不稳定型心绞痛患者血浆乳酸脱氢酶水平与冠状动脉病变程度的关系研究

张宁，刘文娴

心绞痛分为稳定型心绞痛 (SA)和不稳定型心绞痛 (UA)两类，其中UA易发展成急性心肌梗死或猝死。UA患者冠状动脉病变程度不一，预后差异大［1］。提前预测冠状动脉血管病变程度有较重大的临床意义。乳酸脱氢酶 (LDH)是糖酵解途径中一种重要的酶，一直以来作为心肌酶谱中的一项反映心肌坏死程度的指标。在不久前一篇关于炎性因子与冠状动脉血管病变的研究中表明，炎性因子肿瘤坏死因子－Ⅱ (TNF－Ⅱ)的水平随冠状动脉病变严重程度的增高而增高，而LDH又与TNF－Ⅱ呈正相关［2］，这在一定程度上证明LDH与冠状动脉血管病变程度可能有一定相关性。为此，本研究就UA患者LDH水平与冠状动脉病变的相关性进行分析，并探讨了LDH是否可以作为预测UA患者冠状动脉三支血管病变的一个有效指标，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年6月—2011年8月在北京安贞医院住院的UA患者182例为UA组，SA患者123例为SA组，冠状动脉正常 (NA)患者97例为NA组。UA及SA患者入选标准:符合2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会 (AHA)发布的不稳定型心绞痛、慢性稳定型心绞痛指南［3］;冠状动脉造影明确有单支或多支血管狭窄≥50%。NA组患者入选标准:冠状动脉造影除外冠心病诊断的患者。3组患者排除标准:急性心肌梗死;心肌炎、心肌病;慢性心力衰竭，射血分数＜45%;合并肝脏、肾脏、肺脏疾病及颅脑损伤急性期、急性胰腺炎;血液病、肿瘤、休克。

1.2 研究方法 (1)记录患者的一般情况:包括年龄、性别、既往史 (吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症史)及本次住院情况 (血压、心率)。 (2)实验室检查:入院后立即采静脉血测定心肌标志物，第2天晨空腹采血测定血脂、血糖、肝肾功能等生化指标。住院期间完善超声心动图。(3)LDH测定采用速率法，可测量范围为25～1 200 U/L，入院后立即采集静脉血测定LDH。(4)住院期间完善冠状动脉造影，所有心绞痛患者住院期间均予规范的冠心病二级预防药物治疗。(5)采用 Gensini积分［4］评定病变程度，狭窄≤25%为1分，26% ～50%为2分，51% ～75%为4分，76% ～90%为8分，91% ～99%为16分，100%为32分。同一支血管的不同节段，其评分等于上述积分乘以病变所在节段系数:左主干为5，前降支近段为2.5，中段为1.5，远段及第一对角支为1，第二对角支为0.5;回旋支近段为2.5，中、远段为1，钝圆支为1;右冠状动脉近、中、远段均为1;后降支为1，左心室后支为0.5。计算Gensini积分之和。定义冠状动脉造影阴性为Gensini积分 0 分［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。符合正态分布或经对数转换后符合正态分布的计量资料以 (±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验;双变量之间作线性相关分析;多因素分析采用 Logistic回归分析。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析UA患者入院时血浆LDH水平对冠状动脉三支血管病变的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基线资料比较 3组年龄、心率、收缩压、白细胞计数、Gensini积分和LDH水平及糖尿病患病率间差异有统计学意义 (P＜0.05)，其余指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1、2)。

2.2 3组LDH水平与Gensini积分的相关性分析 NA、SA组LDH水平与Gensini积分均无相关关系 (r值分别为－0.037、0.053，P＞0.05)。UA组 LDH水平与Gensini积分呈正相关 (r=0.165，P=0.026);患者按照Gensini积分的中位数分组得出，Gensini≥1.34组(n=91)LDH水平与Gensini＜1.34组 (n=91)比较差异有统计学意义 〔(2.26±0.54)比 (2.24±0.55);t=－2.646，P=0.009〕;进一步分析显示，患者LDH水平与BNP、CRP亦均呈正相关 (r值分别为0.181、0.054，P＜0.05)。

2.3 LDH水平与冠状动脉病变数关系分析 按冠状动脉病变数分为单支、双支和三支，3组UA患者收缩压、Gensini积分和LDH、BNP水平及高脂血症患病率间差异有统计学意义 (P＜0.05)，其余指标间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3、4)。其中三支组LDH水平与双支、单支组比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)，而双支组与单支组LDH水平比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.4 LDH对冠状动脉三支病变的预测价值

2.4.1 通过Logistic回归分析LDH预测三支病变的价值 以是否发生三支病变为应变量，所有的基线资料为自变量进行 Logistic回归分析，结果显示，仅 LDH、BNP、糖尿病史、高脂血症史最终进入回归方程 (见表5)。

表2 3组基线资料比较〔计数资料，n(%)〕Table 2 Comparison of baseline date in the three groups

表4 UA组患者不同冠状动脉病变支数基线情况比较〔计数资料，n(%)〕Table 4 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表5 各变量预测UA三支病变的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of the prediction of 3－vessel coronary artery lesions by variables

表1 3组基线资料比较〔计量资料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

表1 3组基线资料比较〔计量资料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

注:*为经取对数转化为正态性的变量;LDH=乳酸脱氢酶，CRP=C反应蛋白，BNP=利钠肽，NA=冠状动脉正常，SA=稳定型心绞痛，UA=不稳定型心绞痛

组别 例数 年龄(岁)心率(次/min)收缩压(mmHg)白细胞(×109)血红蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *NA组 97 57±10 74±12 128±18 6.2±1.4 140±17 73±19 2.23±0.07 0.15±0.06 1.63±0.55 0.22±0.15 SA组 123 60± 9 71±10 135±20 6.3±1.6 139±15 77±20 2.23±0.07 0.17±0.05 1.68±0.52 1.34±0.45 UA组 182 61± 8 70±10 133±17 6.7±1.6 137±22 79±23 2.25±0.06 0.19±0.04 1.74±0.51 1.34±0.38 F 值7.001 4.697 4.663 4.012 0.576 2.811 4.126 0.262 1.298 301.597 P值 0.001 0.010 0.010 0.019 0.562 0.061 0.017 0.769 0.274 0.000 PSA－NA值 0.004 0.020 0.003 0.616 0.799 0.213 0.952 0.746 0.529 0.000 PUA－NA值 0.000 0.003 0.019 0.012 0.326 0.119 0.025 0.477 0.121 0.000 PUA－SA值 0.585 0.609 0.352 0.033 0.443 0.276 0.013 0.699 0.343 0.903

表3 UA组患者不同冠状动脉病变支数基线情况比较〔计量资料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表3 UA组患者不同冠状动脉病变支数基线情况比较〔计量资料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

注:*为经取对数转化为正态性的变量

冠状动脉病变支数例数年龄(岁)心率(次/分)收缩压(mm Hg)白细胞(×109)血红蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *单支 73 58±9 69±11 129±15 6.6±1.6 138±22 81±25 2.24±0.04 0.15±0.04 1.67±0.49 1.14±0.35双支 60 61±8 70±10 132±14 6.7±1.6 138±22 78±21 2.25±0.04 0.25±0.05 1.69±0.56 1.31±0.27三支 49 64±7 71± 9 141±20 6.7±1.7 136±24 77±21 2.28±0.07 0.29±0.06 1.91±0.46 1.68±0.30 F 值0.613 0.322 8.228 0.091 0.079 0.598 12.312 0.613 3.760 43.105 P值 0.543 0.725 0.000 0.914 0.924 0.551 0.000 0.543 0.025 0.000 P双支－单支值 0.270 0.534 0.303 0.696 0.969 0.485 0.154 0.270 0.813 0.000 P三支－单支值 0.664 0.471 0.000 0.753 0.708 0.292 0.000 0.664 0.011 0.000 P三支－双支值 0.560 0.898 0.004 0.960 0.746 0.704 0.000 0.560 0.025 0.003

2.4.2 通过ROC曲线分析LDH预测三支病变的价值LDH预测三支病变的ROC曲线下面积 (AUC)为0.662〔95%CI(0.576，0.749)，P=0.01，见图1〕。

图1 LDH预测UA三支病变的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of plasma LDH predicting 3－vessel coronary artery lesionsin UA patients

3 讨论

冠状动脉造影检查是目前反映冠状动脉病变严重程度的“金标准”，但是在临床上并非所有冠心病患者均能行冠状动脉造影检查并行血运重建，找到一种可以前瞻性对冠状动脉病变进行估计，从而可以辅助判断冠状动脉严重程度的生物学标志物是具有重要意义的。

炎性机制在冠心病的发病中起重要作用［6］。炎症导致血管局部炎性细胞浸润，促进脂质沉积，导致动脉粥样硬化脂纹等早期病变的发生［7］。目前大量研究表明炎性因子与冠状动脉血管病变程度呈正相关，其中超敏C－反应蛋白与冠状动脉病变程度相关性的证据较为充分［8－12］。此外，有研究发现，BNP/N末端B型利钠肽原 (NT－proBNP)与急性冠状动脉综合征患者的冠状动脉病变严重程度相关［1，13－14］。本研究发现 LDH 与CRP、BNP呈正相关，进一步验证LDH升高与冠状动脉血管病变相关，但值得说明的是，从r值来看，CRP、BNP对LDH的影响很小。

LDH由两种亚单位组成:H(heart)和M(muscle)。心肌的LDH活性比血清高数百倍，故心肌少量受损，血清LDH活力就明显增高，尤以LDH1和LDH2含量最高。UA患者的心肌处于缺血、低氧状态下，LDH1、LDH2对乳酸的亲和力高，活性增高，且缺血、低氧状态下细胞膜通透性明显增高，也可预期增加血清的活性，这与急性心肌梗死恢复期细胞大量破坏，LDH释放增加是不同的。本研究发现，UA组LDH水平与SA、NA组比较有统计学差异，而SA组与NA组LDH水平比较无统计学差异。NA、SA组LDH水平与Gensini积分均无相关性。说明LDH不是一项能够预测SA患者冠状动脉病变情况的有效指标。按冠状动脉病变分为单支、双支、三支，3组UA患者的男性、吸烟比例及高血压、糖尿病患病率间均无统计学差异，这提示不同冠状动脉病变支数的患者各项危险因素的暴露情况基本相似。相关分析发现，LDH水平与Gensini积分呈正相关，且三支病变组的LDH分别高于双支及单支病变组，均提示随着冠状动脉病变支数的增加，血浆LDH水平逐渐增高。此外，本研究还发现，Gensini积分≥1.34组的LDH水平与＜1.34组比较有统计学差异，提示Gensini积分值处于较高水平者，其LDH亦较高，冠状动脉病变程度较重。

本研究显示，UA单支、双支、三支3组在各项传统危险因素的暴露情况基本相似下，LDH预测冠状动脉三支病变相应OR值为1.034。这表明LDH升高是UA患者冠状动脉三支病变的独立危险因素。本研究进一步使用ROC曲线分析LDH对UA患者冠状动脉三支病变的预测价值，发现AUC为0.662，有统计学差异，这说明LDH是一项能够预测UA患者冠状动脉三支病变的有效指标。

总之，LDH对于反映SA患者冠状动脉病变程度方面无明显应用价值，而在反映UA患者的冠状动脉病变程度方面具有一定价值，可以在一定程度上预测患者冠状动脉病变的严重程度。

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