经皮肾镜取石术后并发症的循证护理

黄萍芳

(广西梧州市人民医院泌尿外科，梧州市 543000)

经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolitholomy，PCNL)具有适应证广、微创、疗效好、患者痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，是目前临床上治疗肾和输尿管结石较好的方法之一［1，2］。但也可发生出血、发热、感染等并发症，给患者带来不良影响和身心上的痛苦。因此，如何有效防治PCNL并发症，提高PCNL的治疗效果，一直是泌尿外科医护人员探讨的热点问题。2013年1月至2014年12月笔者将循证护理应用于180例行PCNL患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择符合文献［1］诊断标准及手术适应证、并排除禁忌证的360例患者为研究对象，按数字表法随机分为循证护理组(循证组)和常规护理组(对照组)各 180例。循证组中男 108例，女 72例;年龄21～65岁，平均(40．5±3．5)岁;结石病史 2～10年，平均(4．5±1．5)年;结石部位:右肾82例，左肾70例，输尿管上段28例;结石类型:多发性134例，单发性38例，鹿角形8例;并发症:发热12例(体温37．5℃ ～38℃)，轻度肾积水10例，中度肾积水4例。对照组中男105例，女75例;年龄20～63岁，平均(40．2±3．6)岁;结石病史1～11年，平均(4．3 ±1．7)年;结石部位:右肾79例，左肾72例，输尿管上段29例;结石类型:多发性136例，单发性37例，鹿角形7例;并发症:发热10例，轻度肾积水12例，中度肾积水3例。两组患者均出现不同程度的疼痛、血尿、恶心、呕吐、肾区叩击痛等临床表现。两组患者性别、年龄、病史、结石部位与类型、并发症等比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 360例患者均由同一组医生进行常规PCNL术，术后均给予常规对症治疗。对照组给予常规护理，主要包括病情观察、心理护理、饮食护理、引流管护理、术后不适及并发症护理。循证组患者在心理护理、饮食护理、引流管护理基础上，主要针对可能出现的并发症进行循证护理。

1．2．1 循证问题 PCNL治疗肾结石成功率高，为大多数肾、输尿管上段结石治疗的首选方法，但PCNL的并发症发生率可达38．0% ～41．4%［1］。患者PCNL术后并发症主要有:①出血:出血是PCNL最常见的并发症之一［3］，也是医护人员和患者最担心的并发症。术后几乎所有病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12～24h后逐渐转清。术后延迟(＞24h)出血发生率约1%［1］，呈持续性血尿或突然血尿颜色加深，严重出血可见肾造瘘管引出大量鲜红色液，患者乏力、面色苍白、肢冷、心率加快及血压下降，延误救治可危及患者生命。②发热:术后体温可轻度或中度升高(37．5℃ ～39．0℃)，发生率为20．0% ～ 70．0%［1］，一般在 24 ～48h 可恢复正常，48h后体温仍持续升高者应考虑感染因素。③感染:PCNL后全身炎症反应综合征发生率为9．8%［4］。术后泌尿系感染是肾功能损害的主要原因之一，应采取有效预防措施，减少或避免泌尿系感染的发生。

1．2．2 循证支持 笔者通过计算机系统，从中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库等检索出PCNL术后并发症的文献资料500多篇，对资料的真实性、可靠性及临床应用性进行评价分析，与本文并发症密切相关文献有50多篇，分析和寻找出引起并发症的主要影响因素。其中引起术后出血的因素主要有:术中穿刺部位不准确，损害了肋间血管［5］;手术操作不当，损伤肾实质血管或导致肾实质的撕裂;患者用力咳嗽或四肢与腹部同时伸展导致腹压突然增大，造成肾造瘘管滑脱刺激输尿管黏膜。而引起发热与感染的因素主要是术前上尿路感染尚未治愈;术中无菌操作不严格;结石为感染性，结石粉碎后其细菌及其毒素逆行进入血液或肾实质内;肾造瘘管、“双J形管”、导尿管引流不畅或尿路留置时间过长，文献［6］指出尿管留置时间 1d、2d、14d，泌尿系感染率分别为1%、5%、100%;患者机体抵抗力降低［7］。同时将所获得的证据与护理理论知识、护理技能、护理经验及患者的愿望与要求有机地结合起来，设计制定出最佳的护理方案，针对患者的实际情况，采取人性化及个体的最优化护理。

1．2．3 护理干预 (1)出血:①密切观察患者生命体征变化，术后心电监护，血压、脉搏、呼吸、体温每1h测量1次，6h后若生命体征平稳改每2h监测1次，持续12h［8］。②嘱患者术后卧床休息24～48h，待尿液清亮后方可下床活动。③嘱患者多饮水，每天饮水量在3000mL以上，保持每日尿量在2500mL以上，达到“内冲洗”的目的［9］，并可减轻血尿。④嘱患者术后避免用力咳嗽或突然变换体位不经意的牵拉造成肾造瘘管滑脱。⑤注意观察肾造瘘管引流液的量、颜色及性状，若短时间内引流出大量鲜红色液体，可夹闭引流管1～2h，使肾、输尿管内血凝块形成［9］，同时嘱患者卧向患侧，形成压迫性止血状态。若反复夹闭肾造瘘管不奏效，仍引流出新鲜血性尿液，应告知医师处理。⑥拔除肾造瘘管后窦道出血时，应先用消毒纱布或棉垫压闭窦道，后遵医嘱予静脉应用止血药物。(2)发热与尿路感染:①术前中段尿细菌培养和药敏试验作为常规，以备术后参考用药。②术毕静脉推注5～10mg地塞米松，以预防毒血症引起的高热。③术毕应用呋塞米并补充液体，使患者肾脏大量产尿，对细菌和毒素起到冲刷的作用。④严密观察患者的体温变化，体温＞38．5℃时应每4h测量体温。⑤注意保持肾造瘘管“双J形”管及导尿管引流通畅，降低肾盂内压力的升高，以预防感染。⑥每日用0．5%碘伏消毒尿道口，更换引流袋时严格无菌操作［2］。⑦遵医嘱合理应用抗生素。⑧肾造瘘管拔除后，皮肤瘘口内常规置纱布条引流，直至窦道内无尿液及渗出液流出，以免窦道内积液造成感染。

1．3 观察指标 观察两组患者延迟出血、发热、尿路感染并发症的发生率及住院时间。

1．4 统计学处理 采用SPSS17．0软件分析，计数资料数据以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验;计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 并发症发生率 循证组延迟出血、发热、尿路感染等并发症发生率均比对照组降低(均P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较 ［n(%)］

2．2 住院时间 循证组住院时间 5～9d，平均(6．5±2．5)d;对 照 组 住 院 时 间 6 ～ 12d，平 均(8．6 ±4．5)d，两组比较，差异有统计学意义(t=5．473，P=0．000)。

3 讨论

循证护理又称实证护理(evidencebasednursing，EBN)，是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理理念，是护理人员以护理问题为出发点，准确地运用现有的、有价值的、可信的科研结论为证据，根据患者的具体情况、需求和愿望，结合护理人员的护理知识、护理技能及临床经验，获得实证和综合考虑，制定出系统的护理干预方案，为患者实施最佳和最优化的护理。其核心是运用最新、可信度大的科学证据作为循证支持，个性化地为患者提供最优化的服务，最大限度地满足患者及其家属的要求，使有限的医疗保健资源发挥最大价值［10］。

本组研究提示，循证组近期延迟出血、发热、尿路感染并发症发生率均比对照组降低(均P＜0．05)，住院时间也比对照组缩短(P＜0．05)。表明在PCNL术后并发症防治中实施循证护理，可取得满意的护理效果。通过运用循证护理的工作方法，改变了传统护理凭经验和直觉为主的工作方式，使护理活动有证可循，有据可依，强化了护理活动的科学性，避免了护理工作的主观性和盲目性，使护理研究与临床护理有机地结合起来，促进护理质量的持续提高。

［1］ 李州利．泌尿外科诊疗与风险防范［M］．北京:人民军医出版社，2011:205 －208．

［2］ 叶向柳，李桂珍．循证护理在经皮肾镜取石术后并发症预防中的应用［J］．护理实践与研究，2011，8(15):27－28．

［3］ 钟 黎，劳贤邦．微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理［J］．微创医学，2009，4(1):91 －92．

［4］ 郑莉莉，纪华众，宋金蕾．经皮肾镜碎石取石术后并发症的预防及护理［J］．齐鲁护理杂志，2010，16(15):36－37．

［5］ 吴永珍，王 英．循证护理在经皮肾镜碎石术中的应用［J］．检验医学与临床，2012，9(17):2237 －2238．

［6］ 彭艳玲．循证护理在经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术患者留置尿管中的应用体会［J］．当代护士(下旬刊)，2014(10):45 －46，47．

［7］ 葛成国，靳风烁，江 军，等．经皮肾镜/输尿管镜取石术中、术后感染性休克15例报告［J］．中国微创外科杂志，2011，16(6):551 －553，556．

［8］ 李婉琼，李婉银，黎小梅．经皮肾镜取石术92例循证护理［J］．齐鲁护理杂志，2013，19(10):103 －104．

［9］ 乔够梅，汉瑞娟，张晓丽，等．循证护理在经皮肾穿刺钬激光碎石术后患者中的应用［J］．护理实践与研究，2012，9(4):35 －36．

［10］李 敏．循证护理在预防老年肺癌患者术后肺部并发症中的应用［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(12):1984－1985．