冠脉搭桥术后急性肾损伤临床分析

张宪芬 高文根 张殿宝 宋丹 陶欢欢

冠脉搭桥术后急性肾损伤临床分析

张宪芬 高文根 张殿宝 宋丹 陶欢欢

作者单位：471003 河南省洛阳市，河南科技大学第一附属医院心外科

目的 探讨冠脉搭桥术（CABG）后急性肾损伤（AKI）的相关因素，分析AKI对患者预后的影响。方法 回顾性分析2012年1月至2013年12月河南科技大学第一附属医院227例CABG患者的临床资料，根据患者术后是否出现AKI分为AKI组和非AKI组，应用单因素分析和Logistic回归分析CABG后AKI相关因素，并分析AKI对患者预后的影响。结果 两组患者手术时间，应用主动脉内球囊反搏泵（IABP），应用呋塞米、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、米力农、胺碘酮、羟乙基淀粉及前列地尔比较，差异具有统计学意义，可能与CABG后AKI有关。经过Logistic回归分析显示，手术时间（P=0.004），应用呋塞米（P=0.01）、肾上腺素（P=0.035）与CABG后AKI有关。AKI组患者术后机械通气时间、住ICU时间、住院时间较非AKI组长，低氧血症发生率、二次插管率高，差异具有统计学意义；而术后30 d内死亡率、心律失常发生率未见统计学差异。结论 手术时间、应用呋塞米、肾上腺素是CABG后AKI的独立危险因素。AKI患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间均延长，低氧血症发生率、二次插管率高。

冠脉搭桥术； 急性肾损伤； 预后

急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）是心脏外科术后常见的并发症之一，由于定义不同，国内外报道的心脏术后急性肾功能不全的发生率为1%～80%[1-5]。目前，急性肾损伤专家共识小组以急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）来反映急性肾功能不全的全貌，其诊断标准为患者血肌酐较术前升高＞50%[6,7]。

本研究通过回顾性分析入住河南科技大学第一附属医院心外科行冠脉搭桥术（CABG）患者的临床资料，寻找CABG后AKI的危险因素，分析AKI对患者预后的影响，为临床治疗和防治CABG后AKI提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月至2013年12月河南科技大学第一附属医院心外科CABG患者227例，其中男性165例、女性62例，年龄（59.16±8.39）岁。根据AKI诊断标准[6]：肾功能突然减退（48 h内），血肌酐升高绝对值＞25 mmol/L（0.3 mg/dl）；或血肌酐较前升高＞50%，将患者分为AKI组和非AKI组。

1.2 术前、术中观察项目 比较两组患者年龄、性别、体重指数、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、吸烟情况、术前肌酐清除率和血糖、体外循环与否、搭桥数目、手术时间、术中输液量、输血量、应用主动脉内球囊反搏泵（IABP）情况。

1.3 药物与CABG后AKI的关系 分析呋塞米、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝普钠、米力农、地尔硫卓、β受体阻滞剂、胺碘酮、羟乙基淀粉及前列地尔与CABG后AKI的关系。

1.4 术后观察项目标 记录两组患者术后机械通气时间、住ICU时间、住院时间、低氧血症发生率、二次插管率、住院30 d内死亡率、心律失常发生率。

1.5 统计学方法 统计学分析使用SPSS 17.0软件完成。首先对各个变量进行单因素分析，筛选与CABG后AKI有关的因素，用t检验对计量资料进行单因素分析，用χ2检验对计数资料进行单因素分析。将入选的相关因素进行Logistic回归分析。定量资料进行方差齐性检验后采用独立样本t检验，定性资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 两组患者各项指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者各项指标比较［±s，例数及百分率（%）］

注：IABP：主动脉内球囊反搏；EF：射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径

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2 结果

2.1 CABG后AKI发病率 227例CABG患者中术后发生AKI 40例，发生率为17.62%。

2.2 两组患者各项指标比较 应用IABP、手术时间两组比较有差别，而性别、吸烟情况、体外循环与否、搭桥数目、年龄、体重指数、LVEF值、LVEDD、术前肌酐清除率、术前血糖、术中输液量、输血量两组比较未见统计学差异。见表1。

2.3 药物剂量与AKI的关系 呋塞米、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、米力农、胺碘酮、羟乙基淀粉及前列地尔用量AKI组均比非AKI组大，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明以上药物用量大可能与CABG术后AKI有关。见表2。

2.4 Logistic回归分析 经过单因素分析，患者CABG后AKI与手术时间、应用IABP，以及服用呋塞米、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、米力农、胺碘酮、羟乙基淀粉及前列地尔相关。将入选的相关因素进行Logistic回归分析，结果显示，手术时间、呋塞米、肾上腺素的Wald检验结果P值分别为0.004、0.001、0.035，差异具有统计学意义，说明手术时间，应用呋塞米、肾上腺素与CABG后AKI有关，是CABG后AKI的独立危险因素。

2.5 两组患者预后比较 AKI组患者机械通气时间、ICU时间、住院时间均较非AKI组长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者低氧血症发生率、二次插管率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而住院死亡率、心律失常发生率比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表2 不同药物剂量与CABG术后AKI的关系（±s）

表2 不同药物剂量与CABG术后AKI的关系（±s）

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表3 两组患者术后情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者术后情况比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 机械通气时间（h） ICU时间（h） 住院时间（d） 低氧血症发生率 二次插管率 住院死亡率 心律失常发生率AKI组 40 77.85±76.80 148.73±111.21 35.68±13.93 17（42.50） 6（15.00） 3（7.50） 7（17.50）非AKI组 187 28.12±26.69 80.43±57.66 30.49±13.29 45（24.06） 5（2.67） 4（2.14） 16（8.56）χ2/t值 4.04 3.78 2.22 5.64 10.86 1.63 2.90 P值 0.00 0.00 0.03 0.02 0.00 0.08 0.09

3 讨论

肾功能损害是冠脉搭桥术后常见并发症之一，15%的患者术后有不同程度的肾功能损害，而1.5%～4.0%的患者最终发展为急性肾功能衰竭，其死亡率高达45%[8]。本研究227例CABG患者术后发生AKI 40例，发生率为17.62%。

研究表明，全身炎症反应综合征（SIRS）和氧化应激是心脏术后AKI的重要因素[9,10]。本研究回顾性分析我院冠脉搭桥患者的临床资料，发现手术时间与CABG后AKI有关，考虑与术中体外循环引起全身炎症反应、低血压导致肾脏灌注不足有关。已有研究表明，手术持续时间长为心脏术后急性肾功能不全的独立危险因素[11]，本研究结果与其一致。临床用药已成为导致ARI的重要原因之一，占同期所有住院ARI患者的19.9%[12]。通过对冠脉搭桥患者常用药物进行统计分析我们发现，AKI组患者呋塞米、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、米力农、胺碘酮、羟乙基淀粉及前列地尔用量均较非AKI组大，两组比较差异具有统计学意义，经过Logistic回归分析证实，应用呋塞米、肾上腺素与CABG后AKI有关，是CABG后AKI的独立危险因素。Lucas[13]认为，呋塞米的利尿、排钠作用是由于盐和水分重吸收减少，使得大量液体丢失，导致患者处于边缘状态的血容量变成低血容量而发生急性肾衰。大剂量肾上腺素引起显著的外周血管α受体兴奋，使心脏后负荷加重，器官组织灌注锐减，当肾灌注低于肾自身调节阈值时，肾血流量会明显下降，出现肾缺血，从而导致肾功能不全。

AKI是术后常见并发症之一，与急性肾衰，慢性透析，住ICU时间、住院时间延长有关，其花费大、死亡率高[14,15]。本试验结果表明，CABG后AKI组患者机械通气时间、ICU时间、住院时间均较非AKI组长，差异具有统计学意义。AKI组患者低氧血症发生率、二次插管率高，这与Jian等[16]的研究结果一致。术后AKI是CABG患者二次插管的一项重要相关因素，其原因在于AKI和并存的水钠潴留导致肺水肿和心力衰竭，如果水潴留不能及时清除，将不可避免发生肺部并发症和二次气管插管。所以术后AKI的患者容易发生肺部并发症甚至二次气管插管。研究表明，急性肾损伤与患者近期及远期死亡率有关，院内感染发生率高[17]，甚至术后血清肌酐最小的变化也与生存率下降有关[18]。本研究AKI组患者住院30 d内死亡率为7.50%，较非AKI组（2.14%）高，心律失常发生率17.50%，较非AKI组（8.56%）高，但两组比较未见统计学差异（P＞0.05），考虑可能与病例数少、观察周期短有关。

综上可知，手术时间，应用呋塞米、肾上腺素是CABG后AKI的独立危险因素，AKI患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间延长，低氧血症发生率、二次插管率高。

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A clinical analysis on acute kidney injury after coronary artery bypass graft

A clinical analysis on acute kidney injury after coronary artery bypass graft

ZHANG Xian-fen，GAO Wen-gen，ZHANG Dian-bao，et al.Cardiac Surgery，the Frist Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

ObjectiveTo explore the related factors on acute kidney injury（AKI）after coronary artery bypass graft（CABG）and its influence on prognosis.MethodsA retrospective analysis wasmade on the clinical data of 227 CABG patients from January 2012 to December 2013 in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology.These subjects were divided into two groups according to whether patients with postoperative AKI:the AKI group and the NON-AKI group.The factors related to AKI following CABG were analyzed by single factor analysis and Logistic regression analysis.And the influence on the prognosis of patients with AKI were analyzed.ResultsThe operation time，application of intraaortic balloon pump counterpulsation（IABP），application of furosemide，dopamine，epinephrine，nitroglycerin，milrinone，amiodarone，hydroxyethyl starch and alprostadil were statistically significant difference between two groups，they may be associated with AKI after CABG.Logistic regression analysis showed that operation time（P=0.004），furosemide（P=0.001），epinephrine（P=0.035）were associated with AKI after CABG.The duration of mechanical ventilation in AKI group，time in ICU and hospital stay were longer than the NON-AKI group.The AKI group has a significantly higher rate of hypoxemia and higher rate of re-intubation.There were no significant differences between the two groups in the death rate within 30 days of hospital stay and the occurrence rate of arrhythmia.ConclusionThe operation time，furosemide，epinephrine are independent risk factors for the occurrence of AKI after CABG.The duration of mechanical ventilation,time in ICU and hospital stay，as well as the rate of hypoxemia and re-intubation in AKI patients are high.

Coronary artery bypass graft； Acute kidney injury； Prognosis

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.021

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0460－04

2015-02-02）