个月，这也使得PSF的发病率跨度很大。

3　PSF的评估

迄今为止，对PSF也未提出公认的评价方法和评价量表，目前公认评价PSF的量表常见的的有：疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）［8］、个人强度目录（checklist individual strength，CIS）［9］、疲劳影响量表（fatigue impact scale，FIS）［7］、疲劳评价量表（fatigue assessment scale，FAS）［10］、Chalder疲劳量表（chalder fatigue scale，CFS）［11］、疲劳评定表（fatigue assessing instrument，FAI）［12］、Goteborg生活质量评定表（the goteborg quality of life instrument，GQLI）［13］及多 维 疲 劳 目 录（the multidimensional fatigue inventory，MFI-20）［14］、疲劳自评量表 （fatigue selfassessment scale，FSAS）［15］、心境量表（profile of mood states，POMS）［16］，简明健康测量量表（short form-36，SF）的活力分量表（SF-36v2）［17］。其中，在国内应用较多的量表为FSS、CIS、FIS、FAS、FSAS等，其他评价疲劳时多用自行设计的问卷调查和面谈记录。在欧美国家，评价PSF除上述量表外，还用GQLI、MFI-20、CFS、FAI等量表，见表1。由于FSS量表其内部的高度一致性最常用来评价 PSF，FSS除了用于PSF的评估以外，还广泛用于PSF治疗药物的临床试验，其次，CIS和FAS亦是常用的量表，Mead等［17］通过对55例脑卒中患者使用FAS、POMS、MFI-20等量表进行研究分析后，FAS有较好的表面效度、可行性、可重复性和结构效度，Mead建议使用FAS对PSF进行评估。FAS虽具有较高的重复测量一致性，但内部一致性仅为中等。另外，FIS亦被用来评价疲劳的存在与程度，相对于FAS和FSS，FIS能够更确切地反映疲劳对患者实现社会功能的影响。但上述这些量表均缺乏明确的评分分界点，彼此有各自不同的侧重点：FSS和FAS为单维量表，填写简单快捷，患者容易接受，两张量表主要反映疲劳状况，但疲劳对患者的认知能力和社会功能的实现表现较少；FIS为多个维度量表，反映的问题比较全面，但评分需时较长；由王天芳等［15］自主研制的FSAS具有良好的结构效度及内部一致性信度，该量表可作为评定以疲劳为重要表现的不同疾病人群的疲劳程度，但是在国内未广泛推广。上述这些量表均有各自的优势与劣势，有的着重于量化疲劳严重程度，有的着重于评价疲劳对各方面功能的影响，但到目前为止，尚无各方面均兼顾的量表用于全面评估PSF。

表1　国外文献中PSF的发病率及常用评估量表概况

4　PSF的影响因素

4.1与抑郁的关系疲劳与抑郁是否相互独立存在的争论已久，作者认为疲劳独立于抑郁，并与抑郁共存。1999年，Ingles等［18］第一次把疲劳问题从卒中后心理情感障碍中区分出来，运用老年抑郁量表认为，脑卒中患者抑郁（评分≥11分）的发生频率高于对照组，但是在88例受试对象中有29%的抑郁发生与疲劳无关。他认为PSF与脑卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）共存，但又独立于抑郁，Van de port等［27］分别用FSS量表、CES-D量表（Center of Epidemiologic Studies Depression scale）随访205例卒中患者，3年后发现，30%脑卒中患者有抑郁，而疲劳患者却高达68%，认为疲劳独立于抑郁。同样有来自瑞典的Appelros等［23］调查发现卒中后疲劳的发病率和抑郁程度有关，疲劳发病率越高，导致患者抑郁的可能性更大，影响患者的生活质量。但同时作者也注意到，临床上有40%～75%存在疲劳感的患者并不同时伴有抑郁，韩国的Choi-Kwon等［21］研究表明，一些合并抑郁的脑卒中患者中，抗抑郁药物氟西汀能够明显改善患者的抑郁症状，却不能真正缓解患者的疲劳感。还有研究表明，虽然那些存在情感障碍的疲劳患者通过服用百忧解等抗抑郁药物后其情感障碍得以改善，但疲劳症状并未随之改善。我国的吴春薇等［28］用Zung抑郁自评量表 （SDS）、90项症状清单抑郁子量表（SCL-90d）、CIS在脑卒中后1～2个月对112例患者进行评定后认为，PSF与PSD有一定的相关性 （r= 6.71，P＜0.01；r=6.40，P＜0.01），但无脑卒中后3、6、 12个月甚至更长时间点的量表自评工作，更长的时间观察PSF及PSD两者间的相关性，无明确的结果。

4.2与睡眠的关系睡眠障碍跟PSF有明显的相关性。有资料显示36%的脑血管病患者有睡眠失调。PSF后出现睡眠障碍是疾病较重的一个标志，多发生于高龄患者、神经功能缺损较重的病例［29］。Davies和Lerdal等［30］双变量分析表明睡眠质量差会使在卒中后急性期FSS评分会更高，Park等［31］的研究结果也提示，PSF和睡眠障碍的联系是有统计学意义的，Carlsson等［5］发现，22%的PSF患者存在睡眠障碍，而无疲劳的患者中睡眠障碍发生率仅11%。国内研究也发现PSF与睡眠状况密切相关。PSF后出现睡眠障碍生物学机制考虑为神经递质失调［32］，认为去甲肾上腺素和5-羟色胺等与觉醒有关的神经递质合成减少，脑区5-羟色胺与多巴胺比值的增高与疲劳感和昏睡相关，比值增高可加速疲劳的出现，而比值下降则可保持动机和觉醒，从而改善疲劳症状。目前研究显示，改善睡眠能够有效改善PSF的症状。

4.3与疼痛的关系Glader等［2］报道，伴有疼痛的卒中患者疲劳发生率较高，尤其是在持续疼痛的患者以及紧张性头痛的患者中发生率更高，慢性疼痛和急性疼痛均可导致疲劳，Jonsson等［33］报道，脑卒中后4个月，32%的患者有轻至重度的疼痛症状，脑卒中后16个月，21%的患者有疼痛症状，认为疼痛直接导致疲劳的40%患者需要通过休息缓解疼痛。但是Choi-Kwon等［21］在韩国观察了卒中后1年的患者，结果发现疼痛与疲劳无明显相关。因此，疼痛的治疗对PSF是否有效需进一步证实。研究发现，脑卒中后4个月，32%的患者有轻至重度的疼痛症状，脑卒中后16个月，21%的患者有疼痛症状，认为疼痛直接导致疲劳，40%的患者需要通过休息缓解疼痛［34］。学会忍受疼痛、适应条件，因时因地地改变生活方式，适应情感和行为变化对PSF治疗有很大帮助。

4.4与卒中部位的关系Staub等［19］报道，PSF与丘脑和脑干等部位的卒中有关，脑干梗死患者发生率最高（6/11），其次为皮层下梗死患者（6/16），皮层梗死患者发生率低（1/16）。Naess等［25］在2006年纳入190例脑卒中患者用FSS评估PSF时，发现PSF的发生对基底动脉梗死的范围特别敏感，对大脑半球梗死的范围相对不敏感，似乎表明疲劳的模式与脑干的病理生理学机制相关，考虑PSF的病理学基础与网状激活系统中的神经网络中断相关。吴春薇等［28］研究结果提示，深层白质变性和额叶萎缩在单因素分析中与PSF独立相关，但在多元分析中得出额叶萎缩与PSF有关，而深层白质变性却未与PSF无显著相关，搜索文献［19，21，25，28-34］发现，PSF在 TIA或轻微卒中患者中很常见，提示除卒中部位外，其他的脑部异常改变，如脑白质病变或脑萎缩也可能参与疲劳的发生。但目前，有关脑白质病变和脑萎缩对PSF影响的研究极少。Sison等［35］研究表明，右侧大脑半球卒中易导致疲劳，推测可能与梗死切断了额叶前扣带皮质与岛叶的联系有关。与之相反，Ingles等［18］并没有发现卒中病灶与PSF的关系。因此，部位相关假说仍需要未来大样本研究来证实。

4.5与年龄的关系PSF和年龄的关系一直都存在争议。Schepers等［26］在2006年用PSS量表随访167脑卒中患者1年后发现，年龄越大越容易患PSF，国内由李文辉用PSS量表随访268例脑卒中患者9个月后，发现老年（≥65岁）是PSF的危险因素，与Schepers的研究结果一致。Snaphaan等［36］在2001年对梗死的患者进行长达1.5年的随访观察发现，由于老年人存在保护因素率在随访开始和结束都比年龄小者低，认为年龄较小者是PSF的预测因素。一项来自荷兰的多中心研究发现，普通人群的疲劳症状和抑郁有关，而卒中后疲劳，不能完全用抑郁来解释，也和年龄无关。上述多位学者的研究结论均不同，考虑可能与使用不同的评估量表与卒中后评估时间、评估者有关系。

4.6与性别的关系Falcone等［37］报道，用PSS量表评估女性和男性患者时，他们的比例分别为43% 和45%，结果无统计学意义。同样，Jaracz等［6］对50例首次卒中入院的患者，在他们出院后3个月进行PSF相关量表评分，得出PSF和性别无关。Falcone 与Jaracz的结果一致，均认为PSF与性别无关，Schepers等［26］用PSS量表对167例第一次脑卒中的患者进行横断面研究时发现，女性的PSS评分略高于男性患者，Mead等在2011年研究表明，在卒中后平均64周内，女性更易患PSF，上述四位学者的结果截然不同，需要更多的临床样本和临床研究去进一步证实。

4.7其他相关因素PSF可能还与单身、丧偶、肢体功能受损、卒中前疲劳、家庭功能状态、药物、认知功能和脑卒中后并发症等有关，但是这些方面的研究资料比较少，且均来自小样本的研究，无统一的定论。Harbison等［38］发现卒中后血压异常改变可导致疲劳，其中包括高血压和低血压均可增加PSF发病率，有服用降血压药物的患者有更多的疲劳感，但是，Harbison又发现这种疲劳感的增加和服用降压药物的数量无关，同时在不服降压药的患者中未发现疲劳感有所降低，在其他研究中也未发现降压药的种类和疲劳相关，考虑血压波动与疲劳感关系更大。早期的国外研究表明，和住在社区相比，和亲人住在一起的患者PSF的发生率较少；与单身、丧偶相比，婚姻状态良好的患者PSF的发生率减少，然而，Snaphaan等［36］对108例脑梗死的患者进行长达1.5年的随访观察中发现，PSF和受教育水平高低、是否独居无关，这个结果和Lerdal等的研究结果一致，他们还发现PSF和社会级别或者工作状况无关。Van der Werf等［39］报道，疲劳和功能残疾及神经系统问题之间有值得注意的联系，卒中肢体功能障碍的分布和疲劳也有关系，双下肢肌力下降增加疲劳发病率，Carlsson等［5］对比了PSF患者和无疲劳症状患者，发现出现构音障碍、食欲下降、强笑的患者疲劳发生率更高。Choi-Kwon等［21］报道脑卒中前疲劳（Pre-stroke fatigue，PrSF）是PSF的一个主要因素，无论患者是否存在PSD，有PrSF的PSF患者较无PrSF的患者疲劳程度更重，他在研究中发现36%的脑卒中患者无PrSF，仍出现PSF，所以PSF相对于PrSF是独立存在的。

5　PSF的治疗

PSF由诸多因素促发，目前无证据表明哪种因素可以预防PSF的发生。但是有循证医学证据表明，身体锻炼、药物、心理治疗可以减轻PSF的症状，而且，环境的因素对PSF也有影响，考虑由多种因素所致。以下就PSF的药物治疗和非药物治疗两个方面进行阐述。

5.1药物治疗PSF的药物治疗首先需要针对以上的相关影响因素，分为可干预因素和非干预因素。常见的可干预因素包括：睡眠障碍、抑郁、疼痛、肢体功能受损、药物、认知、脑卒中并发症。不可干预因素包括：卒中部位、年龄、性别、单身、丧偶。改善睡眠、抗抑郁、改善肢体功能受损和肢体疼痛、改善认知功能及防治与处理脑卒中后并发症均可以减轻PSF的症状。

5.1.1中药治疗许多单味中药如红景天、松花粉、雪灵芝、天麻、肉苁蓉、北五味子等对PSF有一定的疗效，其作用机制主要是通过减少氧自由基、乳酸在血和骨骼肌中的生成与堆积，降低糖原的分解，增强抗氧化酶活性，提高血红蛋白的含量，加快代谢产物清除，调节内分泌系统等途径来实现［40］。而冯玲等［41］用补中益气汤观察60例PSF患者，治疗PSF疗效显著。中医药在消除运动性疲劳方面大有作为，但基础性实验研究比重太大，而在人群中的实践应用性研究很少，且发挥生理活性作用的化学成分、作用机制、作用部分等因素均不能明显确定，有待进一步研究［42］。

5.1.2西药治疗PSF的西药药理学干预很少被提出，疲劳的产生与运动机体的能量消耗、代谢物质的堆积和内环境变化等原因关系密切，这些因素影响从大脑皮层到骨骼肌等诸多环节而最终导致疲劳。大量研究表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂［43］、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂可能有益，而且也是构成中枢性疲劳的重要介质，因此改善PSF西药药物主要为大脑皮层兴奋药物［44］，而在大脑皮层处于抑制状态时，这类药物的作用就更为显著。以此为理论基础，临床上常用的西药治疗PSF的药物有咖啡因、苯丙胺、哌甲酯、莫达非尼、他替瑞林、金刚烷胺、吡拉西坦、甲氯芬酯等。

5.2非药物治疗

5.2.1运动疗法运动疗法是治疗PSF的有效方法，通过强化运动疗法治疗后使患者的运动功能得以改善，同时 PSF对患者的影响亦可以减少。Zedlitz等［45］进行的一项随机对照多中心双盲研究中，用认知及分级运动训练方案 （cognitive and graded activity training，COGRAT）给予73例卒中4个月以上的患者治疗12周后，发现疲劳评分改变较对照组明显改善（P＜0.01），Zedlitz等［46］认为PSF患者大部分处于少动或者不动状态，给予分级运动疗法可以改善PSF患者的体能和减少PSF的症状，分级活动训练包括跑步机行走、力量训练与家庭作业。该研究是目前唯一一个显示干预方法有效的临床随机对照试验。同时，Arnold等［47］和Roelcke等［48］研究认为运动疗法对恶性肿瘤和多发性硬化患者的疲劳有一定的疗效。Tseng等［49］一项横断面研究提示运动疗法对PSF患者的疗效与少动组比较有显著的疗效（P＜0.01）。实践表明［50］，运动对疲劳有重要的治疗作用，应评估患者体能，由理疗师制定精确的运动计划，以确定能获得最大益处和有害作用最小化的运动负荷。无论增加的肢体运动量有多少，都有益于改善不运动的习惯和疲劳。

5.2.2物理疗法头穴疗法已成为中医拯救治疗疾病的主要方法之一，目前用头穴针刺治疗脑卒中有较好的临床效果。康复训练对中风后疲劳有一定的积极作用，可能与避免了患者的过度休息、增加了运动量及有氧训练、小组训练分散了注意力［45］、心境改善等相关［51］。头穴丛刺与康复训练结合的多年临床实践证明其可以充分发挥头穴针刺调节大脑皮层功能的作用，治疗脑卒中和脑卒中后疲劳效果明显。神经肌肉电刺激［52］、神经辅助方法如站立训练、功能电刺激、负重、踏车训练、机械引导行走等均可缓解疲劳，非入侵皮层刺激、直流电刺激等可调节皮层兴奋性，使患者疲劳感减少。日常生活能力和生活质量日益受到关注，疲劳可能是一个限制性因素，积极利用职业疗法干预可减轻疲劳，另外，用耳穴贴压缓解脑卒中后疲劳亦可取得良好的效果，这些物理治疗方法均可不同程度地减轻PSF症状，值得临床医师去试用。

5.2.3心理治疗脑卒中后生活发生改变作为一种心理应激因素［19］可影响到患者心理健康。心理疗法的介入，如认知—行为疗法、分组疗法或应激处理技巧已用于治疗某些PSF。放松技术或者减轻应激反应，如引导意向、催眠、分散注意力等对缓解疲劳也有效，但未能广泛应用［53］。另外，应使患者、护理人员和家庭成员认识到疲劳是疾病的一个真实的症状，面对疲劳不应只是忍耐，以上多种治疗策略可以减轻或缓解疲劳，这对患者的心理健康也是十分重要的。认知-行为疗法被证明可有效减少慢性疲劳综合征患者的症状。

5.2.4其他治疗病房需定期通风，增加新鲜空气；齐全的医院设备（包括电视机、无线网、病区活动室、增加室内活动等）和良好的服务给患者一种住在家里的感觉；在院外，建议患者参加体育锻炼，保证营养，并保证足够的休息和精神放松。

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*为通讯作者，E-mail：13706607771@163.com