合作求共赢——河南大病保险PPP初探

■文/本刊记者　张　苗　夏育文

合作求共赢
——河南大病保险PPP初探

■文/本刊记者张苗夏育文

2015年1月1日，河南省全面实施城镇居民大病保险工作，按照（河南）省政府要求，大病保险由商业保险机构承办。事实上，早在全省统一的大病保险方案出台之前，河南省内已有统筹地区对大病医保进行了探索。那么从实践上看，制度性安排确能对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障？ “一刀切”的经办方式又是否真如相关部门所期望“利用商业保险机构的专业优势……提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”？带着这些问号，本刊记者近日赴河南进行了实地探访。

重症患者需要更多保障

新乡是记者到访的第一站。据了解，新乡市在2008年城镇居民基本医疗保险启动时，就同步建立了居民大额补充保险。当时，市政府决定将市区（市本级）除参保缴费登记外的所有工作交由中国人寿新乡分公司经办，并与该公司签订了居民基本医疗保险服务协议。新乡市社会医疗保险管理局与该公司签订了补充保险经办协议。两协议明确双方的权利、义务和责任：新乡市医保局负责居民的参保、基金筹集、并对保险公司审核支付工作进行指导和监督管理；保险公司提供办公场地及设备、专业审核人员及居民报销业务所需信息系统的开发和基本医疗及补充保险的审核报销工作。新乡市政府按参保居民年人均2.5元向保险公司支付管理服务费。

在新乡市社保局，医保科长李贵清告诉记者，新乡市城镇居民大额补充保险缴费在整个河南省来说应该是比较低的，即18岁以上每人每年缴费20元，18岁以下每人每年缴费10元。“最近几年的待遇情况是2010年起付线2.9万元，保额3万元（连续承保每年增加保额2000元）；2011年起付线3.5万元，保额5.5万元；2012年起付线5万元，保额10万元；2013年和2014年起付线6万元，保额10万元。”

中国人寿新乡分公司健康部经理张翔则向记者提供了一份居民大额补充保险启动至今的收支数据（见表）。数据显示，居民大额补充保险的受益人次、支出率基本呈逐年上升趋势。

采访中，记者遇到再生障碍性贫血患儿小溪的爸爸。小溪是2013年在北京做的骨髓移植，单次移植费用40多万元。“如果不选择骨髓移植，保守治疗的花费就太高了。孩子2011年患病时还只有10岁，我记得用药最贵的一支就4000多元。在天津血液病研究所保守治疗2年，花了100多万元，多亏亲戚朋友还能凑上，其他家庭未必这么幸运。我感觉大病保险的相关政策应该继续调整，毕竟‘再障’保守治疗时期，医保报销的比例跟病人承担的费用相差太远了。”小溪爸爸说，“我们好在配型成功，不过术后抗排异是个长期过程。现在小溪每月抗排异治疗要花5000元，医保报销80%，自己只负担20%，医保的确解决了大问题。”

在位于河南西部的洛阳市，记者也了解到，作为全国首批79个城镇居民基本医保试点城市之一，洛阳市 2007 年9月与居民医保同步建立了城镇居民大病保险制度，洛阳的居民大病保险由中国人寿洛阳分公司承办。

据洛阳市社会保险事业管理局负责居民医保的杨科回顾：从2007年到2013年，学生、未成年人以及被征地农民大病保险的缴费标准始终保持在每人每年10元，但年度最高支付限额却从2011年之前的3万元提高到2013年的16万元。18周岁以上成年人大病保险的缴费最初还分30元、60元、90元等3个档次，2012年时统一规定为30元，年度最高支付限额统一为16万元。2014年参保居民个人不再另外缴费，即从医保年度筹集基金中提取6%作为大病保险资金；同时在年度最高支付限额16万元不变的情况下，对个人住院自负（合规、合理费用）部分给予“二次报销”和“再次报销”。

在随机采访中，记者见到家住洛阳市西工区的陈大爷。陈大爷每月只有200多元低保金，老伴也没有工作，但居民医保启动时，他们还是很积极地参加了大病医保。2014年8月，一向身体很棒的陈大爷突然感觉消化不好，结果在郑州医科大学洛阳附属中心医院诊断出患有食管肿瘤，接受了手术切除。住院一个多月，花费接近7万元，居民医保报了3.7万元，大病保险又报了1.05万元，民政医疗救助5000元。陈大爷说：“多点保障就多点平安，我的邻居们也是一宣传就都参加医保了。”

为了解洛阳市大病医保的整体运行情况，记者还找到中国人寿洛阳分公司健康险支公司负责大病保险工作的莫启晖。莫启晖介绍，2007年洛阳参加大病保险的居民只有6.76万人，后来随着居民医保参保扩面和社会效益提升，2014年参加大病医保的居民已经达到103.12万人。2007年时，保费收入仅为120.44万元，待遇支付261.91万元。但2008年，这两个数据就迅速分别增长到520.49万元和305.53万元。2012年保费收入更是高达1058.10万元，待遇支付833.21万元。支付人次从2007年的105人上升到2014年的4209人。

在省会郑州，城镇居民大额补充医疗保险也是从2007年居民基本医保启动时便建立了，该保险由中国人寿郑州分公司承办。2014年，郑州市城镇居民大额补充医疗保险的缴费标准为18周岁及以上人员每人每年30元，18周岁以下人员每人每年10元，统筹基金最高支付限额（6万元）以上的医疗费用由大额补充医疗保险支付，最高赔付限额为每人每年8万元。从2011年至2014年的数据看，郑州市城镇居民补充医疗保险参保人数、受益人次及支出总额同样也呈现出逐年上升的趋势。比如2011年居民大额补充医疗保险的受益率还只为0.02%，2014年这一数据改写为0.11%。

表.新乡市城镇居民补充医疗收支数据

社保之困遭遇商保之惑

在各地大病医保受益人次等上升的背后，社保机构与商业保险公司的合作实际也非一帆风顺。比如中国人寿洛阳分公司2007年至2011年承办大病医保均处于盈利状态，故公司上下积极性都非常高，甚至参保缴费阶段都帮着社保上门宣传。用莫启晖的话来描述：白天居民不在家，晚上也要上门去宣传。但2011年社保对下年度大病医保待遇进行调整，即大病医保起付线由2011年的6万元下调至2012年的6000元，封顶线从6万元上调至12万元。因为害怕亏损，2012年和2013年，中国人寿洛阳分公司没有与洛阳社保签订合同，而只是承担大病医保费用审核等服务性工作，说白了就是不承担基金风险。如果分析2011—2013年的基金使用情况，也能看出商业保险公司在基金支出方面趋于保守，社保机构更注重参保人员待遇享受。2011年中国人寿洛阳分公司以合同形式承担大病保险的经营风险，当年大病保险保费收入493.4万元，基金支付252.8万元。2012年、2013年由洛阳市社保局对大病保险基金承担责任，这两个年度大病保险保费收入分别为1058.1万元、1156.2万元，基金支出却高达833.2万元、1016.9万元。

从这一点看，所谓“购买服务”并未表现出期望的绩效。然而2015年河南省全面实施城镇居民大病保险工作，政府通过招标方式选定了中国人寿、人保健康、平安养老3家承办全省大病保险，并且由河南省社会医疗保险中心与商保机构签订“河南省城镇居民大病保险合同”。这个一揽子方案让社保机构和商保机构又不得不坐下来重新审视经办过程中遇到的问题。

社保经办机构大都曾经或正在遭遇同一个经办瓶颈——人员、经费不足。像新乡市有146万参保人员（含职工医保和居民医保），但新乡市社保局包括领导在内，也不过46名在职人员。“这46名在职人员不可能全部在具体经办的岗位上，即便全部来做具体经办工作，在146万之巨的参保人数面前，经办力量也明显不足。但跟商业保险工作合作后，以2014年的数据为例，居民医保参保人数为29.6万，商保公司派出15人承办居民医保的基本业务、2人承办居民补充医疗的相关业务。”李贵清说。

洛阳的状况也大同小异。2014年洛阳市城镇居民基本医保参保人数为103.12万，但全市9县8区（含市本级）仅有36人经办居民医保业务，个别县（区）只有1名兼职人员在负责管理居民医保。“其实2007年居民医保试点启动时，编办给了我们50个人员指标，是正式发文的，我们王局长拿着编办文件到相关部门找了很多次，直到现在也没落实。”说这话时，杨科有些郁闷。据了解，自2009年洛阳市政府同意把居民医保待遇初审业务委托商保经办，到2014年，合作的商业保险公司已经有46人在负责居民医保经办工作、18人负责居民大病医保的信息管理、审核理算、费用支付、稽核检查等工作。

许昌市之前没有对城镇居民建立大病保险制度，但2000年城镇职工基本医疗保险制度建立时，他们同步建立了职工大额医疗费补充保险制度，并且这个制度自实施以来就由社保经办机构自己管理。许昌市医保中心副主任陈丽萍告诉记者，大额医疗费补充保险管理经费由财政每年拨付10万元，在参保人数不断增长的情况下，管理经费多年一直没有增加，因此许昌医保没有对大额医疗费补充保险设立单独的管理科室。“由于人员编制少，经办基本医保的工作人员同时承担了大额医疗费补充保险的工作，我们很多工作都是通过8小时之外加班完成的。” 许昌市医保中心另一位副主任郭红伟说。

参与社保经办业务，商业保险公司也有自己的困惑。采访中，莫启晖就跟记者倒苦水：“大病保险政策完全掌握在社保部门手里，商保公司承办大病医保根本不具备可持续性优势。像2014年的政策，洛阳社保首次提出‘对个人年度累计负担住院费用超过2.5万元以上部分，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予再次（第三次）报销’。我们当时测算了一下，收支应该可以平衡。没想到2014年8月，社保部门单方面把合理费用范围放宽了，即合规、合理自费部分全部纳入大病报销。结果2014年居民大病保险的保费收入1621万元，支付却是2249.14万元。”

“按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》精神，大病保险合作期限原则不低于3年，如果连年亏损，你们会单方面退出吗？”记者问。

“完全有可能，我们每年也要接受上级部门审计。现在社保部门正在跟市政府打报告，看是把2015年的保费先填补2014年的窟窿，还是另想办法。此事目前还没有定论。”

莫启晖的担心不是没有道理。记者从河南省医保中心副主任杨希云那就了解到这样一个情况：2001年12月，河南省直职工大额医疗费补偿保险建立伊始就与中国人寿河南分公司及平安养老河南分公司合作，不想运营一年即出现亏损，平安养老河南分公司随即单方面退出，合作仅仅一年时间。中国人寿以国有企业也应承担社会责任为由坚持了下来，但截至目前，已累计亏损4000多万元。在郑州市社保局与中国人寿郑州分公司的长期合作中，商保承办的职工大额补充医保也累计透支6000多万元。“他们现在的状态是寅吃卯粮，即用下一年度的补充医保费支付以前发生的大额医疗费，报销出现拖延，但因为合作在，资金链还没有断裂，大额补充医保尚能勉强运转。一旦停止合作，问题就会凸显，商保公司很难消化透支的补充医保费。” 郑州市社保局副局长陈德贤说。杨希云则坦言，这种亏损不是因为经营管理不善，而是因为医疗卫生体制与药品流通体制改革不到位，加之医疗机构逐利倾向严重，医疗费用连年攀升，即使4次调整大额医疗费补充保险的缴费标准，仍不能扭转大额医疗费的入不敷出。

陈德贤则认为，既然居民大病保险是“政府购买服务，委托商业保险机构经办”，合作双方需明确权责关系。各相关部门也应立足于自身职能，对商业保险进行有效的协同监管，以确保基金安全、提高运营效率。另外，像基本医保的起付线、封顶线，补充保险的筹资标准、赔付比例、报销范围等，对补充保险制度的运行都有重大影响。然而这些政策由政府制定，运行结果却由保险公司负责，这相当于“产品由政府设计、价格由政府制定、盈亏由企业负责”，显然对保险公司来说是不公平的。正确的做法应该是“政策政府制定、服务政府购买、责任明确划分，透支合理分担”。

购买服务还需取长补短

可以看到的是，2015年1月1日开始试行的《河南省城镇居民大病保险实施方案》，对于资金管理已经有了一些说法，即省级财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。对因居民医保政策调整导致当年大病保险资金亏损的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损，其余部分通过风险调节基金或提高下年度筹资水平等方式解决，非政策性亏损由商业保险机构承担。此外，《方案》还要求审计部门加强对大病保险资金使用情况的审计，省级保险监管部门参与商业保险机构招标工作，加强商业保险机构日常业务监管和违规行为查处。

在“社保机构委托商业保险机构承办大病保险”的实践中，社保和商保实际上也看到了自身不足，故在合作平台中尽量采取取长补短的合作方式。比如合作中大病医保的参保和资金筹集工作基本由社保承担，按照张翔的说法，社保部门社会认可度高，推行相应的社会医疗保险难度会低一些。在对定点医疗机构进行审核监督方面，莫启晖感受更深：之前大家认为商保公司就是“上门卖保险的”，所以有些负面影响，但由社保部门工作人员带领进驻医院，局面就改观了。这些都是基于政府职能和公信力才能做得到。

商业保险机构在用人机制上更为灵活，也为社保的服务质量带来了提升空间。比如中国人寿新乡分公司对招聘来的工作人员采取考核淘汰制，即将考核分为优秀、良好、合格、待改进等几个等级，最后的结果除淘汰外，考核等级间工资也有差别，有的等级间每月工资可以相差500多元。“按照新乡的经济水平，500元的差距已经很大了。”张翔说。同样，中国人寿洛阳分公司也采取多劳多得的绩效工资制度，并且由于招聘方式灵活（比如返聘医院退休人员），健康险支公司207人中具有西医中医教育背景或临床经验的有135人。相比较洛阳社保180人的经办队伍中仅4人具备医师资格，中国人寿洛阳分公司健康险支公司36名大病保险专职人员中就有23人具备医学背景。其根据业务增量成本随时招募对应的专业技术人才的机制，保证了医疗监管等工作有序开展，最大限度避免了医院过度医疗、乱开药、乱检查等现象。

采访中也有观点认为，有些地方把医疗保险业务交由商业保险公司承办，是由于政府投入不到位。社保经办需要场地、商保经办也需要；社保经办人员需要吃喝拉撒，商保经办人员也不能少。因为委托商保经办，表面上看地方财政没有承担人员工资、信息系统建设与维护等费用，实际上这些费用已经形成企业成本，使企业上缴所得税减少，最终减少财政收入。习惯上，人们往往对财政收入的减少视而不见，对财政支出的增加却高度关注。

事实上，在社保机构健全、信息系统发达的地方，大病保险的确可以由社保部门自行经办。2014年1月，随着《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布，北京市城镇居民基本医保和新农合参保人年度医疗费用超过指定额度，超出支出可按比例报销，且报销不封顶。这项保险就由北京市医保中心自己承办。吉林省于2014年全面实施的居民大病医疗保险制度，也由省社保局自己承办。制度运行一年，吉林省医保对运行成效进行分析，得出的结论是：受益比例合理，符合大病发生规律和政策设计初衷；保障重点突出，减轻高额医疗费用患者负担作用明显；经办管理顺畅，实现了基本医保与大病医保的有效整合衔接。早在2007年便实施少年儿童大病住院办法、城镇老年居民大病住院办法的杭州市，迄今已将大病保障制度覆盖到包括城镇职工和城乡居民在内的全体参保人员。杭州市医保中心承办大病保险多年，不仅制度运行平稳，参保人员待遇也大幅提高。2015年2月，随着浙江省人社厅将“格列卫”等15种药品纳入大病保险支付范围，杭州参保人员的用药经济负担再次减轻。可见，无论是发挥社保优势自办大病保险，还是以购买服务的方式委托商保机构经办大病保险，其目的都必须是“在有限基金条件下，降低参保人员医疗费用负担”。而今年由湖北医保牵头启动，有北京、吉林、江苏、福建、河南、广东、重庆、青海等地参与的“居民大病保险评估”课题，也将进一步厘清社保机构与商业保险公司合作的时机与方向。■