术中甲状腺内注射纳米炭在保护甲状腺中的应用

吴 强

(广西河池市第三人民医院，河池市 547000)

甲状腺癌为临床常见病，近年来发病率有上升趋势。手术切除是治疗甲状腺癌的主要方法，部分患者术后会出现甲状旁腺功能减退，预后欠满意。研究指出［1］，保护甲状旁腺的形态和功能可有效降低患者低钙血症的发生，降低甲状旁腺功能减退发生率。本研究为甲状腺癌患者术中应用纳米炭，甲状腺保护效果颇佳，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2013年01月至2014年09月我院甲状腺癌患者100例(术前经穿刺病例诊断为甲状腺癌，术后均经病理冰冻检查确诊)，将入选病例分成实验组50例，对照组50例，均为女性病例。实验组:年龄25～56岁，平均(37．24 ±2．45)岁，肿瘤 0．5 ～2 cm，平均(1．24±0．54)cm;对照组:年龄 26～55岁，平均(37．36 ±2．74)岁，肿瘤0．5 ～2 cm，平均(1．32 ±0．32)cm。排除甲状腺良性疾病、术前血钙水平异常以及甲状旁腺激素测定结果异常患者，入选病例均自愿参与本次研究，比较两组入选病例的基本资料，存在可比性(P ＞0．05)。

1．2 一般方法 两组患者均行双侧甲状腺切除+中央区淋巴结清扫+侧颈区淋巴结清扫。实验组患者术中甲状腺内注射纳米炭，对照组术中未应用纳米炭。

1．2．1 对照组 切开颈白线后，暴露甲状腺，直接在真、假被膜之间游离，切除患侧叶，并行冰冻病理检查。确诊后，行峡部及对侧叶甲状腺切除，行中央区淋巴结清扫及侧颈区淋巴结清扫术。

1．2．2 实验组 切开颈白线后，在甲状腺假被膜外游离，充分暴露甲状腺，用皮试针在肿瘤边缘真被膜下多点注射纳米炭悬混注射液(一般注射4～6个注射点)，总共1 mL，每点注射 0．1 ～0．3 mL，于 3 min内注射完毕。20 min后，在真、假被膜之间解剖切除患侧叶甲状腺，并行冰冻病理检查，确诊后行峡部及对侧叶甲状腺切除，行中央区淋巴结清扫及侧颈区淋巴结清扫术。

1．3 疗效评定 术前、术后检测两组血钙、血清甲状旁腺激素水平，了解两组淋巴结数目、大小，做好相关记录，比较甲状旁腺误切率。

1．4 统计学分析 采用SPSS 16．0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 血钙、血清甲状旁腺激素水平 术后，实验组钙、血清甲状旁腺激素水平分别为(2．31±0．62)mmol/L、(6．68 ±1．23)pmol/L，略高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者血钙、血清甲状旁腺激素水平比较 ( ±s)

表1 两组患者血钙、血清甲状旁腺激素水平比较 ( ±s)

组别 n 血钙水平(mmol/L)治疗前 治疗后血清甲状旁腺激素水平(pmol/L)治疗前 治疗后实验组50 2．36 ±0．22 2．31 ±0．62 6．78 ±1．56 6．68 ±1．23对照组 50 2．37 ±0．21 2．01 ±0．62 6．69 ±1．85 6．41 ±1．62 t值 1．926 3．215 2．651 3．311 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 颈部淋巴结清扫数量 实验组中央区淋巴结为(9．95 ±4．22)枚/n，侧颈区淋巴结为(9．65 ±3．82)枚/n，与对照组的(5．62 ±2．95)枚/n、(6．21 ±3．11)枚/n 比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者颈部淋巴结清扫数量比较 ±s)

表2 两组患者颈部淋巴结清扫数量比较 ±s)

组别 n 中央区淋巴结(枚/n)侧颈区淋巴结(枚/n)实验组50 9．95 ±4．22 9．65 ±3．82对照组 50 5．62 ±2．95 6．21 ±3．11 t值 10．511 8．544 P值 ＜0．05 ＜0．05

2．3 甲状旁腺误切率 术后病理学检查显示，实验组无甲状旁腺误切病例，甲状旁腺误切率为0．0%，显著低于对照组的14．0%(7/50)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5．059，P ＜0．05)。

3 讨论

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最常见也是最严重的并发症之一，临床表现为低钙血症。甲状旁腺挫伤、术中甲状旁腺误切或术中剥离甲状旁腺时血供受损均是甲状旁腺功能减退所致［2］。

纳米炭为新型淋巴示踪剂，已在临床手术中广泛应用。甲状腺内注射纳米炭，可在形态学方面区分不染色甲状旁腺，降低误切率，保护甲状腺功能，还能指示淋巴结清扫范围，协助术中进行淋巴结清扫［3］。针对恶性肿瘤，手术中在肿块以及附近组织内进行纳米碳注射，能够将恶性肿瘤的引流淋巴组织进行黑染，实施前哨淋巴结定位，对于肿瘤淋巴转移状况加以判断，对于淋巴清扫范围实施指导，可防止出现淋巴结过度清扫或者遗漏现象。将纳米碳应用在60例结直肠癌前哨淋巴瘤的定位中，患者的淋巴结清扫数量和黑染淋巴结转移的阳性几率全部明显优于没有实施纳米碳的患者，说明纳米碳能够有效的帮助显示淋巴结，指导医生准确实施淋巴结清扫。在乳腺癌以及胃癌的手术中纳米碳也得到了非常重要的应用，属于非常好的淋巴结示踪剂。本研究结果显示，实验组中央区淋巴结、侧颈区淋巴结清扫数量显著多于对照组，甲状旁腺误切率低于对照组(P ＜0．05)，近似于相关研究结果［4－6］。

甲状旁腺激素为人体重要激素，可调节人体钙磷代谢，其水平降低或升高均可导致人体钙磷代谢失衡。甲状腺癌淋巴清扫时容易造成甲状旁腺功能损失，使患者出现甲状旁腺功能减退，引发低钙血症，患者一般主诉肌肉疼痛、肌无力、手足抽搐。做好甲状旁腺的保护工作，可降低甲状旁腺功能减退发生率。出现永久性甲状旁腺功能低下的危险因素是在手术过程中将双侧淋巴结清扫、手术医生经验以及无意中将甲状旁腺进行切除。所以，需要最大化的保留以及辨认甲状旁腺。但是，由于甲状旁腺的解剖位置比较特殊，一般甲状腺癌手术需要将患者的甲状腺进行全切，并且对于中央区淋巴结实施清扫，引起甲状旁腺的保留变得异常难，以往的染色剂，例如亚甲蓝等，因为能够进入到患者的血管，在淋巴结得到显示的时候，对甲状旁腺一起进行蓝染，非常容易引起甲状旁腺误切，但是纳米碳不会进入到患者的血管，只能够通过淋巴组织进行引流，由于甲状腺和甲状旁腺的引流途径存在差异，所以能够将两者分开，能够有效的防止误切现象。

术中保护甲状旁腺的方法较多，国内多采用甲状腺被膜解剖法。淋巴示踪方法已在胃癌、乳腺癌中广泛应用。目前，也被应用于甲状腺癌患者之中，该方法具有操作方便、染料易得、并发症少的优点。纳米炭为新兴染料，能渗透到膜细胞，沿神经细胞突触、淋巴管、血管传播，并能选择性沉积细胞［7－8］。纳米炭被注射到肿瘤边缘后，能迅速被巨噬细胞吞噬，并滞留、集聚于淋巴结，使之变成黑色，继而达到示踪淋巴结的目的。甲状旁腺与甲状旁腺的淋巴管网互不相通，术中对甲状腺的腺体进行踪迹注射，可使甲状腺和其引流区域的淋巴结被染色，该过程中甲状旁腺仍会保持原有颜色与形态，这能提高甲状旁腺辨识率，提示术者注意保护甲状旁腺血供与甲状旁腺，继而降低甲状旁腺误切率及术后低钙血症发生率［9－10］。

综上所述，术中甲腺状内注射纳米炭，可保护患者甲状腺功能，纳米炭具有较高的临床应用价值，值得推广。

［1］ 赵志铭，周 毅，吴 燕．纳米炭混悬注射液在甲状腺癌手术中的应用［J］．中华临床医师杂志(电子版)，2013，14(20):9336－9339．

［2］ 邬继云，梁 刚．纳米炭混悬液在甲状腺癌颈淋巴结清扫中的临床应用［J］．浙江创伤外科，2014，3(1):112－113．

［3］ 淳 林，黄 蔓，苏新良，等．纳米碳在甲状腺癌手术中的应用进展［J］．中国普外基础与临床杂志，2014，11(5):646－649．

［4］ 孙善平，章 阳，崔兆清，等．纳米炭淋巴结示踪剂在分化型甲状腺癌Ⅵ区淋巴结清扫中的应用［J］．山东医药，2014，11(20):56 －58．

［5］ 李真华，葛家华，吴 剑，等．纳米炭负显影在甲状腺术中对甲状旁腺定位及原位保护作用的研究［J］．重庆医学，2014，3(17):2127 －2129．

［6］ 贾中明，刘艳．纳米炭在甲状腺癌淋巴结清扫中的应用分析［J］．中国生化药物杂志，2014，3(4):142 －144．

［7］ 张超杰，范培芝．纳米炭在分化型甲状腺癌再手术中应用价值的研究［J］．医学与哲学，2014，11(8):36 －39．

［8］ 刘晓岭，韩 彬，吴卫文，等．甲状腺癌术前超声引导下甲状腺内纳米碳注射47例经验报告［J］．中国实用外科杂志，2014，S1(1):7 －9．

［9］ 梁国林，周红见，梁君林，等．结直肠癌区域淋巴结转移分布模式的研究［J］．微创医学，2011，11(6):550 －551．

［10］唐增斌，李 军，沈 宁，等．纳米炭在早期口腔鳞状细胞癌中的应用研究［J］．广西医学，2011，3(11):1422－1423．