瘢痕子宫阴道试产与剖宫产母婴结局比较

董小琼，张茜茜，周雪微（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州325000）

瘢痕子宫阴道试产与剖宫产母婴结局比较

董小琼，张茜茜，周雪微
（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州325000）

目的探讨瘢痕子宫阴道试产与剖宫产的母婴结局。方法以100例瘢痕子宫再次妊娠的产妇为观察对象，将符合阴道试产指征并进行阴道试产的50例产妇设为观察组，不符合阴道试产指征行二次剖宫产术的50例产妇设为对照组，观察并统计观察组产妇阴道试产成功率，比较两组母婴结局。结果观察组阴道试产成功43例（86.0%），有7例中转剖宫产术结束分娩；两组产程及先兆子宫破裂发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组产后出血量及住院时间均显著少于对照组（P＜0.01）；两组围生儿胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论在严格掌握阴道试产指征的前提下，提倡对瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道试产。

瘢痕子宫；阴道试产；剖宫产；母婴结局

随着单独二胎政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠产妇日趋增多。以往，瘢痕子宫再次妊娠产妇多选择剖宫产结束分娩，而瘢痕子宫再次妊娠产妇二次剖宫产常使产妇承受较阴道分娩更大的手术风险［1］，因此该特殊群体再次分娩方式的选择已成为目前产科工作者日益重视的课题。文献报道［2］，在确保母婴安全的前提下，对瘢痕子宫再次妊娠产妇应给予阴道试产的机会。本文对100例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料进行分析，对不同分娩方式及母婴结局进行了比较，旨在探讨瘢痕子宫产妇阴道试产的安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年12月～2014年11月在本院住院分娩的经产妇100例，均有1次剖宫产手术史，且均为子宫下段横切口。将符合阴道试产指征并进行阴道试产的50例产妇设为观察组，将不符合阴道试产指征行二次剖宫产术的50例产妇设为对照组。排除标准：（1）既往剖宫产史2次及以上者；（2）子宫瘢痕为非剖宫产手术所致者；（3）多胎妊娠者。两组产妇临床基本资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组基本资料的比较

1.2方法按照两组产妇具体情况分别采取不同的分娩方式。观察组50例进行阴道试产，均符合下列指征：（1）距首次剖宫产手术时间2年以上；（2）首次剖宫产手术切口位于子宫下段且为横切口，切口愈合良好，瘢痕处肌层连续性较好且厚度在3～4mm以上；（3）估计胎儿体质量为2500～3500g；（4）不存在首次剖宫产的手术指征；（5）首次剖宫产时及本次妊娠分娩前均无头盆不称；（6）本次妊娠无严重妊娠并发症；（7）产妇主观上愿意进行阴道试产。其中阴道试产过程中出现先兆子宫破裂或胎儿宫内窘迫者立即中转剖宫产手术结束分娩。对照组50例均实施剖宫产，均符合剖宫产手术指征或产妇不同意阴道试产。

1.3观察指标观察并统计观察组产妇阴道试产成功率，比较两组产妇产程时间、产后出血量、住院时间及有无子宫破裂情况，比较两组围生儿胎儿宫内窘迫发生率及新生儿窒息发生率。先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息均符合《妇产科学》［3］相关诊断标准。

1.4统计学处理应用SPSS17.0统计学软件包进行处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采取t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验。

2　结果

2.1观察组产妇阴道试产情况观察组阴道试产成功43例，阴道试产成功率为86.0%（43/50），其中2例产妇因先兆子宫破裂、5例产妇因胎儿宫内窘迫而中转剖宫产术结束分娩。

2.2两组妊娠结局比较两组产程及先兆子宫破裂发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组产后出血量及住院时间均显著少于对照组（P＜0.01）；两组围生儿胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2　两组妊娠结局比较

3　讨论

瘢痕子宫再次妊娠时，子宫体积随胎儿生长逐渐增大，临近分娩特别是分娩时子宫体积及宫腔压力明显增大，子宫瘢痕处组织若愈合不良，极易发生子宫破裂，危及母婴安全［4］。因而为降低子宫破裂的风险性，产科医生往往过度放宽剖宫产指征，向产妇交代病情时也往往夸大子宫破裂的风险［5］，导致产妇担心母婴安全而不愿意尝试阴道分娩，因而对瘢痕子宫再次妊娠产妇，临床多采取再次剖宫产结束分娩。但是，再次剖宫产也并不是绝对安全的分娩方式，由于初次剖宫产时可导致腹膜、膀胱及子宫组织间发生粘连，再次手术加重了子宫周围组织的损伤，导致粘连症状加重，其次，再次剖宫产可导致术中出血量增加，是导致术后出血的重要因素，此外还有发生羊水栓塞、麻醉意外的可能，使产妇承受的综合手术风险较阴道分娩更大。随着产科分娩及监护技术的提高，临床研究发现部分剖宫产产妇再次妊娠完全能够顺利经阴道进行分娩，且有报道指出，瘢痕子宫产妇再次妊娠子宫破裂几率仅为0.33%～1.42%，与分娩方式的不同并无明显关系［6］。因而剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是目前临床产科工作者的热点话题及重点研究方向之一［7］。

李芳琴［8］报道，瘢痕子宫产妇再次妊娠阴道分娩产后24小时出血量较剖宫产产妇明显减少，指出阴道分娩对母体产后恢复更为有利，与Beucher等［9］报道一致。本文结果显示，观察组50例产妇阴道试产成功率为86.0%，两组产程及先兆子宫破裂发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组产后出血量及住院时间均显著少于对照组（P＜0.01），两组围生儿胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），充分表明了瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的可行性及安全性，由于阴道试产成功后可缩短住院时间，住院费用也相应减少，有助于减少产妇的经济负担。需要注意的是，阴道试产需严格把握指征，同时严密观察产程，第一时间发现子宫先兆破裂现象，及时中转剖宫产结束分娩，因为阴道试产分娩一旦不成功，产程及出血量明显增加，更易危及母婴安全。关于瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的指征并未统一，其中，初次剖宫产切口位置及类型、子宫下段厚度及胎儿大小是众多学者关注的主要指征［10］，此外，本文观察组50例中，有2例因先兆子宫破裂及5例因胎儿宫内窘迫而及时中转剖宫产结束分娩，其中先兆子宫破裂者均为距上次剖宫产时间10年以上者，与瘢痕组织因术后时间过长而失去弹性有关［11］，提示术后10年以上产妇最好不予阴道试产。为降低阴道试产的风险，有学者指出，凡是具有子宫破裂高风险者（如前次手术为T型切口或古典式切口、既往有大面积子宫手术史、既往有子宫破裂史）及阴道分娩其他禁忌证者（如前置胎盘）均视为阴道试产禁忌证［12］。因而，对瘢痕子宫再次妊娠产妇应慎重选择分娩方式，严格把握阴道试产指征，提高阴道试产成功率，降低分娩风险，同时阴道试产过程中应加强监护，随时做好中转手术的准备，对不符合阴道试产指征者应行择期剖宫产，以保证母婴安全。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产与剖宫产相比较，能够有效减少产后出血量，缩短住院时间，且并未增加母婴结局的风险，因此在严格掌握指征的前提下，对瘢痕子宫再次妊娠产妇应提倡进行阴道试产。

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［7］钱慧.疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的对比研究.河北医学，2013，19（6）：823

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