谈判机制的成都实践

■文/狄进

谈判机制的成都实践

■文/狄进

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，要“积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，这说明谈判主体是医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商，谈判的要务是医疗服务和药品价格，谈判的目标是建立医疗保险买方市场对医疗服务和药品收费的有效制约。2010年以来，成都市启动了以医保经办机构为需方总代表，以医药供应商和医保“两定”机构为供方的基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判探索实践。

践行“谈判”

成都开展的医保谈判探索实践，经历了“破解授权、建立规范、实践探索、完善发展”四个阶段。

破解授权。如何获得医保谈判的授权，是摆在成都市医保部门的最大难题。因为国家、省、市都没有出台权威性的、有约束力的规范性文件，明确经办机构的职责和授权相关部门实施管理。经过研究，成都市找到了一条合理、合法的途径来解决这个难题，即按照《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》“建立健全医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”提出的要求，结合成都市实际，由成都市发改委等八部门联合印发《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，《通知》明确了目标任务、基本原则、实施步骤、部门职责和工作要求，明确了谈判的法律主体即医保经办机构与医药服务提供方，通过充分发挥基本医疗保险集团购买的优势，增强医疗保险经办机构代表广大参保人员向医疗服务提供方购买服务的谈判能力，明确了医疗保险经办机构负责具体的谈判工作，并与医疗服务提供方签订协议予以管理。《通知》就是破解医保谈判授权难题的钥匙。

建立规范。确保医保谈判的公正、公平和可持续发展，建立规范是关键。成都市人社局制定了《成都市基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判规则》，形成《成都市基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作操作规范》，明确了谈判工作的基本原则、谈判的主要内容、谈判专家库的建立和谈判专家的确定流程、谈判监督机制的建立，以及具体的谈判程序。通过谈判制度、监督机制的建立，规范谈判工作的开展方式、组织程序及监督流程，秉承公开、公平、公正的原则，在基本医疗保险范畴内，与药品供应商进行药品价格谈判。

实践探索。确定谈判的内容，是医保谈判能否顺利开展的重要环节。成都市通过大数据分析，从307种国家基本药物和市属公立医院使用量排名前100位的口服药品中，按照同一通用名、规格、剂型的原则，选取定点医疗机构与定点零售药店销售平均价差超过100%的26种、308个品种和规格的药品，进行第一轮团购优惠谈判，统一降价50%，原则上签订一年期协议，实行动态管理。建立谈判机制的直接目的是降低虚高的药品价格，本着“先行试点、稳步推进”的理念，首批药品降价的实质性谈判在政府及相关行政部门的鼎力支持下艰难起步。在第一轮26种药品降价谈判成功后，成都市将主要目标集中于《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》中已纳入医保报销范围、用量较大但价格虚高的常用药品，在秉承自愿、公开、公平、公正、多方协商原则的前提下，在基本医疗保险范畴内，与药品供应商进行药品价格协商谈判，谈判结果实行契约管理，双方主体平等。在“公监人”和“专家组”现场提供政策、谈判行情信息和专业技术的指导支持下，与药品生产企业及有自制制剂的定点医疗机构代表谈判，就服务人群、谈判范围、谈判执行、支付方式等协商一致，明确双方权利和义务。截至目前，已与138家药企先后开展了13批次药品谈判，就1065个品种、规格药品谈判协商达成一致，并签订协议，团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅达30%，平均降幅6.5%左右。

同时建立监督机制，由政府相关部门、人大代表、政协委员、市民代表和新闻媒体等对整个谈判工作进行全程监督，以保障供需双方的合理利益。

完善发展。改革原医保谈判的专家库管理、专家确定、专家会组织均由一个业务经办部门管理实施的模式，将医保谈判专家库的专家纳入“医保第三方评审专家库”统一管理；医保谈判专家的确定，由不参与医保谈判专家评议会的业务经办部门按照《操作规范》进行随机抽取；医保谈判专家评议会的组织由受理医保谈判业务的部门负责。通过管理权、确定权、组织权“三权分离”的改革，形成更加科学、公平、公正的医保谈判管理机制。

成都市将前期医保谈判工作的成功经验和做法充实、固化到《成都市基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作操作规范》中。一是对医保谈判的专家库管理、专家抽取、组织专家谈判会等相关内容按照《成都市医疗保险经办管理第三方评审办法》的要求进行修订，形成更加公开、公平、公正的医保谈判专家管理机制。二是新增了医保谈判流程明细、专家评议结果处理等相关内容，对医保谈判的具体流程进行了固化，医保谈判机制更加规范。三是在原邀请纪检监察、医改办等部门代表以及人大代表、政协委员等参与医保谈判监督的基础上，增加了行风监督员和医疗保险社会监督员代表参与谈判监督，并强化了监督管理机制。

在药品谈判成功经验的指导下，成都市又与全市定点医疗机构开展了总额预算控制、单病种付费和血液透析门诊费用定额付费等方面的协商谈判。将城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的总额控制范围、总额控制指标、费用结算管理纳入谈判范围，并建立风险分担机制；将卫生部门公布的诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，并发症、合并症少的疾病病种纳入谈判范围，大幅降低了参保人员的自付负担；将定点医疗机构申请新增血液透析纳入基本医疗保险谈判范畴，对参保人员在定点医疗机构进行门诊血液透析（含血液滤过）相关的治疗费、药品费、检查费、医用材料费的结算范围、结算标准、支付比例、结算方式进行了谈判协商。

难题凸显

医保经办机构作为参保人员的总代表，按照国家医药卫生体制改革“提高基本医疗保障管理服务水平”的总体要求，通过主动的“团购”谈判，引入市场竞争机制，打破医药利益垄断，合理确定药品和医疗服务支付标准，控制成本费用，以实现让参保者“用较低廉的费用享受到较优质的医疗服务”这一目的。医保谈判工作的实施和推进，逐步提高了医疗保险经办机构的谈判能力和话语权，促使医疗服务和药品提供方主动控制成本，有效遏制了医疗服务和药品费用不合理增长。

医保降价谈判面临体制障碍。现行制度框架内，药品目录、药品招标、“挂网价”等决定和调整权限在省级，统筹城市没有明确的权限和操作空间，而相关权限与操作空间正是建立医保谈判机制的前提条件与必要筹码。而且，谈判的实际操作过程中没有任何具有法定效力的政策制度作保障。

既得利益联合体不易破除。医药价格虚高形成的既得利益在相关医疗机构、药品厂商、药品代理商看来是其合法收入来源，通过医保谈判机制破除这一既得利益绝非易事，事实上没有任何一家定点机构、药企药商主动支持药品降价谈判。

谈判价格信息不对称。一是医药价格涉及卫生、医药生产企业等多部门，医保经办机构作为服务购买方对药品、药材等成本、价格行情及市场行为缺乏准确掌握，在谈判中难以掌握主动权。二是由于没有信息共享机制，医保经办机构无法及时对药品挂网价格的地区差异进行比较；三是无法及时对市场价格波动进行动态调整或灵敏反应。

谈判过程的技术性问题不易解决。随着医保谈判的逐步深入，没有上行的法规、政策、制度文件提供谈判保障和具体操作办法，谈判的层面、类别未得到明确，且谈判过程需要解决的具体问题很多，比如药品的品种归属、药价实时行情、成本控制、定点机构药品使用量等数据信息需要及时调研搜集。

政策建议

明确谈判定位。今年，国家发改委会同国家卫计委、人社部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，《通知》明确，绝大部分药品由生产经营者根据市场情况自主定价，药品合理的市场价格将由采购机制、谈判机制、医保控费来引导，这实际是“招标-医保二元定价”模式，医保经办机构应当明确自身的定位，主动掌握主导权。

建立价格动态管理机制。加强价格信息收集和综合分析运用工作，对医保谈判价格信息进行动态管理，主要对药品招标价格信息、医保业务数据、谈判项目关联信息进行跟踪收集和分析，建立医保谈判价格信息动态管理数据库，为谈判提供数据信息支撑。

提升医保谈判能力。医保谈判的社会知晓和参与度尚低，医保经办机构对市场信息、价格信息等谈判必备条件了解不够全面，其谈判人员若由了解医药行情、医院管理、药品采购、市场销售的实用型专家组成，才能对解决医药价格虚高起到决定性作用。■

作者单位：成都市医保局