细菌性肝脓肿的病原学特点及其抗菌药物应用分析

尤伟波，黄金伟，任建敏，丁卉，李爱芳，王杰，朱涛辉（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

·综述·

细菌性肝脓肿的病原学特点及其抗菌药物应用分析

尤伟波，黄金伟*，任建敏，丁卉，李爱芳，王杰，朱涛辉
（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

目的细菌性肝脓肿的病原学分布、耐药性特点及其抗菌药物应用情况。方法对98例肝脓肿患者，对肝穿刺脓液标本行涂片检查和病原菌培养，应用Vitek-2-compact微生物自动鉴定仪鉴定，纸片扩散法行药敏实验。统计细菌性肝脓肿的病原学分布、耐药性及抗菌药物的使用情况。结果2013～2014年确诊的肝脓肿分离到菌株45株，革兰阴性菌39株（86.8%），其中肺炎克雷伯菌32株（71.2%）；革兰阳性菌6株（13.2%）。药敏结果提示肺炎克雷伯菌对CLSI推荐应用的常规抗菌药物除氨苄西林天然耐药外，其余均敏感，敏感率达85%以上。结论细菌性肝脓肿的致病菌主要为肺炎克雷伯菌，临床经验用药以碳青霉烯类，酶抑制剂复合制剂类以及喹诺酮类抗菌药物为宜。

细菌性肝脓肿；肺炎克雷伯菌；抗菌药物

肝脓肿是由细菌、真菌、寄生虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，病变中心呈液化坏死、组织溶解、肉芽组织覆盖并形成脓腔。在20世纪最初的20年间，发生细菌性肝脓肿的患者死亡率可高达75%～80%。随着B超、CT等影像技术引导下的脓肿穿刺及病原学检测技术的提高及广谱抗菌药物的应用及外科技术的发展，肝脓肿死亡率已大大降低，但仍高达6%～25%，成为临床诊疗关注的焦点。

研究发现，肝脓肿的病原菌存在变迁。我国早在50～60年代，肝脓肿患者中分离到的病原菌以革兰阳性菌为主，主要是金黄色葡萄球菌。90年代以后革兰阴性菌逐渐取代了金黄色葡萄球菌，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，特别是肺炎克雷伯菌。最新的研究显示，肺炎克雷伯菌在细菌性肝脓肿的病原菌中占到60%以上［1-2］。为进一步明确肝脓肿患者的病原学分布，现将本院近两年来细菌性肝脓肿穿刺引流脓液培养的细菌及其耐药性和治疗结果作回顾性分析，为临床治疗肝脓肿经验性选择抗菌药物提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月本院确诊为肝脓肿患者98例，其中男63例，女35例，年龄16～94岁，中位年龄62.96岁。经皮肝脓肿穿刺引流获取引流液标本送检。

1.2仪器与试剂采用法国生物梅里埃公司产的Vitek-2-compact全自动微生物分析仪以及GN生化鉴定卡鉴定菌种。本文采用的抗菌药物有氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、头孢呋辛、头孢噻肟、亚胺培南、复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、美罗培南、左氧氟沙星、头孢西丁和氨曲南。抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品。

1.3方法肝脓肿患者经皮肝脓肿穿刺引流术标准操作取中段脓液5～10mL，分别注入需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶中培养，阳性标本转种于血平板和巧克力平板，培养5天未生长的判为阴性。阳性标本培养24～48小时后，采用法国生物梅里埃公司产的Vitek-2-compact全自动微生物分析仪以及GN生化鉴定卡鉴定菌种；药敏试验采用K-B琼脂扩散法，使用M-H培养基，英国Oxoid公司产品；结果判定标准采用2014版的美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准；抗菌药物的使用参照2014国家抗菌药物临床应用指导原则。

2　结果

2.1总体情况98例中细菌培养阳性45例，阳性率45.92%，其中革兰阴性菌39株，占86.8%；革兰阳性菌6株，占13.2%；革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌32株，占总数的71.2%，是引起肝脓肿的主要病原菌。详见表1。

表1　45例肝脓肿患者的病原菌构成

2.2肺炎克雷伯菌的药敏情况32株肺炎克雷伯菌对CLSI中建议的15种常见药物中，除天然耐药的氨苄西林外，其余普遍敏感，详见表2。

表2　32株肺炎克雷伯菌药敏试验

2.3肺炎克雷伯菌的治疗情况明确诊断为肺炎克雷伯菌引起的32例肝脓肿患者且均治疗有效，其临床用药情况，详见表3。

表3　32例肺炎克雷伯菌肝脓肿的抗菌药物应用情况

3　讨论

细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎症坏死，形成细菌性肝脓肿，是一种继发感染性疾病。各种肝内、外胆道疾患如胆石症、胆囊炎、胰腺炎、肝胆系恶性肿瘤以及糖尿病等有利于细菌性肝脓肿的发生。

本组脓肿穿刺物培养阳性45例，包括革兰阳性菌6例（13.3%），革兰阴性菌39例（86.7%），其中肺炎克雷伯菌32株，占71.1%，是引起细菌性肝脓肿的主要致病菌，与葛瑛等［3］报道的相似，说明肺炎克雷伯菌肝脓肿（klebsiellapneumoniae liver abscesses，KLA）已经在细菌性肝脓肿中占主导地位，应该引起大家的重视。

本组32株肺炎克雷伯菌药敏显示：肺炎克雷伯菌除对除氨苄西林天然耐药外，对于常规抗菌药物高度敏感，敏感率在85%以上，特别是碳青霉烯类抗生素以及酶抑制剂类抗生素，敏感率达100%；此外，氨基糖苷类抗生素、第三代头孢类抗生素和喹诺酮类抗菌药物敏感率都在93%以上。碳青霉烯类、酶抑制剂类、氨基糖苷类、第三代头孢类抗生素、喹诺酮类抗菌药物是经验用药首选的抗菌药物。

诊断为KLA的患者经碳青霉烯类、酶抑制剂类、第三代头孢菌素类以及喹诺酮类抗生素为常规使用的抗菌药物，联合引流能达到理想治疗效果。本组32例KLA治疗有效的患者中，使用亚胺培南/西司他丁的16例，占50%；哌拉西林/他唑巴坦12例，占 37.5%；头孢哌酮/舒巴坦18例，占56.3%；头孢曲松5例，占15.6%；左氧氟沙星13例，占40.6%。患者在接受穿刺引流下联合有效抗生素治疗3～4周后，体温下降、脓肿吸收，达到了治疗的效果。

综上所述，肺炎克雷伯菌所致肝脓肿已成为肝脓肿的最主要类型，经验治疗优先选用碳青霉烯类、酶抑制剂类、第三代头孢菌素类以及喹诺酮类抗生素，必要时联合引流对患者的治疗和预后有重要意义。

［1］Pang TC，FungT，SamraJ，et al.Pyogenicliver abscess:an audit of10 years'experience.World J Gastroenterol，2011，17（12）:1622

［2］PopeJV，TeichDL，ClardyP，etal.Klebsiellapneumoniae liverabscess:an emerging problem in North America.J Emerg Med，2011，41（5）:103

［3］葛瑛，刘正印，李太生.118例细菌性肝脓肿临床特点分析.传染病信息，2011，24（2）:79均顺利，与平卧位相比并无不便之处。另1例因光棒置入舌根部时遇有阻力，本组借助普通喉镜以排除舌根的干扰，最终光棒引导插管成功。本组气管插管期间仅在T3和T4时点MAP略有升高，其余各时点MAP、HR均平稳，这与气管插管前气道充分表面麻醉及辅助一定量的右美托咪定镇静、镇痛可有效抑制清醒气管插管诱发的应激反应有关。由于光棒引导插管操作简便、安全可行，术后随访均无患者咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管过程的不良记忆发生，患者依从性较好。

总之，对颈椎前屈严重预计有困难气道的AS患者，在自主呼吸下光棒引导气管插管，在充分表面麻醉的基础上，静脉恒速泵输注右美托咪定1μg/kg能够产生较深的镇静效应，对气道刺激小和插管时血流动力学稳定，有较好的安全性。

*为通讯作者，E-mail:jinwei1314w@aliyun.com