异地医疗应适用何种药品目录标准

异地医疗应适用何种药品目录标准

基本医疗保险异地结算的一个难题是，各地的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准等不尽一致。为了更好地解决该问题，在实行异地结算时，应以何地标准为依据？或者实行完全统一的标准？应如何解决该问题？

会诊意见

观点一 推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算

理由 异地就医问题的存在由来已久，其原因是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，人员参保地和医疗发生地不在同一地区。当前“异地就医”之所以成为一个群众反映较多的社会问题，主要与人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的全国化甚至国际化，以及医疗保险制度的社会化等因素有关。长期以来，基本医疗保险实行的是属地管理。异地的医疗机构不受就医人所属医保统筹地区的政策约束和管理，甲地医保机构难以对乙地医疗机构的医疗行为进行监督管理。在此背景下，各地只好实行医保定点管理的制度,给患者就医带来种种不便。现在各个城市间人口流动性很强，有不少大城市的流动人口已经超过了本地人口，医保制度和异地就医之间的矛盾日益突出。对医保定点管理进行变通乃至变革也就成为民心所向、大势所趋。为解决这一问题，应推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

律师点评 直接结算的方向没有问题，关键是结算时应适用何地标准，这是难题所在。

观点二 异地就医应适用参保地的药品目录等标准

理由 到省外就医后回参保地报销，必须执行与本地一样的药品目录，一方面体现公平性，在同一个统筹区参保的人员享受完全一样的药品目录待遇，另一方面具有可操作性，参保地的工作人员只掌握参保地的政策，不可能掌握就医地的政策。因此，如按照就医地的政策执行操作性不强。一般异地就医的地区，医疗水平以及医疗费用都比较高，如果按照当地标准结算，很容易产生参保人员恶意转外就医现象，这样会造成参保地医保资金的浪费、流失。以参保地标准为依据进行结算，可以避免恶意去外地治疗的现象，维护基金安全，从根本上保障参保人员的医疗权益。

律师点评 从权利与义务一致的角度分析，执行参保地的医保目录和标准相对更为公允，目前异地报销大多也是如此操作的，但这对患者和医疗机构都有不利影响，不利于异地医疗机构的医生根据病情需要进行诊治，可能给治疗造成延误，也可能因支付范围的不同而增加参保人员的负担。

观点三 支付范围适用居住地的“三个目录”，支付比例适用参保地本地规定

理由 医疗保险实行的是属地管理，原则上应该按照参保所在地的药品等目录进行异地费用结算。由于种种原因，各地医保诊疗项目、药品目录不尽相同，给参保人员费用报销带来很多麻烦，异地就医费用高、风险大，个人承担比例无形中增加不少，增加了参保人员的经济负担和责任。随着社会经济的发展，个人工作地点、工作形式千变万化，异地就医将长期存在并有增长的趋势。解决异地就医的问题势在必行，统一支付标准迫在眉睫。人们对现在实行的报销政策怨言颇多，无论是经办机构的工作人员，还是在异地就医的参保人员，“公说公有理，婆说婆有理”，都对当前的政策诟病颇多。如何解决这一共性的问题？

异地就医人员分为三种：异地安置退休人员、异地转诊人员和临时异地急诊人员。对于第一种人员，因为他们年龄偏大，长期在异地居住，医疗费应采取就医地即时结算的方式；第二种、第三种人员可以采取回参保地报销的结算方式。

2014年人社部、财政部、卫计委共同出台《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发[2014]93号），其中特别明确了2015年将基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算。该指导意见规定，对于按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，支付范围原则上可以执行居住地的“三个目录”范围，支付比例执行参保地本地就医的支付比例；对于异地转诊的参保人员，经办机构要适应分级诊疗模式和转诊转院制度，建立参保地与就医地之间的协作机制，引导形成合理的就医秩序。就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造医疗票据和文书等欺诈行为；对于异地急诊的参保人员，原则上在参保地按规定进行报销；需要通过医疗机构对费用真实性进行核查的，就医地经办机构应予以协助。

律师点评 93号文根据不同人员类别，采用不同的支付政策，就目前实践而言，具有积极意义。

观点四 实行全国统筹，或实施全国统一的政策标准

理由 在条件成熟的情况下，尽快建立全国统一的医疗保险费用结算体系，实行全国统一的目录和标准，在制度上形成统一的费用结算标准和医疗费用报销目录范围，可以从根本上化解这一问题。

在此之前，国家应建立国家级异地就医结算平台，统一信息系统接口、操作流程、数据库标准和信息传输规则，推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用，国家级异地就医结算平台与各省级异地就医平台对接，逐步通过平台实现跨省异地就医数据交换等功能，也可以在一定程度上化解这一问题。

律师点评 实现这点需要较长一段时间。

参与本期讨论的读者有：

吉林永吉县社保局费维凯，山东金乡县人社局李维雨，汶上县人社局崔文乐，江苏镇江市京口区人社局马铭、施利平、赵莉，溧阳市金达物资再生利用有限公司徐青松，浙江新昌县人社局朱荣峰，河北邢台经济开发区人社局陈燕林，北京市朝阳区医疗保险事务管理中心祝晓静。

下期讨论案例

农民工甲在某建筑工地工作时遭受工作伤害。该项目以项目参保方式在A省参保，作为甲用人单位的施工企业在B省注册，该公司在B省参加了包括工伤保险在内的全部社保。甲系B省人。现甲向用人单位注册地即B省某市社会保险行政部门提出工伤认定申请。该市社会保险行政部门能否受理并进行工伤认定？

来稿请注明姓名和详细联系方式，发e-mail至：xiangchunhua@tsinghua.org.cn

主持人:向春华 （周一～周五 8∶30—11∶30）

(010) 84220719 400 650 5992（主叫免长话费）

http://www.zgshbz.com.cn

特殊退休能否享受医保退休待遇

主持人：

根据公务员管理法律法规等规定，公务员工作满30年可以办理退休，但这个时候可能还没达到基本养老保险制度里的退休年龄。如果此类退休人员的基本医疗保险缴费年限也符合《社会保险法》第二十七条规定的“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的”这一条件，能否适用“退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”这一规定？

内蒙古读者 刘先生

刘先生：

我们认为，《社会保险法》第二十七条“达到法定退休年龄时”这一规定中“法定退休年限”应与该法第十六条“参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金”中的“法定退休年龄”属于同一含义。通常即指“男60周岁、女干部55周岁、女工人50周岁”。公务员因为连续工龄满30年而在该法定退休年龄前退休，不符合《社会保险法》第二十七条规定，不宜不缴费而享受退休后医保待遇，应当继续缴费至达到上述法定退休年龄。

基本医疗保险的缴费与待遇享受以及基本养老保险，均属于《社会保险法》规范内容，适用社会保险的法律规则。而公务员连续工龄满30年退休并不属于社会保险制度内容，不适用社会保险法律规则。

主持人

退休人员能否要求原用人单位续缴医疗保险费

主持人：

我单位一名职工，今年办理了退休手续。因为本地规定，要享受退休后不缴费医保待遇，基本医疗保险的缴费年限必须满25年，而该职工医保缴费年限仅有12年。其要求单位继续为其缴纳基本医疗保险费。请问，单位是否有义务为其缴纳？如果用人单位有承诺，是否可以要求用人单位为其缴纳？

湖南读者 向先生

向先生：

根据《劳动法》《劳动合同法》《社会保险法》等法律法规规定，只有在劳动关系成立的前提下，用人单位才负有为劳动者缴纳社会保险费的义务。退休人员因为缴费年限不够不能享受退休后医保待遇，可以个人身份继续参加基本医疗保险并缴费，其缴费义务主体是个人，其他个人或组织可以代其缴费。从这个意义上来说，原用人单位可以出于帮助退休人员的目的为其缴纳基本医疗保险费。如果原用人单位不同意帮助其缴费，则在任何时候均可以停止缴费；但原用人单位已经为个人代缴的费用，原则上不应退回，也不能要求个人返还。

主持人

在劳动仲裁中伪造证据要承担什么法律责任

主持人：

在劳动仲裁程序中，一些劳动者个人或用人单位通过伪造证据等方式影响仲裁审理进程，甚至因此而胜诉，这不仅严重损害了对方当事人的权利，也损害了劳动争议仲裁委员会的权威，破坏了法律秩序。如果发现这样的伪造证据行为后，除了对裁决结果重新进行处理，应否追究造假人的法律责任？如何追究？

北京某公司行政部

北京某公司行政部：

这种违法行为性质很恶劣，危害也较大，但如何制裁尚缺乏明确依据。《劳动争议调解仲裁法》对此类行为未作规定。《民事诉讼法》第一百一十一条规定，诉讼参与人或者其他人“伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的”，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。但是，这仅适用于民事诉讼程序，而不能在劳动仲裁程序中适用。因此就目前来说，对于劳动仲裁程序中的伪造证据行为，尚无法追究其法律责任。从长远考虑，由于劳动争议仲裁委员会本身不具有强制执行力，难以自行追究此类行为的法律责任，也很难通过立法由司法机关干预。较为可行的方法是，将此纳入诚信体系，通过失信惩戒制度遏制此类违法行为。

主持人

开除后的时间能否补缴基本养老保险费

主持人：

某人员1995年8月因为犯错误被用人单位开除，缴费年限7年多。今年该人员已经62岁，因缴费年限不满15年而无法享受基本养老金，生活比较困难。其希望能够一次性补缴自开除后的基本养老保险费，以保障其老年基本生活。该人员可以补缴吗？

湖北读者 李先生

李先生：

《社会保险法》第十六条第二款规定：参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。《实施〈社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部令第13号）第二条规定：参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足15年的，可以延长缴费至满15年。社会保险法实施前参保、延长缴费5年后仍不足15年的，可以一次性缴费至满15年。这两个条款未明确规定超过退休年龄后能否缴费的问题。但从其立法目的来看，通过续缴使参保人达到法定缴费年限而能够领取基本养老金，符合基本养老保险制度设立的目的，应予允许。

对于能否从其1995年8月开始补缴，需要看具体情况及地方政策。其1995年8月被开除后，如果没有再从事具有稳定劳动关系的职业，属于灵活就业人员，能否补缴、可以从什么时候补缴，地方通常有具体的政策规定，应按此规定执行。如果其被开除后，从事具有稳定劳动关系的职业，但是用人单位未给其缴纳社会保险费，属于违法行为，根据《劳动保障监察条例》等，如果在追查时效期间内，可以要求用人单位补缴，如果已经超过了追查时效期间，则不能再强制要求用人单位补缴；但如果用人单位自愿为其补缴，根据地方政策规定，也可以允许补缴。

主持人

工伤保险待遇审批时限有多长

主持人：

我是在青海工作的河南籍农民工，已经参加了工伤保险。我2014年10月遭受工伤伤害，同年12月被认定为工伤，2015年3月被鉴定为9级伤残。至2015年 5月底仍未发放一次性伤残补助金等各项待遇。本人现提出与用人单位解除劳动合同，社保机构尚未支付一次性工伤医疗补助金，用人单位也拖着不给一次性伤残就业补助金。我向相关机构询问时，答复称待遇正在审批中。我现在在青海没有工作，生活无着，希望能够尽快拿到工伤保险待遇返回老家。工伤保险待遇的审批时限究竟应该有多长？

青海读者 张先生

张先生：

《工伤保险经办规程》规定，伤残津贴从做出劳动能力鉴定结论的次月起计发，对具体发放时间未作规定。一次性伤残补助金和工伤医疗补助金的具体发放时间亦未作规定。由于这两项待遇均涉及伤残等级，因此应在劳动能力鉴定结论生效后计发。由于用人单位或个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论均可以在收到该鉴定结论之日起15日向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，因此即便当事人不申请省级鉴定，也要等当事人收到市级鉴定结论后15日才能确定该结论是否生效。自此时起，工伤职工可以要求工伤保险经办机构支付一次性伤残补助金。

对于一次性工伤医疗补助金，由于该待遇是以劳动合同的解除或终止为前提的，因此其支付时限应以劳动合同解除或终止日作为起算时限。在目前的法律框架下，劳动合同的解除或终止没有争议的，应在解除或终止日起60日内支付；地方另有规定的，从其规定。未来也应将该项待遇支付时限限制在15日内。劳动合同解除或终止有争议的，应以有效法律文书所确定的劳动合同解除或终止时间作为起算时间。

对于一次性伤残就业补助金，劳动合同解除或终止后，用人单位拒绝支付的，工伤职工可立即申请劳动仲裁，没有时限限制。

工伤职工主张工伤保险待遇，可以申请法律援助。在待遇支付中发生争议，必须按相应的法律程序处理。

主持人

用人单位要求超时加班怎么办

主持人：

我们公司统一要求所有一线工人每天工作12小时，一周只休息一天。谁提出反对意见，就要被公司辞退。公司待遇还算不错，我们不想辞职，也没有那么多精力和公司打官司。我们应怎么处理为好？

浙江读者 宁先生

宁先生：

《劳动法》第四十一条规定：用人单位由于生产经营需要，经与工会和劳动者协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过1小时；因特殊原因需要延长工作时间的，在保障劳动者身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过3小时，但是每月不得超过36小时。很显然，本例中用人单位的做法违反了《劳动法》的规定。《劳动保障监察条例》第二十五条规定：“用人单位违反劳动保障法律、法规或者规章延长劳动者工作时间的，由劳动保障行政部门给予警告，责令限期改正，并可以按照受侵害的劳动者每人100元以上500元以下的标准计算，处以罚款。”你们可以根据这一规定，通过实名或者匿名方式向当地劳动保障监察机构举报投诉。 另外，根据该条例第二十三条规定，用人单位安排怀孕7个月以上的女职工夜班劳动或者延长其工作时间的，由劳动保障行政部门责令改正，按照受侵害的劳动者每人1000元以上5000元以下的标准计算，处以罚款。如果用人单位违反这一条款，其法律责任更为严重。

主持人

4级伤残的工伤职工能否要求单位安排工作

主持人：

我单位有一工伤职工，属于4级伤残，已按照本人工资的75%享受伤残津贴，由工伤保险基金支付。现在其身体已经恢复得差不多了，自认为有一定的劳动能力，加上单位实际工作的工资要高于伤残津贴，其要求单位安排工作以增加收入，不知单位可否安排？如果单位安排其工作的话，是否只需要发放工资与其伤残津贴的差额？

黑龙江读者 寇女士

寇女士：

根据《工伤保险条例》规定，4级伤残的工伤职工应当保留劳动关系，退出工作岗位，享受伤残津贴。这一劳动关系的持续，是由于法律的特别规定而确定的。在这一劳动关系下，工伤职工无需提供劳动，用人单位也没有义务安排其工作。但是，如果用人单位出于照顾工伤职工的考虑，给其安排一份“工作”，支付相应的报酬，法律并未禁止，但需要考虑可能存在的法律风险。

4级伤残的工伤职工，属于完全丧失了劳动能力的人员，这和劳动关系中劳动者的基本义务是相对立的，因此4级伤残的工伤职工即便提供劳动，这一“劳动”也不属于劳动法保护范围。因该“劳动”而产生的“报酬”，应由双方协商确定，和伤残津贴无关，用人单位不能因为该人员享受伤残津贴而扣发相应的报酬。

既然该“劳动”不属于劳动法保护范畴，也不应获得工伤保险的保障，由此对雇佣单位可能会产生风险，这是需要注意的。

主持人

补缴社保费后应否补计缴费年限

主持人：

一位同事系外地户籍，在北京工作了20多年，2011年开始缴费，2012年用人单位提供了劳动合同、历年工资支付凭证等，经社保机构同意补缴了自1998年1月1日至2010年12月31日的各项社会保险费。2014年10月达到法定退休年龄，累计缴费年限16年又10个月。在办理退休手续时，相关工作人员认为，该种情形不应补缴；即便补缴，补缴年限也不应计算为缴费年限，其在北京正常实际缴费年限不满15年，不能在北京办理退休，应回原籍办理退休。请问，其究竟能否在北京办理退休？

北京读者 陈先生

陈先生：

《社会保险法》第十六条规定：参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满15年的，按月领取基本养老金。这里的累计缴费年限并未区分正常缴费与补缴费，因此从文义来看，这两类情形都应包括在内。

该人员2011年及之前已经在用人单位工作，用人单位未为其缴纳基本养老等社会保险费，属于违法行为，社保等稽查机构本应责令其补缴；在本例中，用人单位主动申请补缴社会保险费，是对违法行为的自我纠正，符合法律规定，应予肯定。补缴所形成的基本养老保险缴费年限，其法律性质与正常缴费所形成的缴费年限的法律性质是相同的，均应作为确定退休条件、计发基本养老金的法律事实。

根据《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（国办发［2009］66号）等规定，该参保人员在工作地已经缴费超过10年，实际缴费年限超过15年，其有权要求在该工作地办理退休手续并领取基本养老金。

主持人