并行循环下不停跳冠状动脉旁路移植术在冠心病患者中的应用

沈立 杨文钢 黄日太 薛松

并行循环下不停跳冠状动脉旁路移植术在冠心病患者中的应用

沈立 杨文钢 黄日太 薛松

作者单位：200127 上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科

目的 评价并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术在冠心病患者中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月至2013年1月于仁济医院心血管外科行并行体外循环下不停跳冠脉旁路移植术（OnPBH-CABG）患者42例（男性30例、女性12例），选取非体外循环冠脉搭桥术（OPCAB）患者62例（男性46例、女性16例）对照，比较术前及围手术期临床资料。结果 并行循环组术后早期临床效果良好，呼吸机辅助时间［（21.73±17.69）h］、重症监护病房停留时间［（4.64±2.11）d］、院内死亡率［（2.38）%］及术后各类并发症等指标与OPCAB组比较均未见统计学差异。结论 并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术是一种安全、有效的手术方式。

冠状动脉旁路移植术； 心脏不停跳； 体外循环

冠心病的外科治疗一直是心血管病研究的重要课题。近年来，非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）得到广泛应用，其避免了体外循环带来的一系列生理和病理紊乱，但术中因心脏搬动一些患者可能出现血流动力学不稳的情况，故该术式也有一定局限。并行循环下不停跳冠脉旁路移植术（on-pump beatingheart CABG，OnPBH－CABG）可避免OPCAB手术中因为搬动固定心脏引起的血流动力学不稳带来的危害[1]。本研究就两种手术进行比较并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年1月我院行并行循环下不停跳冠脉旁路移植术患者42例，与同期非体外循环冠脉旁路移植术患者62例作对比。并行循环组（OnPBH-CABG）42例，平均年龄（67.59±10.24）岁，其中女性12例（28.57%），NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级18例（42.86%）；非体外循环组（OPCAB）组62例，平均年龄（69.07±8.98）岁，其中女性16例（25.80%），心功能分级Ⅲ～Ⅳ级30例（48.39%）。两组患者术前临床指标资料见表1。研究涉及患者资料使用与患者均签有知情同意书。

1.2 方法 两组均在常温全麻下进行手术，取大隐静脉、经胸骨正中切口取左乳内动脉（LIMA）备用。OPCAB组静脉半量肝素化（100～200 U/kg），保持ACT在250～300 s；冠脉固定器固定靶血管，切开吻合口后放置冠脉分流栓维持血流。OnPBHCABG组采用主动脉及腔房静脉插管建立体外循环，全量肝素化，ACT＞480 s转流。两组均采用7-0 prolene行远端吻合，优先开通LIMA-前降支，静脉6-0 prolene行近端吻合。术毕鱼精蛋白中和肝素。术后患者常规入心外科ICU监护。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术前资料比较未见统计学差异（P＞0.05，表1）。两组术中及术后资料见表2。OnPBH-CABG组平均体外循环时间（61.43±21.29）min。比较两组术中、术后资料发现，两组患者手术时间、失血量、搭桥根数等比较未见统计学差异（P＞0.05）；ICU滞留时间、肾上腺素类药物使用、主动脉球囊反搏辅助及呼吸机辅助通气时间等比较未见统计学差异；OnPBH-CABG组cTnI峰值水平为（2.91±2.98）g/L，略高于OPCAB组的（2.06±1.64）g/L，但组间比较未见统计学差异（P＞0.05）；两组间院内死亡率，以及术后并发症如围术期心梗、低心排综合征、急性肾衰、脑血管意外等比较均未见统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组术前资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组术前资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体质量指数；LVEF：左室射血分数

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表2 两组术中、术后资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组术中、术后资料比较［±s，例数及百分率（%）］

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3 讨论

停跳与不停跳冠脉旁路移植术的争论由来已久[2]，随着技术的逐渐成熟，非体外循环冠脉搭桥CABG逐渐增多。有研究显示，OPCAB避免了体外循环和低温引起的系统性炎症、凝血功能紊乱，减少了肾功能不全及肺损伤对心脏和机体的损害[1]。但对于心肌内冠状动脉病变弥漫、靶血管条件差、左主干病变、左室肥大、心功能差的重症冠心病患者，由于OPCAB手术操作，术中搬动心脏、冠脉固定器压迫左室壁等，导致左室舒张末期容积、每搏输出量及心输出量减少对血流动力学的影响较大，这类高危患者容易出现血压下降或不能控制的恶性心律失常，被迫紧急转流，产生近期或远期的不良影响[3]。而OnPBH-CABG则为该类患者提供了一个平稳的手术空间。我们结合二者的优点，采用并行体外循环辅助心脏不停跳CABG，不阻断升主动脉，免去了高钾停跳液灌注，维持了冠状动脉持续灌注，心肌得到持续氧供，维持了术中心肌内环境的稳定，保证了相对稳定的血流动力学，同时也能达到完全再血管化的目的。

本组数据显示，OnPBH-CABG术后患者恢复顺利，与OPCAB组相比，各种并发症的发生未见统计学差异，反映心肌损伤的指标cTnI峰值术后较OPCAB组略高，但也未见统计学差异。而通常常规体外循环停跳冠脉搭桥术后cTnI与OPCAB相比有明显上升[4]。这是因为并行循环方式避免心脏停跳带来的心肌缺血-再灌注损伤，省去了心脏停搏液的灌注时间及心脏复温和复跳后并行体外循环的时间，减少了体外循环时间和总的手术时间，因而心肌损伤较轻[5]。但与OPCAB相比仍然存在CPB过程可能引起的炎症反应带来不利。如Rasten等[6]报道，OPCAB对心肌损伤较OnPBH小，认为CPB过程对心肌也存在着一定的轻微影响，值得注意。

事实上，对于高龄、心功能低下、肝肺肾功能受损等存在体外循环高危因素的患者，行常规体外循环停跳下冠脉搭桥手术存在CPB风险。而对于一些重症、易发生血流动力学不稳定的患者如果行非体外循环冠脉搭桥术，术中存在紧急转流的可能，患者的手术选择成为一个难题。已有学者在OnPBH-CABG方面做了许多研究，选择采用并行循环辅助下心脏不停跳冠脉旁路移植术的左室功能不全患者对于传统停跳下行CABG的患者有着术后早期死亡率较低的优势[6]，而冠脉左主干病变患者行OnPBH-CABG也较传统停跳下CABG有较低的术中和术后风险[5]。还有一些学者[7-10]在危重冠心病患者包括急诊患者中应用此技术获得良好临床结果。Munetaka[11]认为，可能出现休克的不稳定患者更适合选择OnPBH-CABG。随着体外循环技术的发展、Mini-CPB技术的应用，CPB损伤将进一步降低，OnPBH-CABG的优势将更加体现。Reber等[12]报道，Mini-CPB下OnPBH-CABG与OPCAB相比有更确切的完全再血管化水平且不加重并发症风险。结合国内外学者的经验我们认为，对于较危重的冠心病患者如急性心梗或低射血分数致难以承受心脏停跳手术风险，行CABG手术时可考虑采用OnPBH-CABG[13,14]，与OPCAB相比并不增加术中风险，并可避免紧急转流危害。而对于一些紧急手术患者OnPBH-CABG也显示出较佳的临床结果[15,16]。靶血管条件较好的患者相对也可选择OnPBH-CABG。总之，选择合适的患者进行并行循环下冠脉旁路移植术是安全有效的冠心病治疗手段，在OPCAB广泛开展的时势下，OnPBH-CABG技术仍有应用空间，其主要优势是保证完全再血管化同时避免血流动力学不稳。由于本研究受单中心研究的限制，其远期效果仍值得进一步研究探讨。

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网址：http：//www.xxgzz.com.cn

Coronary artery bypass surgery w ith on-pump beating-heart technique

Coronary artery bypass surgery w ith on-pum p beating-heart technique

SHEN Li，YANG Wen-gang，HUANG Ri-tai，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of On-pump beating heart CABG in patients with coronary heart disease.MethodsThe pre-，intra-，and post-operative materials in 42 patients（12 females）underwent On-pump beating heart CABG and 62 patients（16 females）who had OPCAB performed on them as control group in Renji hospital were analyzed retrospectively.ResultsPatients underwent On-pump beating heart CABG had favorable early clinical outcome.No significant differences were found in the ICU days（4.64±2.11）d in OnPBH group，intubation time（21.73±17.69）h in OnPBH group，hospital mortality（2.38%in OnPBH group）or other postoperative data complications included between the two groups.ConclusionOn-pump beating heart CABG can be performed safely and effectively.

Coronary artery bypass grafting； Beating-heart； Extra corporeal circulation

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.018

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0449－04

2015-01-28）