不同语言版本慢性病保健评估量表的应用现状

黄重梅，孙 玫，Jeffrey Fuller，徐 霜，唐四元，冯 辉

慢性非传染性疾病 (慢性病)已经成为21世纪危害人类健康的重要疾病问题。2011年世界银行报告指出，在每年导致人类死亡的1 030万种因素中慢性病所占比例达到 80.0%［1－2］，可见慢性病的防治和管理已经成为全球性的卫生问题。目前，包括发达国家在内的大部分国家和地区都致力于在初级卫生保健场所提供慢性病诊疗服务［3－4］，且采取的管理模式主要为基于慢性病保健模型 (CCM)的协作式管理。1998 年 Wagner［3］提出CCM概念，该模型主要包括医疗服务系统的组织、社区资源、自我管理支持、决策支持、服务系统设计及临床信息系统支持6个方面。2002年，美国麦科尔卫生保健创新研究所在比较了美国所有的慢性病管理项目后，编制出以CCM的6要素为主要框架的慢性病保健评估量表(assessment of chronic illness care，ACIC)，以评估卫生服务机构所实施服务是否与CCM建议相一致［4］。目的是帮助慢性病卫生服务机构及其服务团队认识到他们需要改进的具体问题，并对其改进措施进行评价。目前，该问卷已被翻译和修订成13种不同的语言版本，分别被法国、德国、荷兰、瑞士、澳大利亚、丹麦、意大利、西班牙、越南、泰国、日本及中国等国家应用［5］。结果表明，相关机构在使用此评估工具跟进慢性病管理后，其慢性病的管理服务水平得到很大提升，慢性病管理效果得到改善［6－8］。ACIC 的使用受语言习惯和文化背景的影响，在有文化跨度时需进行文化调适，故不同语言版本的ACIC间存在差异。本文给出了不同语言版本ACIC的基本资料 (见表1)，并对其在不同国家、不同慢性病管理项目中的应用现状进行了综述。

表1 不同语言版本慢性病保健评估量表的基本资料Table 1 The basic information of assessment of chronic illness care with different language version

1 ACIC的国际应用现状

1.1 英文源版 1993年印度卫生服务(HIS)临床基地开发了一个用以评估基本、高级、综合性及连续性糖尿病服务质量的工具［9－10］，Bonomi等［6］参考该工具和慢性病管理模型编制了源版ACIC。原始版本的ACIC包含21个项目，慢性病管理环节中每个干预措施均包含至少1个条目，根据实践经验添加7个条目，最终形成包含6个维度28个条目的ACIC。其中健康照护系统的组织6个条目，社区联系3个条目，自我管理支持4个条目，决策支持4个条目，服务系统的设计6个条目，临床信息系统5个条目。为评价各条目的实践程度，每个条目均分为4个水平，每个水平又被分为3个等级，最终的条目得分由数值“0～11”表示。0～2表示几乎没有支持;3～5表示基础支持;6～8表示高级支持;9～11表示最优最佳支持，数值越大所描述服务措施被实施的越全面。各维度得分=维度内各条目得分之和/该维度条目数;总得分的平均分=各维度得分之和/6。研究对象为美国医疗保健系统中积极参加国家或区域性“突破”系列4个项目之一的108个团队，每个团队有3名成员参与，大部分为行政决策者、医生及护理管理者，成员在合作的基础上选择最感兴趣的慢性病进行研究改进。“突破”系列4个合作项目:慢性病#1，糖尿病和虚弱的中老年人;慢性病#2，糖尿病和充血性心脏衰竭;华盛顿州，糖尿病;慢性病#3，哮喘和抑郁症。各团队根据慢性病管理模式6要素对患者实施小规模的实践性干预措施 (plan－dostudy－act，PSDA)，如电话随访或者为患者提供自我管理支持等。干预时间为13个月，包括3次为期2 d的培训。干预前的基线调查结果显示，得分最高的2个维度是健康照护系统组织和社区联系;得分最低的是临床信息支持系统，提示大多数团队在干预前没有对当地慢性病患者进行信息登记。干预后调查结果显示，慢病#2在ACIC的6个维度中得分均显著提高，决策支持、服务系统的设计及信息系统方面进步尤为明显。此研究的不足之处在于:(1)没有严格遵守量表编制程序;(2)83%(90/108)的团队完成了基线调查，参与研究的团队虽然积极性较高，但规模相对较小，未对失访团队进行跟踪，所以该研究结果也许不能代表健康照护组织的平均慢性病管理水平，建议收集更多数据对ACIC进行信效度检验;(3)填写ACIC问卷本身是一次教育性的干预措施，但研究中未设立对照组。

1.2 澳大利亚版 Si等［11］将 ACIC修订为两部分，共34个条目。第一部分包括慢性病管理模式的6个维度，共29个条目，其中健康照护组织3个条目，社区联系4个条目，自我管理支持4个条目，决策支持3个条目，服务系统的设计9个条目及临床信息系统6个条目;第二部分是对CCM中各组成部分的整合，包括CCM中的所有要素，共5个条目。与源版ACIC相比，经过文化调试后的澳大利亚版ACIC在临床信息系统上增加了1个条目，服务系统的设计上增加了3个条目(文化胜任力、路径管理及药品管理)。第一部分各维度平均分=维度内各条目得分之和/该维度条目数;第二部分整合分=各维度平均分之和/6;慢性病保健管理得分=各维度平均分+各维度整合分。研究对象为澳大利亚北部参与慢性病最佳实践项目的12个社区健康中心，问卷平均完成时间为2 h。12个社区健康中心的ACIC总得分范围为2.6～5.3分，中位数为4.3分;各维度得分的中位数范围为2.5～5.4分。线型回归模型分析显示，ACIC量表中的6个维度都与糖尿病服务依从性有关。与美国 Bonomi等［6］的研究相比，澳大利亚社区健康中心在社区联系、决策支持、服务系统设计及临床信息系统支持方面的得分类似，但在自我决策支持和健康照护组织方面的得分较低。澳大利亚版ACIC的不足之处在于:横断面调查不能推断保健系统和糖尿病保健结局间是否存在因果关系，建议开展纵向研究，以验证两者之间关系，并探讨改进慢性病保健服务质量的关键。

1.3 瑞士版 Steurer－Stey等［7］对源版ACIC进行了翻译和文化调试，因瑞士没有区域性健康计划，只有跨地区的州级或者国家级健康计划，故将区域性健康计划改为州和国家级健康计划。最终形成有34个条目的德语版 ACIC(G－ACIC)，其评分方法和源版问卷一致。该研究采用分层随机抽样方法抽取了来自医疗管理组织、联合开业诊所及独立开业诊所的共25家医疗卫生服务机构为研究对象。全科医生单独填写10份问卷，医生助理联合填写15份问卷，所耗时间为20～40 min。结果显示，各维度平均得分为2.06～6.80分。其中医疗管理组织的各维度得分均比联合开业诊所和单独开业诊所高。与美国 Bonomi等［6］所做的研究相比，医疗管理组织的基线调查结果中健康照护组织得分较高，社区联系和自我管理支持的得分较低。联合开业诊所除了在临床信息系统支持维度的得分较低外，其余维度得分均为基本支持程度。单独开业诊所除了临床信息系统支持维度的得分高于联合开业诊所外，其余各维度得分均较低。值得一提的是，该研究还抽取3名内科医生和2名医生助理对该问卷的认知度、接受度及可行性进行了实质性访谈。医疗管理组织的得分高可能是因为其开展了以患者为中心的团队合作式卫生保健服务，建立了电子病历管理体系，提高了保健服务的质量。而瑞士的全科医生主要来自单独开业诊所和联合诊所，资源较缺乏，家长制作风、而不是伙伴关系和多学科合作方式占主导地位，这就导致了社区联系和服务系统设计维度的得分较低。临床信息系统支持维度的得分低可能是因为瑞士的很多小诊所未配置电子病历和提醒系统。建议进一步探讨ACIC和患者慢性病管理质量评价 (patients－rated assessment of chronic illness care，PACIC)之间的关系。

1.4 荷兰版 荷兰的疾病管理项目团队(DMPs)成员组成包括全科医生、理疗师及营养师，它以CCM为基础，为慢性病患者照护提供有组织的多学科团队服务。Cramm等［8］认为ACIC对慢性病的干预措施敏感且能为团队循证干预提供指南。但其条目过于冗长，故删除了源版的13个条目，适当调整后形成包括7个维度，共21个条目的简化版慢性病保健评估问卷 (ACIC－s)。实施疾病管理项目干预前，采用只包含CCM中4个要素的问卷 (T0)对核心疾病管理程序团队的142名项目领导和内科医生开展基线调查，问卷有效回收率为63%;干预1年后，再次发放ACIC－s 393份，回收有效问卷218份，问卷有效回收率为55%。发现共有53人同时完成了T0和ACIC－s。ACIC－s的 Cronbach's α范围为0.70～0.86。ACIC和ACIC－s的相关系数范围为0.87～1.00，且各条目间呈显著正相关。结构方程模型拟合显示，与ACIC相比ACIC－s整体拟合明显更优 (最小二乘加权x2从1 022.22下降到286.70)。配对t检验显示，源版和ACIC－s均对各维度，尤其是自我管理支持维度敏感。荷兰疾病管理项目团队在服务系统设计、决策支持及临床信息系统支持维度的得分稍高于瑞士初级保健组织和 Bonomi等［6］开展的慢性病管理合作。与Bonomi等以团队为单位评估ACIC得分不同，ACIC－s是对疾病管理团队的个人进行评估，敏感性更高，但其未进行重测信度分析。

1.5 德国版 德国海德堡大学附属医院全科卫生服务研究中心的Steinhaeuser等［12］以传真形式向330名全科医生发出参与聚焦访谈的邀请，25名全科医生表示有兴趣参加，最终9人完成。研究人员结合聚焦访谈收集的资料对源版ACIC进行了文化调试，制定出慢性病保健问卷(QCPC)。该问卷包含临床服务系统12个条目，社区联系5个条目，自我管理支持6个条目，决策支持7个条目及临床信息系统5个条目。此外，还增加了社会人口学和德国慢性病管理的相关问题，如实践结构23个条目、质量管理3个条目及疾病管理程序2个条目。美德两国的医疗卫生体系有很多不同之处，如德国90%的患者有社会保险，而美国医疗卫生服务高度市场化，只有72%的居民有医疗保险。QCPC和ACIC的不同之处在于:(1)QCPC剔除了健康照护系统组织维度;(2)AICI每个条目选项分为4个水平，3个等级，而QCPC各条目选项变成了是或否，或包含“总是”到“从不”5个等级的选项;(3)美国参与CCM的成员，不管是全科医生还是项目管理者都需填写ACIC，研究对象不限定;而QCPC只要求为慢性病患者提供支持保健的初级保健内科医生填写问卷。QCPC不足之处在于:(1)样本量小且代表性较差;(2)本研究中独立开业医生与联合开业医生比例为5∶4，但实际情况中独立开业医生的比例更大;(3)参与焦点访谈的医生积极性较高，研究存在选择性偏倚;(4)未对问卷进行信效度检测。

1.6 泰国版 清迈大学家庭医疗系的Gomutbutra等［13］翻译了源版 ACIC，在充分考虑医疗体系和文化背景的情况下对源版进行了修改，形成了用户版问卷。2008年3月，来自3个省份的12家医疗卫生服务机构填写了用户版问卷。对每个机构进行访谈，并根据预调查反馈信息进行修改，最终形成用户版问卷。从泰国北部1 098个基层医疗单元中便利抽取212家卫生服务机构 (8家省级医院，84家社区医院和120家社区卫生服务中心的初级保健单元)进行关于脑血管病保健的问卷调查。回收问卷156份，回收率为74%。结果显示，泰语版ACIC信效度良好，Cronbach's α为0.846～0.972。各维度得分中位数为5.5～7.0分，差异无统计学意义。不足之处在于:(1)数据库不完整，未对初级卫生保健机构进行分层抽样，社区初级保健单元回复率较低，样本量太小不能进行因子分析;(2)该研究仅对脑血管疾病的保健进行了评估;(3)虽然自我管理支持和决策支持评分等级相对较低，但泰国版ACIC无法识别每个维度得分的统计学差异;(4)该工具只评估卫生服务过程，不能评估结局，而过程可以改善患者临床结局。文化差异可以影响患者健康信念，建议亚洲国家进一步开展关于临床结局的实质性研究。

2 ACIC的国内应用现状

目前，国内已有学者对ACIC的临床信息系统支持和自我管理支持2个维度进行了详细介绍［14－16］，但严格按照程序引入量表的相关研究和报道尚未出现。中南大学健康护理研究中心的研究团队对源版ACIC进行了翻译和文化调试，提出机构版慢性病保健评估问卷的简体中文版［17］。研究采用多阶段分层整群随机抽样法，在湖南省抽取102个社区卫生服务中心的400名基层医疗卫生服务机构医务人员进行问卷调查。结果显示，经过文化调适后的ACIC信效度良好，能很好地评估慢性病患者所接受服务是否与CCM建议相一致。不足之处在于ACIC在我国的应用描述简短，建议适当丰富量表内容。

3 讨论

3.1 优点 (1)ACIC可帮助慢性病保健服务提供机构发现其在慢性病卫生保健方面的问题，具有较好敏感性和可跟踪性，允许根据各条目得分制定最佳慢性病保健方案;(2)适用于不同类型的医疗卫生保健体系 (赢利机构、社区卫生服务中心等);(3)可以评估慢性病患者接受的治疗是否与CCM建议一致，利于推动保健质量，改进保健项目;(4)允许不同卫生保健提供机构间进行比较，便于评价干预措施效果。

3.2 不足之处 信度是指测量工具的可靠性、稳定性及一致性。评价信度的指标主要为Cronbach's α系数、分半信度及重测信度。Cronbach's α系数表示量表的内在一致性，是量表所有可能项目划分方法的折半信度系数的平均值，是常用的信度测量方法。当问卷测量的内容包括几个维度时，宜分别估算各维度Cronbach's α信度系数，一般情况下，α系数应达到0.70以上。但目前只有荷兰版和泰国版的ACIC进行了信度评估，其他版本未见评价。效度指测量工具的有效性和准确性，即测量工具正确反映所要测量指标的程度。效度包含两个方面的含义，即是否反映所要测量的指标和测量的准确性。评价效度的指标主要有内容效度、结构效度及校标效度。结构效度说明量表的构造是否符合相关的理论构想和框架，是最重要的效度指标之一。只有荷兰版进行了效度评价。

信度和效度评价是量表考评的两个重要方面，两者缺一不可。引进后的量表都应经过文化调试、修订及信效度检验才能使用。在ACIC其他语言版本的考评中，量表的效度评价不足。因此，中文版ACIC应充分检验其心理测量学指标，使其更好地为我国慢性病卫生保健服务提供评价和指导。

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