2006～2014年儿童尿路感染常见病原菌分布及耐药性分析

宋妮妮，华春珍，李建平，陈学军，尚世强（杭州师范大学医学院，浙江杭州 30036；浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 30003）

·临床与药物·

2006～2014年儿童尿路感染常见病原菌分布及耐药性分析

宋妮妮1，华春珍2，李建平2，陈学军2，尚世强2
（1杭州师范大学医学院，浙江杭州 310036；2浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

目的了解儿童尿路感染的常见病原菌分布及其耐药情况。方法对疑诊为尿路感染的患儿常规进行中段尿培养，分析培养阳性者病原菌的分布及其耐药特点。细菌鉴定和药敏试验采用梅里埃的Vitek系统，部分菌株药敏试验采用Kirby-Bauer琼脂扩散法。结果研究年限内送检中段尿培养17445份，分离出1854株细菌，其中革兰阴性菌1112株（60.0%），大肠埃希菌多见（30.2%），革兰阳性菌614株（33.1%），肠球菌最多见（31.2%），真菌128株（6.9%）。2009～2014年肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌年度分离率呈上升趋势。肠球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感率为97.9%和94.6%，大肠埃希菌对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为98.9%和92.2%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和替加环素敏感率为91.8%和73.8%，2010～2014年肺炎克雷伯菌ESBL检出率呈逐年增高趋势 （χ2= 8.489）。结论肠球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是儿童尿路感染的三大类最常见病原菌，2009～2014年阳性分离率有增加趋势，且大肠埃希菌的比例在上升，临床应根据常见病原和药敏结果用药。

尿路感染；儿童；病原菌；耐药性尿路感染是儿童常见的感染性疾病之一，由于抗菌药物的广泛应用，尿路感染的常见病原菌发生了较大变迁，细菌耐药现象也日趋严重，多重耐药株普遍增加，给临床治疗带来困难。为了解近几年儿童尿路感染的常见病原菌分布及其对常用抗生素的耐药情况，现对2006年7月～2014年6月尿路感染儿童中段尿培养分离到的病原菌及其耐药性进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料2006年7月～2014年6月浙江大学医学院附属儿童医院疑诊为尿路感染的门诊及住院患儿共17445例，男9460例，女7985例，男女比例为1.2:1，年龄1天～15岁，平均 （2.68± 0.08）岁。

1.2方法

1.2.1试剂材料含5%羊血的哥伦比亚基础琼脂平皿、VITEK全自动微生物鉴定仪、触酶纸片、氧化酶纸片、细菌鉴定卡和药敏卡均为法国BioMérieux公司产品。麦康凯培养基购自杭州康安科技贸易有限公司。标准抗生素纸片为英国OXOID公司产品。

1.2.2细菌培养和药敏试验对疑诊为尿路感染的患儿，小婴儿采用尿袋集尿法，年长婴儿采用常规尿道口消毒，以无菌试管留取中段尿5 mL送检，及时用无菌接种环取少量尿液划种于5%羊血的哥伦比亚基础琼脂平皿，置35℃微生物培养箱隔夜培养18～24小时。对于菌落计数≥105/mL的单一细菌，挑取菌落，革兰染色、触酶试验后经细菌自动鉴定系统Vitek的革兰阴性或阳性细菌鉴定卡、药敏卡进行菌株鉴定和药敏试验，结果的判读参照CLSI指南进行。肺炎链球菌等少数细菌采用Kirby-Bauer纸片扩散法进行药敏分析。

1.3统计学处理采用SPSS软件17.0，组间率的比较采用χ2检验。

2　结果

2.1病原菌分布及其分离率研究年限内共送检合格尿液17445份（同一患者一次病程中送检1份以上标本按照1份计），共培养出细菌1854例（同一患者一次病程中多次分离到同一病原按1株计），阳性分离率为10.6%。各主要病原菌的分布构成比见表1。2006～2014年中段尿培养主要细菌的年度阳性分离率、构成比及ESBL阳性检出率见表2。该研究年限内，肠球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的阳性分离率总体呈降低趋势，但经趋势检验无统计学意义（肠球菌：χ2=1.837，P＞0.05；大肠埃希菌：χ2=0.149，P＞0.05；肺炎克雷伯菌：χ2=0.280，P＞0.05），但2009～2014年三大主要细菌的阳性分离率有明显的增加趋势，趋势检验有统计学意义（肠球菌：χ2=6.953，P＜0.01；大肠埃希菌：χ2=41.667，P＜0.01；肺炎克雷伯菌：χ2=8.639，P＜0.01）。

表1　儿童尿路感染中段尿培养主要病原菌的构成

表2　儿童尿路感染中段尿培养主要细菌的年度阳性分离率、构成比及ESBL阳性检出率（%）

2.2药敏试验大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBL检出率分别为64.8%和60.6%。儿童尿路感染病原菌前五位革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况见表3。肠球菌属对常用抗菌药物的耐药情况见表4。2006～2014年大肠埃希菌（χ2=0.259，P＞0.05）和肺炎肺炎克雷伯菌 （χ2=1.326，P＞0.05）的ESBL阳性率无明显上升趋势，趋势检验无统计学意义。

表3　儿童尿路感染前五位革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况（%）

续表3

表4　儿童尿路感染主要病原肠球菌对临床常用抗菌药物的耐药性（%）

3　讨论

尿路感染的病原菌以大肠埃希菌最常见［1］，但随着广谱抗生素的广泛使用及侵袭性操作和医源性感染的增加，肠球菌、克雷伯菌等其他细菌有上升趋势，尿路感染的病原菌谱发生了变化［2］。本文中肠球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是儿童尿路感染的三大最常见病原菌，近几年三大主要病原菌引起儿童尿路感染的比例在上升，大肠埃希菌始终是尿路感染的主要病原菌。肠球菌感染较易发生在机体免疫功能低下、表皮黏膜破损以及因使用抗生素致正常菌群失调的患儿身上。邓林强等［3］报道，头孢菌素类广谱抗菌药物的使用可能导致肠球菌的感染率上升。肠球菌所致的尿路感染同样好发于留置导尿管的患儿中［4］。本组资料中儿童尿路感染肠球菌属略高于大肠埃希菌占病原菌的首位，应引起关注。以往，大肠埃希菌一直是历史沿袭的优势病原，本文中其构成比处第二位，为28.3%。儿童尿路感染大肠埃希菌感染率较高的主要原因，与该菌为肠道的正常菌群、婴幼儿会阴部面积小、肛门和尿道的距离较近，尿道口极易被粪便中的大肠埃希菌污染有关，该菌纤毛顶部有一种能够识别尿路上皮细胞上特殊受体的黏附素，从而使得细菌粘附于泌尿道而不易被尿液冲走，引起感染［5］。除了肠球菌和大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌也是尿路感染的常见病原，而变形杆菌和阴沟肠杆菌等其他阴性菌相对少见。本组中段尿培养白色念珠菌占一定比例，主要见于有尿路畸形的患儿。由上可见，引起儿童尿路感染的病原，革兰阳性菌主要是肠球菌，其他细菌主要为革兰阴性杆菌。需要说明的是，尿液培养分离到致病菌应警惕污染可能，本组患儿尿液细菌计数菌≥105/mL，均有临床症状和尿常规异常，分离到的细菌考虑为感染原。

近年来产ESBL的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的分离率明显增高［6］。本组结果表明，产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为64.8%和60.6%。产ESBL的肠杆菌科细菌对头孢菌素类往往耐药，本组大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松的耐药率大于70%，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、亚胺培南的敏感性较好。丁胺卡那霉素因其耳毒性限制了其在儿科的应用，而β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和亚胺培南可作为治疗大肠埃希菌尿路感染的首选药物。大肠埃希菌对替加环素的敏感率达到了100%，该药为新型甘氨酰四环素类抗生素，但其在我国投入临床应用的时间尚短，需进一步积累临床经验，不宜作为首选用药。肺炎克雷伯菌多重耐药现象严重，仅亚胺培南和丁胺卡那霉素对其保持较高的敏感性。ESBLs能特异性地打开β-内酰胺类药物分子结构中的β-内酰胺环，是细菌产生耐药性的主要机制。该酶由质粒介导，能通过接合、转化、转导等方式使耐药基因在同种或异种细菌间传播，而这些质粒常同时携带其他耐药基因，故产ESBLs细菌不仅对β-内酰胺类抗生素耐药，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等抗生素多重耐药［7］。熊宝华等［8］报道，大量使用β-内酰胺类抗生素，尤其是第三代头孢菌素形成的选择性压力是导致产酶株检出增加的主要原因。为遏制产ESBLs菌株的增长，应根据药敏试验合理使用抗生素，避免长期使用第三代头孢菌素或同类间频繁更换。

肠球菌细胞壁坚厚，对多种抗生素表现为固有耐药。本组药敏试验结果表明肠球菌仅对万古霉素、利奈唑胺和替加环素的敏感率较高，大于90%，且屎肠球菌和粪肠球菌对常用抗菌药物的敏感性有一定的差异，粪肠球菌对氨苄西林、青霉素、莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性明显高于屎肠球菌，但其对喹奴普汀/达福普汀的敏感性明显低于屎肠球菌，原因在于粪肠球菌对喹奴普汀/达福普汀天然耐药［9］。屎肠球菌由于能产生N-乙酰转移酶、β-内酰胺酶等，且对碳青霉烯类抗生素天然耐药，使得其耐药现状高于粪肠球菌［9］。本次药敏试验屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素的耐药率分别为4.4%和0.9%，应引起重视。万古霉素被作为“最后一道抗生素屏障”用于治疗对其他抗菌药物均不敏感的革兰阳性菌所引起的严重感染，但近年来均有研究表明耐万古霉素肠球菌的发生率呈上升趋势［10］。目前已发现的介导肠球菌对万古霉素耐药的基因有9种类型，包括vanA、vanB、vanC1/C2等，其中vanA型是最主要的类型［11］，vanA基因位于转座子上，可转移到其他菌种，引起难治性感染。本次药敏结果显示替加环素对肠球菌及大肠埃希菌的敏感率为100%，提示替加环素对多重耐药的肠球菌和大肠埃希菌有很好的抗菌活性，可作为今后抗感染治疗的新选择。张冀霞等［12］报道，替加环素对临床常见多重耐药菌均有非常好的体外抗菌活性，且其在临床上用药方便，与其他抗菌药物无交叉感染，肝肾毒性低，在临床抗感染治疗中具有非常乐观的前景。但是，替加环素在我国投入临床使用的时间短，应需做好体外药敏监测工作，指导临床对该药的合理应用。

真菌性尿路感染常见于住院时间长、长期应用抗生素、基础疾病严重及接受侵袭性操作的患者中［13］。Langley等［14］报道真菌在器械相关儿童尿路感染中占第二位。本组资料中真菌以白色念珠菌最常见，主要分布于有尿路畸形和患有基础疾病的患儿中。药敏结果显示，其对5-氟胞嘧啶和两性霉素均保持100%敏感率，对伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的敏感率也均在70%以上。真菌性尿路感染若能及早诊断、恰当治疗，可取得较好的效果。

总之，儿童尿路感染的病原菌及其耐药情况是不断变化的，现阶段以肠球菌和大肠埃希菌最常见。对疑似尿路感染的患儿仍应尽早进行病原学检测和药敏试验，待结果出来后及时调整、修改用药，从而提高疗效，减少耐药菌株的出现。

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