8-Gauge麦默通微创旋切系统在乳腺多发病灶诊治中的应用▲

董华英 王 伟* 汤 鹏 钟晓捷 吴诚义

(1海南省人民医院普外中心乳腺外科，海口市 570311;2重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆市 400016)

超声引导下的MMT微创旋切术定位准确，一次可切除多个乳房病灶，具有微创、美观、操作简单、安全可靠等优点，临床应用日益广泛［1～4］。乳房多发病灶的MMT微创旋切术手术时间长，术后并发症多，探讨如何防治术后并发症具有重要的临床意义。目前，文献报道仅限于单侧乳房病灶数≥3的研究［5～9］，尚无针对单侧乳房更多病灶数的患者行MMT微创旋切术的报道。我科对80例多发乳腺病灶患者的864个病灶进行了8-gauge MMT微创旋切术，现将临床资料及手术经验报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年1月至2013年6月于我科行8-gauge MMT微创旋切术的乳腺多发病灶患者80例，根据病灶数目分为高发组42例(单侧乳房病灶≥7个)，对照组38例(3个≤单侧乳房病灶＜7个)。两组患者均为女性，年龄18～52岁，平均年龄(38．52±4．76)岁。病灶 BI-RADS分级为Ⅲ级以下(包括Ⅲ级)。病灶最大径为0．3～25 mm。高发组42例患者，其中双乳病变30例，单乳病变12例，共588个病灶，触诊136个可触及，452个不可触及。对照组38例患者，其中双乳病变18例，单乳病变20例，共276个病灶，触诊57个可触及，219个不可触及。

1．2 主要仪器 MMT微创旋切系统为美国强生公司生产，型号为SCM23K，由8-gauge旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件构成。超声诊断系统为迈瑞公司DC-6型彩色多普勒超声诊断系统，超声频率可调节，分别为5．0 MHz、7．5 MHz、10．0 MHz。

1．3 操作方法 术前所有患者经超声医师全面探查双侧乳腺以确定病灶的部位、大小、数量及周围血流情况等，并标记病灶位置。患者取仰卧位，手臂上举抱头，通过旋转手术床调整患者体位。根据病灶的分布，确定其切除顺序，选择穿刺点，尽量通过一个穿刺点切除单侧乳房所有病灶。常规消毒铺巾，在超声引导下用9号长针头将含少量肾上腺素的0．25%的利多卡因注射到穿刺点、穿刺针道和病灶深部的乳房后间隙。用尖刀在穿刺点皮肤上做一长约3 mm的切口，调节旋切刀于position模式，术者持旋切刀通过上述切口插入至病灶的基底部，调节旋切刀于sample模式，在超声引导下对病灶进行旋切并搜集标本，直至超声影像显示无病灶残留后终止旋切。吸取残腔内积血后压迫残腔，依次切除其余病灶。详细记录切除病灶的大小、位置及距离乳头的距离。病灶残腔及针道体表用无菌纱布压迫，覆盖棉垫于胸背部，弹力绷带加压包扎72 h。常规口服抗生素预防感染。术后所有病灶均送病理检查。术后6个月复查，评价乳房和切口外观，超声扫描病灶是否复发。

1．4 统计学方法 采 用SPSS 13．0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用 t 检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术结果 高发组和对照组所有病灶均一次性切除，旋切术后超声扫描提示病灶消失。高发组手术时间明显长于对照组，高发组术中出血量明显多于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．01)。见表1。

表1 两组患者手术结果比较

2．2 术后并发症 高发组局部血肿7例，其中1例血肿较大，皮肤出现青紫，用注射器抽吸后加压包扎48 h后血肿消失，其他6例血肿未行特殊处理，1～6个月后吸收消失。皮下瘀斑6例，瘀斑面积较大的患者于术后1周通过局部热敷加速其消散，3～6周后消失。乳头溢血1例，7 d后乳头溢血自行停止。对照组局部血肿3例，未行特殊处理，1～6个月后血肿消失。皮下瘀斑2例，未行特殊处理，2～3周后消失。两组患者均未发生感染、气胸。高发组和对照组术后并发症分别为14例(33．33%)和 5 例(13．16%)，高发组术后发生并发症高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

2．3 术后病理结果 80例患者共864个病灶，其中高发组588个，对照组276个。结果见表2。有不典型增生病灶的患者未行特殊处理，密切随访，嘱患者每6个月查1次乳腺B超和钼靶。

表2 764个病灶的病理结果 ［个(%)］

2．4 随访 两组患者均于术后6个月随访，切口愈合良好，多数难以辨认，乳房无变形。高发组和对照组分别有6例和2例超声探及乳房多发病灶，提示为乳腺纤维腺瘤或增生结节，BI-RADS分级为Ⅱ级或Ⅲ级。

3 讨论

MMT微创旋切活检系统于1994年问世，最初仅用于乳腺病灶的活检，后来逐渐被用于乳腺良、恶性病灶的微创诊断和治疗［6～10］。Meloni等［1］报道，在超声引导下的MMT系统切除乳房可疑病灶的准确率和敏感性均高。本研究中80例乳房多发病灶患者行MMT微创旋切术均一次性切除所有病灶，术后伤口愈合良好、切口小、美容效果良好。

本研究显示，随着乳房病灶数目的增加，MMT微创旋切术手术时间延长，出血量增多，术后更容易发生乳房血肿和皮肤瘀斑等并发症。因此在MMT微创旋切术切除乳房多发病灶时应注意以下几点:①术者和助手密切配合:在切除大而松弛乳房的多发病灶时，乳房不易固定，穿刺进针时病灶随乳房位置的移动而变动，需要助手协助固定乳房。②合理选择穿刺点:一般选择乳房外侧、下缘或乳晕等隐蔽位置做穿刺点，最好一个穿刺点切除所有一侧乳房病灶，必要时加做一个穿刺点。③病灶切除的原则:对于单侧乳房多发病灶，应该遵循先小后大、先易后难、先远后近的原则。对于双侧乳房病灶，手术应该遵循先易后难、先少后多、一侧乳房术毕更换旋切刀后再切除另一侧乳房病灶的原则。④麻醉药物浓度不宜过高:因浸润病灶基底部或乳房后间隙及针道需要麻醉药物剂量较大，所以浓度不宜过高，以免引起中毒。⑤预防出血:术中在彩超引导下进针，避开血流丰富部位。在局麻药中加入少量肾上腺素收缩局部血管有助于减少出血的发生。弹力绷带包扎范围要超过乳房下缘，以免下垂的乳房过度移动造成覆盖创腔和针道的纱布移位而形成乳房血肿。2周内避免做剧烈运动，尤其是容易牵扯乳房的运动［11］。两组中共9例发生血肿，其中2例与过早拆除绷带有关;另外7例因过度活动或包扎不当而造成压迫创腔的纱布移位。两组共8例皮肤瘀斑形成，与弹力绷带过度压迫皮肤或病灶表浅有关。高发组1例乳头溢血，可能是切除乳晕区病灶过程中损伤乳管所致。

研究表明，MMT微创旋切术术后肿瘤有一定的残留和复发率，我们术后6个月的随访资料也有8例再次出现结节病灶。Plantade等［3］报道，MMT系统切除乳腺纤维腺瘤后的无肿瘤残留比例为93．7%。Mathew等［12］认为，MMT术切除直径大于25 mm的分叶状肿瘤易导致病灶残留。Kim等［13］认为，病灶的大小、数量及多发病灶的分布情况是决定术后残留和复发的关键因素，其次与术者和超声医师的临床经验也有一定关系。经过摸索，我们认为以下方法可以减少病灶残留:①严格控制病灶大小，实性病灶以最大直径小于25 mm为宜，虽然采用“扇形推进法”可切除最大直径超过30 mm的良性乳腺肿块，但因多方位反复旋切，对正常乳腺组织损伤过多，不宜常规开展［14，15］。对于囊实混合性病灶，由于旋切术会导致囊壁破损，囊液流出后病灶会明显缩小，所以不必拘泥以上原则［16］。②选择8-Gauge旋切刀，因其每次切割的组织相当于11-Gauge旋切刀的3倍，切割次数少，实际对乳腺损伤更小［17］。③减少术区的出血，因出血过多可使残留组织和气血混合，影响超声声像，对残留病灶识别不清，导致病灶残留。④适当增加旋切次数:超声显示病灶无残留后，术者可对肿瘤与正常组织界限不清的方向多切1～2刀，尽量完全切除肿瘤。⑤距离皮肤较近的病灶的处理:术中可在病灶下方注射麻药使皮肤隆起，使皮肤和病灶之间的距离增大，可防止因害怕切破皮肤而旋切次数不足所致的病灶残留［16，18］。严格控制病灶大小，由经验丰富的超声医师和术者行MMT微创旋切术，术后超声扫描未发现病灶残留。

综上所述，应用超声引导下8-Gauge MMT微创旋切系统可准确切除乳腺多发病灶，具有显著的美容效果。随着病灶数目的增多，手术时间相应延长，术中出血量也会增加，术后出现血肿、皮肤瘀斑等并发症的机率增大。但随着术者临床经验的积累，可以缩短手术时间，减少术中出血量，减少或避免上述并发症的发生。因为多发乳房病灶术后复发机率相对较高，术者应与患者及家属充分沟通，避免术后发生不必要的医患纠纷。因此，对于经济条件允许，无手术禁忌证的乳房多发病灶患者均可行8-Gauge MMT微创旋切术。

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