青岛：锁定高值药品谈判

■文/刘军帅

青岛：锁定高值药品谈判

■文/刘军帅

青岛市高值药品采购是建立在大病医疗救助制度的基础上，通过医保经办机构与药品供应商谈判，将一部分需求迫切、疗效明显、价格昂贵的药物纳入救助范围，并建立一系列保障机制，实现了高值药品的保障制度。

制度背景和特药品种

青岛市自2012年7月1日起，建立了城镇大病救助制度，主要包括两个方面的保障内容：一是特药特材救助，符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销；二是大额救助，参保人个人负担的、符合规定的医保统筹范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，按60%给予救助，救助额不超过19万元。2015年医保城乡统筹后，该制度覆盖到全体城乡参保人员。

在资金方面，以政府财政资金为主、融合多方资源，提高保障能力。政府每年安排一定资金，由市、区两级财政按照1:1比例分担。与此同时，通过引入慈善机构、社会捐赠、药品生产企业及供应商，形成救助合力，提高了救助能力。财政资金投入，既体现了政府责任，也为制度的稳定运行提供了保障。

目前，青岛市共有24种药品分批纳入特药救助范围，大体可分为4类。一是治疗恶性肿瘤的靶向药物，包括肺癌、结直肠癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。此类疾病预后差，但应用某些靶向药物可取得较好疗效、延长生存期。二是治疗罕见病的特效药物，主要涉及儿童罕见病，兼顾成人。此类疾病发病率极低，少数疾病有特效药但花费巨大。三是治疗致残性疾病的生物制剂。此类疾病发病率高、致残致畸率高，严重影响生活质量甚至丧失劳动能力，但应用特效药后可以控制疾病发展，降低致残致畸率，改善生活质量。四是其他类的重大疾病，例如尿毒症透析治疗并发症—高磷血症，通过应用降磷药物，可以有效提高透析效果和生活质量。

特药准入条件及流程

药品遴选。以患者需求为导向，合理选择谈判品种。谈判品种源于患者的诉求及临床专家的推荐，从中选出疗效确切的药品开展谈判。

准入条件。在遴选药品时，以疗效为主要依据。药品必须是对某类疾病疗效显著，且难以用其他药品替代。

专家论证。在药品遴选准入环节，要接受来自全国包括临床医学、药理学以及卫生经济学等各个领域的知名专家组成的评审团进行质询。评审围绕临床使用费用较高、疗效显著以及难以使用其他治疗方案替代这三个标准进行审核。

谈判过程。青岛市高值药品谈判是以医保经办机构为谈判主体，与药品生产企业进行谈判，以将药品纳入保障范围为条件，与供应商进行价格和服务的谈判。原则是坚持以降低患者医疗负担为核心，以降低费用成本、提高服务水平、强化管理能力为目标的合作要求，在尊重对方商业模式基础上，达成合作共赢的谈判结果。谈判主要围绕以下几个方面展开：

一是降低患者的实际负担。采用复合打包式的降低费用模式（包括降价、赠药、管理支持、服务支出、 培训支出、其他项目援助等），并融入准入管理、定点管理、定量管理、风险控制等内容。

二是药品适应症的项目准入。以选择有效治疗的适宜人群及避免基金浪费为原则，充分考虑救助基金支付能力，根据药品的适用人群规模，并结合流行病学数据及临床医学指标，谈判双方共同制定患者的准入条件与遴选标准。

三是与药品供应商之间形成风险共担机制。在与药品供应商谈判降价的同时，对药品年度救助人数做出约定，结算人数以内的救助对象由医保救助，超过结算人数后的救助人群则由供应商负责救助。结算人数根据项目准入条件，并结合流行病学数据测算后谈判确定。

四是建立以病人为中心的特药救助服务机制。企业或供应商要拿出一定的资金，主要用于改进患者服务、用药随访、健康教育和治疗辅导等，同时开展特药有关疾病的大样本流行病学调研等。这促使企业改变传统的营销模式，由以前围着医生、医院做临床促销，更多地转向病人，建立动态的特药应用、疗效跟踪服务体系。

项目管理及风险控制

项目准入管理。根据规定，申请特药救助的患者，首先应到相应的特药责任医师处接受医学诊断并确认其符合临床医学标准；符合标准的，患者凭相关医疗文书及责任医师出具本人签字盖章确认的《青岛市大病医疗救助专家评估表》，向医保经办机构提出申请。医保经办机构对符合条件者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。

特供药店管理。取得特药救助待遇资格的患者在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其特供药店，并凭责任医师开具的处方到指定药店领取药物。目前，青岛有10家药店获得了特供药店的资质，其中有4家取得了部分品种的经销权。各家特供药店均按照医保经办机构的要求，在药品存放、发放、用药登记、档案管理方面建立了完善的制度，形成了规范的流程。同时，接受有关慈善机构委托，作为青岛地区无偿供药（赠药）定点取药处，负责无偿供药（赠药）过程中的送药、取药及相关档案记录等事宜。

责任医师管理。责任医师管理实行总量控制、分类管理，并报医保经办机构备案确定。救助对象的选择及处方均由医保定点医院责任医师负责，要求责任医师至少有副主任医师以上职称，在三级医院相关科室执业，临床经验丰富，医师数量控制在有限名额内，使患者治疗得到权威专家的评估，确保合理诊疗。

通过上述制度安排，青岛市医保经办机构运用谈判机制，实现了高值药品的“去目录化管理”，从而降低了参保人员的个人医药费用负担。与此同时，建立了一系列针对高值药品的精细化、全链条管理机制，在降价控量的同时提高救助基金的使用效率，避免采购的高值药品用于无效治疗，确保了制度的长期、可持续发展。■

作者单位：青岛市医疗保险管理中心