泪沟畸形矫正方法的临床探讨及疗效分析

姜金豆， 张桂辉， 陈文娟， 陈容容， 夏学颖， 孙 赛， 李丽燕， 张碧芳， 胡葵葵

泪沟畸形矫正方法的临床探讨及疗效分析

姜金豆， 张桂辉， 陈文娟， 陈容容， 夏学颖， 孙 赛， 李丽燕， 张碧芳， 胡葵葵

泪沟； 脂肪移植； 透明质酸； 下睑成形术； 眶隔脂肪重置

泪沟畸形的出现，通常是眶区老化的首要征象。随着患者年龄的增长,颜面部骨性结构及轮廓趋于明显,眶区凹陷度增加，形成典型的老化面容[1]。传统的手术方法只行睑袋整形术，将眶隔脂肪去除，而并未重视泪沟畸形的矫正，因此，疗效欠佳；也有部分年轻的患者出现泪沟畸形，但无其他眶区老化的征象。因此，泪沟被认为是一个独立的下眶区解剖亚单位。泪沟的出现，与该区域的病理解剖密切相关[2]。自2009年5月至2014年9月，我们对78例泪沟畸形手术患者的临床表现及采用的手术方法进行了归纳和总结。

1 临床资料

本组共78例患者。 男性9例,女性69例；年龄25～62岁,平均38岁。我们通过观察患者泪沟的形成机制及外部变化，将其分为3类：⑴Ⅰ类。仅有泪沟畸形而不伴有眶隔脂肪膨出和皮肤肌肉松弛，共10例。⑵Ⅱ类。有泪沟畸形并伴有轻度眶隔脂肪膨出，不伴有皮肤肌肉松弛，共18例。⑶Ⅲ类。有泪沟畸形并伴有眶隔脂肪膨出和皮肤肌肉松弛，共50例。

2 手术方法

对于Ⅰ、Ⅱ类患者，采用注射透明质酸[3]或自体脂肪移植来矫正泪沟畸形。

2.1 注射透明质酸矫正泪沟畸形 患者保持坐位，对填充区域进行标记，眼球向上凝视时，泪沟畸形和凹陷边界更明显。用钝针沿标记好的区域进行注射，注射层次在骨膜表面和眼轮匝肌之间，从泪沟的内侧至外侧行微小剂量(0.03～0.05 ml)间断退针注射。注射剂量每侧0.20～0.50 ml。

2.2 自体脂肪移植矫正泪沟畸形 对填充区域进行标记。静脉麻醉下，用内径3 mm的吸脂针从大腿内侧获取脂肪，洗涤1次，沉淀，去上层油脂后，用内径1 mm的钝针进行深部多通道注射。注射剂量每侧下睑/泪沟1.00～2.50 ml。

对于Ⅲ类患者，基本技术是采用开放性下睑成形术皮肤入路、眶隔脂肪释放、重置结合泪沟的肌肉松解、眶颧韧带松解以及眼轮匝肌垂直上提，修复睑袋合并泪沟畸形。对眶颧韧带的首次松解，应从外眦至眶下神经水平，沿半弧形眶下缘骨膜表面进行剥离，注意保护眶下神经，向下剥离约10 mm，并松解眶颧韧带。术中显露眶内缘至鼻内嵴水平，松解眼轮匝肌在眶缘的起始点。泪沟松解后，将弓状缘释放的眶隔脂肪平铺填充于凹陷处，并固定在眶下缘下方4～6 mm 的骨膜上；松解眶肌筋膜韧带，将下睑前层组织向上、外方拉紧，适度切除多余的眼轮匝肌，行外眦固定术。对泪沟较深的Ⅲ类患者，行眶隔脂肪释放固定后，直视下进行自体脂肪移植，移植层面位于泪沟处已经固定的眶隔脂肪上、眼轮匝肌下。

3 结果

本组共78例患者。其中65例患者随访2个月至5年；通过注射透明质酸矫正泪沟畸形者随访16例,脂肪移植矫正泪沟畸形随访9例, Ⅲ类患者中随访40例，均效果满意(图1～4)。接受2次脂肪移植者6例，2例因畏惧疼痛或手术恢复期，再次改为注射透明质酸；脂肪移植矫正泪沟畸形9例，均在3周至3个月出现水肿，2例术后出现不平整；Ⅲ类随访的患者中，1例凹陷区矫正不足；2例术后早期出现以下睑内侧为主的下睑外翻，未经处理，均自行恢复；1例65岁患者，术后出现轻度下睑外翻，于术后2个月时再次行面中部提升、外眦固定术，效果满意。

4 讨论

泪沟畸形的矫正及重建一个年轻态的睑颊结合部，是面中部年轻化的关键[4]。泪沟畸形是眶周老化的重要征象，大多数在眶下缘内侧，沿眼轮匝肌和眶缘交界处，以凹陷的形式出现。随着患者的年龄增长而加深，渐降至眶下缘，凹陷在眶缘或向眶缘下方外侧延伸[5]。泪沟畸形的形成原因是一个多因素参与的变化[6-9]，其与下眼睑支持结构的退行性变化有着密切关系[10-11]；而骨性支撑的萎缩也是导致泪沟加深的重要原因；泪沟上下的组织质量和数量的差异较大，泪沟处于下睑疏松组织和面颊致密结构的结合部，皮下脂肪也缺如；皮肤纹理、皮肤色素沉着(黑眼圈)，皮肤厚度和松弛程度的变化，以及光化学改变都是影响泪沟的原因之一。

图1 透明质酸注射矫正泪沟畸形 a.术前 b.术后即刻 图2 脂肪移植矫正泪沟畸形 a.术前 b.术后6个月 图3 眶隔脂肪重置手术前后对比 a.术前 b.术后2个月 图4 眶隔脂肪重置+脂肪移植手术前后对比 a.术前 b.术后2年

泪沟畸形的矫正应根据局部的病理解剖进行个性化的治疗。本组对于Ⅰ类或Ⅱ类不适合做下睑整形的患者，考虑增加其缺陷区的软组织容量后，选择注射透明质酸[12-15]或自体脂肪移植[16]。采用透明质酸矫正内侧泪沟，应注射在眼轮匝肌深面骨膜上平面[17]。透明质酸的应用虽然简化了手术过程，创伤减小，但其有一定的时效性，需要重复注射。采用自体脂肪移植，可以获得较长久的填充效果，但缺点是获取脂肪过程较为繁琐，术后有瘀斑、肿胀的恢复过程，且存在脂肪吸收，需要矫枉过正，但在单次治疗中，不要矫枉过正5%～10%；如果连续注射了大颗粒脂肪，术后可能会出现团块和较长时间的不平整。对眶区注射透明质酸或自体脂肪时，要注意单点的微量注射，避免压力过大，以免因引起血管栓塞而致失明等严重并发症发生。

对Ⅲ类患者，有泪沟畸形伴有眶脂肪膨出和皮肤肌肉松弛。传统的睑袋整形术是将眶隔脂肪去除，但过度地去除眶隔脂肪，易致眼窝深陷畸形,甚至出现“骷髅”样眼形[18]。Hamra提出的“弓状缘释放、眶脂肪保留、眶隔重置”的下睑整形术，其术式的关键步骤就是将眶颧韧带松解，并将释放的眶隔脂肪缝合于眶下缘下方的骨膜上，使其形成过渡区，以消除皱襞，掩盖眶下缘轮廓。在处理眶隔脂肪前置时，应避免局部牵拉张力过大，以免增加术后下睑外翻或退缩的概率。在眶隔脂肪外各支持结构中，以眼轮匝肌层最厚，也最富有弹性。所以，在睑袋整形术中,如何恢复其正常的张力，应视为手术的重点之一。本组均行眼轮匝肌部分切除缩短、垂直上提及与外眦固定术，术中行外眦锚定是为了确保眼睑在外眦部牢固地附着，这也是确保控制眼睑位置和维持眼睑功能必须掌握的技术之一[19]。牢固的外眦锚着固定，可有效预防或矫正术后下睑移位，确保眼睑闭合，改善或维持正常的眼睑形状。在去除皮肤及部分眼轮匝肌层时，务必谨慎，特别是对年龄较大者，以免发生下睑外翻。对Ⅲ类患者中泪沟较深及眶隔脂肪量较少者，结合眶区的自体脂肪移植，可以较好地改善泪沟症状。

总之，该术式剥离了弓状缘眼轮匝肌，但是否会削弱下睑眶隔的支持作用，导致睑袋复发，尚有待进一步观察。

[1] Komuro Y, Koizumi T, Matsumoto S. Use of a novel orbicularis oculi muscle overlap method for correction of tear-trough deformity[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(4):648-652.

[2] Sharad J. Dermal fillers for the treatment of tear trough deformity: a review of anatomy, treatment techniques, and their outcomes[J]. J Cutan Aesthet Surg, 2012,5(4):229-238.

[3] De Pasquale A, Russa G, Pulvirenti M, et al. Hyaluronic acid filler injections for tear-trough deformity: injection technique and high-frequency ultrasound follow-up evaluation [J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(3):587-591.

[4] Rohrich RJ, Ghavami A, Mojallal A. The five-step lower blepharoplasty: blending the eyelid-cheek junction[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(3):775-783.

[5] Yang N, Qiu W, Wang Z, et al. Anatomical studying of the tear trough area[J]. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, 2014,30(1):50-53.

[6] Pessa JE. An algorithm of facial aging: verification of Lambros′s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(2):479-488.

[7] Zadoo VP, Pessa JE. Biological arches and changes to the curvilinear form of the aging maxilla[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(2):460-466.

[8] Espinoza G, Holds JB. Evaluation and treatment of the tear trough deformity in lower blepharoplasty[J]. Semin Plast Surg, 2007,21(1):57-64.

[9] Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-1402.

[10] Davison SP, Irio M, Oh C. Transconjunctival lower lid blepharoplasty with and without fat repositioning[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):51-56.

[11] Youn S, Shin JI, Kim JT, et al. Transconjunctival subperiosteal fat reposition for tear trough deformity: pedicled fat redraping versus septal reset[J]. Ann Plast Surg, 2014,73(5):479-484.

[12] Kane MA. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid[J]. Aesthetic Plast Surg, 2005,29(5):363-367.

[13] Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(2):699-708.

[14] Montes JR. Volumetric considerations for lower eyelid and midface rejuvenation[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2012,23(5):443-449.

[15] Morley AM, Malhotra R. Use of hyaluronic acid filler for tear-trough rejuvenation as an alternative to lower eyelid surgery[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2011,27(2):69-73.

[16] Carraway JH, Coleman S, Kane MA, et al. Periorbital rejuvenation[J]. Aesthet Surg J, 2001,21(4):337-343.

[17] Wollina U. Improvement of tear trough by monophasic hyaluronic Acid and calcium hydroxylapatite[J]. J Clin Aesthet Dermatol, 2014,7(10):38-43.

[18] Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(2):743-748.

[19] McCord CD, Boswell CB, Hester TR. Lateral canthal anchoring[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(1):222-237.

广东省医学科学技术研究基金资助(A2015482) 作者单位：510010 广东 广州,广东省妇幼保健院 第一作者：姜金豆(1985-),男，江苏连云港人，医师，博士. 通信作者：胡葵葵，510010，广东省妇幼保健院，电子信箱：hukuikui68@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.015

2015-04-27)

临床总结