伴泪槽和睑颊沟畸形的睑袋矫正术

徐海清, 胡惠芳

伴泪槽和睑颊沟畸形的睑袋矫正术

徐海清, 胡惠芳

眶隔脂肪； 睑袋； 眼轮匝肌

睑袋是中面部老化的主要特征，有时还伴有泪槽沟和睑颊沟畸形。自2011年5月至2014年12月，我们采用下睑眶隔脂肪瓣和带蒂眼轮匝肌瓣填充术，对伴有泪槽和睑颊沟畸形的281例睑袋患者进行了矫治，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共281例患者。其中，初次手术者255例，既往曾行经结膜入路眶隔脂肪抽吸者15例，行皮肤入路睑袋整复者11例；均有眶隔脂肪膨出，且下眶缘存在不同程度的泪槽沟畸形，伴或不伴有睑颊沟畸形。选择采用眶隔脂肪瓣和带蒂眼轮匝肌瓣填充术者165例，作为观察组；男性14例，女性151例；年龄28～72岁。选择采用传统的睑袋手术者116例，作为对照组；男性15例，女性101例；年龄29～55岁。

2 手术方法

采用2%利多卡因+1∶10万肾上腺素行局部浸润麻醉。

2.1 切口设计 患者取坐位。用亚甲兰标记患者眶隔脂肪疝出的范围和眶下缘泪槽及睑颊沟畸形的位置；沿下睑缘睫毛下约2 mm处,由内眦向外眦设计与下睑缘平行切口线，内侧始于泪小点下方至外眦处鱼尾纹向外下延伸4～5 mm；并根据患者的具体情况，调整该线的长度。

2.2 皮肤入路操作方法 采用11号尖刀，沿设计线由外眦端切开皮肤约5 mm，再沿设计线剪开皮肤全层至内眦侧，向下经眼轮匝肌表面潜行剥离皮肤至眶下缘处，电凝止血；用眼科弯剪沿皮肤切口下6～8 mm处，水平线剪开眼轮匝肌，并向内、外侧适当延长；于眼轮匝肌和眶隔之间钝性分离，松解下眶缘筋膜结构，充分分离至下眶缘水平，再用睑袋拉钩向下牵拉皮肤-眼轮匝肌瓣，显露眶隔及弓状缘，释放眶隔脂肪，进一步剪开眶隔悬韧带，并分离眶隔脂肪。

采用传统睑袋手术的患者，需要去除内、中、外部分眶隔脂肪。对需行眶隔脂肪填充者，将眶隔脂肪制成带蒂脂肪瓣。钝性分离眶下缘内侧眼轮匝肌于骨膜上的附着，若伴有睑颊沟畸形，应同时钝性分离眶下缘外侧眼轮匝肌限制韧带与骨膜的粘连，剥离范围以充分松解矫正泪槽沟和睑颊沟畸形为止，约凹陷下缘下5～10 mm处。在眶下缘眼轮匝肌和骨膜之间形成一腔隙，注意保护眶下血管、神经束。然后采用李森恺的埋没导引缝合技术[1]进行操作，展平脂肪瓣。脂肪瓣的大小，以填充区平坦均匀，并与周围衔接自然为度。若脂肪瓣容量不足，沟槽畸形仍存在，可采用带蒂眼轮匝肌瓣转位修复。对眼轮匝肌明显松弛者，可切除部分条状眼轮匝肌，并将眼轮匝肌瓣向外上方悬吊，缝合固定在眶外缘骨膜上，然后根据其松弛度进行调整，并固定位置。用5-0可吸收线缝合切开的眼轮匝肌，将其切口下缘皮肤向外上方牵拉，嘱患者尽量睁眼上视，确认患者无下睑外翻后，切除多余的皮肤，以7-0尼龙线缝合切口。

2.3 结膜入路操作方法 在下睑结膜中部，睑板下缘下2～3 mm处行结膜切口约10 mm；用眼科弯剪沿结膜下层向眶下缘方向钝性分离，再用睑袋拉钩牵开切缘，轻压眼球，释放眶隔脂肪，注意保护中、内侧脂肪间的下斜肌；对无须脂肪填充者，应去除部分眶隔脂肪；对需行眶隔脂肪填充者，将其制成带蒂脂肪瓣，蒂的直径至少保留5 mm；用组织剪钝性分离眶下缘内侧眼轮匝肌于骨膜上的附着，用埋没导引针穿5-0可吸收线，将脂肪瓣转移固定于腔隙下缘骨膜上，矫正泪槽沟畸形。通常脂肪瓣需要固定至少2针才能均匀平铺，即第1针缝合后留缝线暂不打结；待第2针缝合后再收紧缝线，打结固定。检查创面无活动性出血后,对合结膜切口，无须缝合。

2.4 术后处理 两组术后切口均外涂金霉素软膏，用纱布块加压包扎1～2 d，48 h内局部冷敷，口服抗生素3 d。观察组术后5～7 d拆线；对照组术后3～5 d滴抗生素眼药水。

2.5 观察指标 患者术后6个月内，对睑袋及沟槽畸形的改善情况以及患者对其治疗的满意度进行评价。评价标准[2]：⑴满意。睑袋及泪槽沟完全消失，未出现并发症，患者满意。⑵基本满意。睑袋及泪槽沟缓解超过75%，未出现并发症，患者较为满意。⑶不满意。未达到以上指标者。

2.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数数据采用χ2检验。P<0.05，为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组共165例患者。其中，采用结膜入路释放眶隔脂肪填充者15例；采用皮肤切口释放眶隔脂肪填充者128例；采用带蒂眼轮匝肌瓣转位填充者22例。术后，4例出现球结膜充血，5例出现球结膜水肿，均自行消退；5例因双侧填充不足，均行第2次手术，较术前有所改善；3例填充过量者，经第2次手术矫正。随访1～12个月，睑袋和皮肤皱纹明显消失，睑颊区过渡自然，切口瘢痕不显(图1)，无并发症发生。

对照组共116例。其中，采用结膜入路睑袋手术20例；采用皮肤切口睑袋手术96例。术后随访1～12个月，睑袋和皮肤皱纹明显消失，切口瘢痕不显，但沟槽畸形改善效果欠佳(图2)。

两组患者的性别及年龄比较，其差异无统计学意义(P>0.05)。两种不同方法治疗睑袋的满意率比较见表1。

4 讨论

睑袋的形成是由于下睑皮肤、眼轮匝肌及眶隔筋膜等组织呈退行性变而导致眶隔脂肪疝出。因其重力的作用，使下睑眶缘形成膨隆悬垂的袋状。泪槽沟和睑颊沟是指沿眶下缘分布在下睑内侧和外侧的沟槽或弧形凹陷。中年以上的女性，其泪槽沟的发生率明显高于睑颊沟的发生率。同侧两种体征并存的现象，被称为沟槽畸形[3]。目前，手术治疗是改善睑袋的有效方法。传统的睑袋手术方法虽可有效地改善局部症状，但对于泪槽沟畸形的改善，效果并不明显[4]。笔者认为，对于眶隔脂肪膨出明显，且泪槽和睑颊沟畸形较深的患者，选择带蒂脂肪瓣填充法，能够达到较好的效果。有学者充分利用疝出的眶隔脂肪向眶下缘移位来覆盖眶睑沟凹陷处，即将眶隔脂肪固定于眶下缘处，缝合收紧眶隔膜，同时将松弛下垂的眼轮匝肌向外上方外眦处拉紧悬吊，固定于眶外缘的骨膜上，达到了睑袋消失，术区平整及面中部年轻化的效果[5]。但对于眶隔脂肪量不足的患者，单独应用眶隔脂肪瓣填充凹陷部位，无法获得较理想的效果。而采用转位邻位的眼轮匝肌瓣进行填充，是补充局部组织量不足的一个有效方法。而针对曾行睑袋手术后致下睑凹陷者，由于眶隔脂肪和眼轮匝肌瓣的容量不足，应谨慎采用该方法进行矫正，可选择脂肪颗粒移植的方法。

图1 泪槽和睑颊沟畸形手术前后对比a.术前b.术后3个月 图2 传统的矫正泪槽沟畸形手术前后对比a.术前b.术后2个月

表1 两种不同方法治疗睑袋总满意率比较 n,%

注：观察组与对照组比较，P<0.05

我们在临床中，采用皮肤入路和经结膜入路两种方法[6]，利用眶隔脂肪瓣和眼轮匝肌瓣填充泪槽和睑颊沟凹陷处，治疗效果明显优于传统的睑袋手术，总满意率为95.15%。采用皮肤入路，因能更好地收紧眶隔和眼轮匝肌，去除适量松弛的皮肤，所以，较适合伴有皮肤松弛的中老年患者；而采用结膜入路法，较适合年轻的患者，因其不存在冗余的皮肤，且可以去除多余的眶隔脂肪来重现完美的下睑曲线[7]。

近年来，采用眶隔脂肪瓣和眼轮匝肌瓣填充睑袋伴有沟槽畸形凹陷的治疗报道较多[8-11]。有学者将脂肪瓣于腔隙内缝合[12-13]，也有将脂肪瓣固定缝线留在皮肤外，中间加以小纱垫进行结扎[14-15]。由于腔隙深，入口小，脂肪瓣难以填充到凹陷最下缘，效果不理想；而采用结膜入路的方法，因切口小，操作更加困难，且缝线留于皮肤外，不仅患者难以接受，而且还会因不能长时间固定(术后3～5d拆除缝线)，拆线后脂肪瓣有可能回缩移位，从而影响手术的效果。所以，我们在原有基础上应用埋没导引法操作，简单容易，效果可靠，且手术时间短。但须注意，术中剥离腔隙远端要到位，以免沟槽畸形矫正不足；剥离范围以到达眶下缘凹陷区下5～10mm为准，避免锐性分离，以免损伤眶下神经和血管束。脂肪瓣远端一定要缝合固定于凹陷下缘处，避免术后凹陷下缘矫正不足。脂肪瓣平铺要均匀，以免局部形成结节。

总之，应用眶隔脂肪瓣和眼轮匝肌瓣转位填充，在去除睑袋的同时能有效地解决眶下缘凹陷的问题，效果可靠，并发症少，值得临床推广应用。

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410000 湖南 长沙，长沙华美诺德医学美容医院 整形科(徐海清)；襄阳市东方妇科医院 美容科(胡惠芳) 第一作者：徐海清(1971-)，男，湖北鄂州人，主治医师.

临床总结

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.022

2015-05-12)