自体脂肪颗粒注射隆鼻术

陈 强, 王淑杰, 马继光

脂肪移植与研究

自体脂肪颗粒注射隆鼻术

陈 强, 王淑杰, 马继光

目的 探讨自体脂肪颗粒移植在隆鼻术中的应用效果。方法 选取腰腹部或大腿作为脂肪供区，镇静肿胀麻醉下利用负压吸脂机获取脂肪颗粒；纯化后，采用多点、多层次、低压匀速注射填充28例患者的鼻根部(两内眦连线和眉内侧点连线之间中点上1/3处至鼻骨与鼻软骨交界点之间)。结果 本组共28例患者。术后随访6～24个月，21例患者1次注射填充即达满意效果；7例患者经过2次注射填充达到满意效果。注射脂肪量为1.5～4.0 ml。结论 对于鼻头形态自然、鼻根及鼻背上半部低平的患者，采用自体脂肪颗粒移植注射填充是一种较好的隆鼻方法，值得临床应用推广。

自体脂肪颗粒； 注射填充； 鼻根低平； 隆鼻术

我们在临床工作中发现，对于鼻头较高而鼻根、鼻背上半部低平的患者，采用自体脂肪颗粒注射填充隆鼻具有其他材料难以比拟的优势。自2011年11月至2014年5月，我们利用自体脂肪颗粒注射填充鼻根部低平者28例，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床材料

本组共28例患者。女性25例，男性3例；年龄19～32岁，平均25岁。身体、心理健康状况良好。鼻部专科特点：两内眦连线和眉内侧点连线之间，中点上1/3处至鼻骨与鼻软骨交界点之间的鼻根、鼻背上半部低平。鼻头形态较自然。鼻背皮肤完整无破溃。

2 方法

2.1 术前设计 结合患者的要求，根据患者面部轮廓及鼻形的高低、宽窄进行术前设计。画出鼻背部垂直正中线，标记鼻根及鼻背上半部脂肪填充范围及高度：上界达两内眦连线和眉内侧点连线之间中点上1/3处，下界达鼻骨与鼻软骨交界点。宽度不超过1.0 cm。选取腹部或大腿作为脂肪供区，对称标记吸脂范围。

2.2 脂肪颗粒的获取及纯化 配制0.04%利多卡因低浓度肿胀液(0.9%生理盐水500.0 ml+2%利多卡因10.0 ml+5.0%碳酸氢钠5.0 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml)；消毒、铺无菌后，局部浸润麻醉脂肪供区吸脂切口;以11号尖刀反挑式切开局部皮肤，切口长0.3～0.5 cm；注水针连接注水泵,根据吸脂面积，缓慢均匀地由深至浅多层次扇形注入吸脂肿胀液，至表面皮肤呈苍白色橘皮样外观;以负压吸脂机连接2.5～3.0 mm吸脂针，由深至浅多层次扇形抽吸脂肪颗粒至无菌收集瓶内;用无菌生理盐水洗去脂肪颗粒中红色血性液体，静置沉淀，最后去除下层的液体成分和上层的液化脂肪;将沉淀后的脂肪颗粒平铺于吸水性良好的无菌干布上，吸水浓缩;装入1.0 ml螺旋注射器，连接直径为1.2 mm的注射针备用，浓缩的备用脂肪一般为10.0 ml。

2.3 脂肪颗粒的注射移植 注射前15 min,以2%利多卡因1.0 ml+1∶20万肾上腺素局部浸润麻醉鼻部术区;术者以直径1.2 mm注射针，于两内眦连线和眉内侧点连线之间中点上1/3处进针，刺入皮下至骨膜上;依照术前设计范围沿鼻中线少量、多点、多层次、缓慢均匀注射，边退边注射，回抽查看有无回血，注射量为1.5～4.0 ml，至皮肤局部张力较高难以继续注射时停止注射;注射完毕后，以双手拇指、示指按摩塑形，使鼻根高度与鼻背、鼻头衔接自然，中线双侧对称，局部光滑平整无凹陷或凸起;反复、多角度观察至形态满意，以纱布轻微压迫穿刺处5 min止血，并外涂红霉素眼膏;术后无须使用抗生素，无须自行按摩。

3 结果

本组共28例患者。术后随访6～24个月，21例患者经过1次注射填充即达到较满意效果；7例患者在术后6～12个月，自觉鼻根、鼻背高度尚未达到满意效果，经再次注射填充，达到满意效果，皮肤质地有年轻化改观。脂肪填充量1.5～4.0 ml。部分患者术后出现注射部位轻微瘀斑，均在2周内消失，无明显疼痛感，无硬结、肿块、感染、液化、坏死等并发症发生。

4 典型病例

患者男性，27岁。自觉鼻背低平，影响美观，要求手术治疗。诊断为先天性低鼻(图1)。于2012年10月，行“腹部脂肪抽吸+自体脂肪颗粒注射隆鼻术”，注射填充浓缩脂肪3.5 ml，术后1个月形态满意(图2)；术后1年因填充脂肪部分吸收(图3)，再次行“腹部脂肪抽吸+自体脂肪颗粒注射隆鼻术”，注射填充浓缩脂肪2.0 ml；术后6个月形态满意(图4)。

5 讨论

目前，临床中常用的隆鼻材料可以分为两大类，一类是自体组织，如肋软骨、真皮瓣等；另一类是人工合成材料，如硅橡胶、膨体聚四氟乙烯、胶原蛋白、透明质酸钠凝胶等。首先，从材料来源及特点上分析，自体肋软骨及真皮瓣因其创伤相对较大，遗留供区继发创伤及瘢痕等原因，部分患者难以接受。硅胶假体隆鼻术较为常见，但置入人体后，会形成包膜，易发生感染、假体漂浮移动、包膜挛缩、假体外露等并发症，有时假体外露可造成严重的局部皮肤破坏[1]。膨体聚四氟乙烯还可能发生明显的炎症反应[2]。胶原蛋白、透明质酸钠凝胶等液状人工材料具有较好的塑形效果，创伤较轻，但注射后半年左右即被机体完全吸收和价格较贵是其缺点，患者要承受较大的经济费用及长期反复注射的疼痛，因此，限制了其临床的广泛应用。近年来，随着脂肪及脂肪干细胞移植研究的不断深入，自体脂肪颗粒被广泛应用于填充面部凹陷及隆乳、丰臀等美容手术。由于其来源丰富，取材容易，操作简单，无排斥反应等优点，越来越受到国内外整形美容医师的重视[3]。作为鼻部注射填充物，自体脂肪颗粒避免了其他填充材料的缺点，其优势在于：⑴微创，鼻部无需切口，脂肪供区切口小而隐蔽，瘢痕不明显。⑵自体组织无排斥反应。⑶效果永久。⑷并发症少而轻微。⑸充盈外形较好，形态质感与周围组织一致，鼻背部不会出现假体光影。⑹来源丰富，取材容易。⑺应用自体脂肪组织，患者心理容易接受，无后顾之忧。同时手术费用相对经济。⑻对轻、中度内眦赘皮，可有部分改善。⑼自体脂肪颗粒能使填充后的真皮内胶原含量增加，真皮增厚，皮肤纹理、毛孔大小、皮肤柔软度、皮肤颜色及瘢痕质地都可得到改善[4-5]。

图1 术前 a.正位 b.侧位 图2 第1次脂肪注射术后1个月 a.正位 b.侧位 图3 第1次脂肪注射术后1年 a.正位 b.侧位图4 第2次脂肪注射术后6个月 a.正位 b.侧位

Fig 1 Preview. a. frontal view. b. lateral view. Fig 2 Postview at 1 month after first fat injection. a. frontal view. b. lateral view. Fig 3 Postview at 1 year after first fat injection. a. frontal view. b. lateral view. Fig 4 Postview at 6 months after second fat injection. a. frontal view. b. lateral view.

其次，采用固态材料作为填充物，往往需要大量时间雕刻、反复修整至形态合适。尤其是针对鼻头较高、单纯鼻根及鼻背上半部低平这一类特殊的患者，鼻头形态较自然，由鼻根至鼻头置入整块固态填充物往往会改变其鼻头自然的形态，甚至有因鼻头张力过高而导致皮肤破溃的风险。而雕刻后的小块固态填充物单纯置入鼻根部，又容易导致其与鼻背、鼻头过度不自然、移位、表面皮肤欠平滑等缺点。自体脂肪颗粒注射填充隆鼻术则可以有效地避免上述缺陷，无需雕刻假体，操作简单，省时省力；可以个性化设计填充脂肪量，易于塑形，形态过渡自然。由此可见，自体脂肪颗粒移植，尤其适合鼻根及鼻背上半部低平、鼻头较高且较自然的患者。

本组有7例患者在术后6～12个月发现自体脂肪吸收明显而行2次填充。自体脂肪组织移植存在30%～70%的吸收率，出现这种情况时需要2次以上的注射。因此，在脂肪移植手术中, 确保脂肪组织的远期成活率成为手术成功与否的关键[6]。我们的体会是：⑴尽可能利用深层脂肪。刘萍等[7]报道，选用中下层颗粒脂肪,因其中富含前脂肪细胞颗粒,具有更强的生存活性,有利于提高成活率。⑵低负压抽吸。马越波等[8]发现，过大的负压会损伤脂肪细胞，应用负压吸脂机抽吸出的颗粒脂肪中被破坏的脂肪细胞较多，而采用注射器抽吸出的颗粒脂肪，其损伤量仅为10%。雷华和李青峰[9]利用葡萄糖转移实验检测60 ml注射器法(26～40 kPa)和吸脂机法(70～80 kPa)抽吸的脂肪颗粒活性，结果发现，注射器负压和吸脂机常用负压对脂肪颗粒活性的影响无差异，而且负压吸脂机获取脂肪可以缩短手术时间，提高手术效率。关于这一点，我们认为，是否对脂肪细胞造成损伤不在于采用何种抽吸方法，而在于抽吸的负压值。相比于注射器法脂肪抽吸，吸脂机法具有负压可调整、恒定、简便等优点，抽吸的脂肪颗粒较均匀，同时可减少反复更换注射器及汇集脂肪这一流程。为避免过大的负压对脂肪细胞造成损伤，我们通常将负压吸脂机抽吸压力调整在70 kPa左右。⑶经过生理盐水洗涤，静置沉淀，无菌治疗巾吸水浓缩，可以去除杂质且不会破坏脂肪细胞的完整性，提高了脂肪细胞纯度。吸脂肿胀液中包含的肾上腺素及利多卡因，对脂肪细胞的活性具有不利影响，因此要尽量漂洗干净[10]。⑷1.0 ml螺旋注射器连接直径1.2 mm注射针缓慢均匀地注射。减少脂肪注射时的压力对脂肪细胞造成的机械损伤，保证移植脂肪的成活，减少脂肪液化、坏死及硬结的发生[11-12]。同时，回抽注射器查看有无出血，可以有效避免刺破血管和发生脂肪栓塞等并发症。⑸多点、多层次注射。鼻背软组织分为皮肤、皮下、鼻背浅表肌腱膜系统 (SMAS)筋膜、鼻背筋膜下疏松结缔组织、骨膜及软骨膜层。其中鼻背SMAS筋膜由鼻肌、降眉肌及筋膜组织构成；此外，周围还有上唇方肌内眦头等结构。注射时，分别注入皮下层及肌肉层，从而使脂肪颗粒多层次地均匀分布，有利于移植脂肪与受区最大程度地接触，而且可以提高成活率，尤其是肌肉内移植的脂肪颗粒,因肌肉层血供丰富，可使移植后的脂肪成活率大为提高[13]。⑹超量注射。每次注射量一般超过组织缺损量的20%～30%，目测高出预计高度2～5 mm[14]。在实际注射过程中，我们一般以鼻背部皮肤张力较高难以注射时则停止注射。

值得注意的是，鼻骨与鼻软骨交界点以下至鼻尖处不宜注射脂肪颗粒，因此段鼻背软组织较厚，若注射填充脂肪可加重鼻头肥厚外观，甚至会导致因局部张力过高而造成血供不足，造成鼻头皮肤坏死等严重并发症。鼻部局部浸润麻醉药可在注射前15 min注射，留有一定的作用时间并且使术区肿胀消退，可将局部麻醉药浓度增至2%，但注射量不宜过多，以免影响术者对鼻部形态及注射量的判断。为保证鼻部形态过度自然，双侧对称，注射时一定要沿鼻中线多点少量注射。术后即刻按摩可以改善局部的轻微不平滑，这是必不可少的一项手术步骤。

综上所述，本术式适用于鼻根及鼻背上半部低平而鼻头较高且较自然而要求隆鼻的患者，对驼峰鼻及轻中度鞍鼻，亦有改善，但不适用于鼻部整体形态较低的患者。应用自体脂肪颗粒注射填充隆鼻术，可以达到个性化设计，具有效果自然永久，无排斥反应，并发症轻微和微创等优点。脂肪注射量相对较少，局部间隙较固定，未见明显鼻背部注射后臃肿表现，是一种较好的改善鼻根及鼻背上半部低平的隆鼻方式。如何提高脂肪成活率及进行更大规模的对比随访和满意度调查，是我们未来的工作方向。

[1] 方明松, 胡琼华. 隆鼻填充材料的研究及应用进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,20(11):686-689.

[2] 张永玉, 苗小金, 董 岩, 等. 自体厚真皮脂肪块在注射奥美定不良隆鼻修复中的应用[J]. 中国美容医学, 2012,21(12):2102-2104.

[3] 袁继龙, 单 磊, 姚佳栋. 自体脂肪颗粒移植的临床研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(4):240-243.

[4] 祝顺武, 宋广滨, 徐学武, 等. 脂肪注射移植后皮肤质地改善的研究[J]. 中国美容医学, 2012, 21(1):78-81.

[5] Viard R, Bouguila J, Vouliaume D, et al. Fat grafting in facial burns sequelae [J]. Ann Chir Plast Esthet, 2012,57(3):217-229.

[6] 梁红伟, 朱 莹, 李正斌, 等. 自体脂肪颞部多层次移植填充整形术[J]. 中国医疗美容, 2014,(1):47-48.

[7] 刘 萍, 刘 毅, 任文明, 等. 自体颗粒脂肪移植570例临床总结[J]. 中国美容医学, 2007,16(4):461-463.

[8] 马越波, 林飞君, 王 阳, 等. 脂肪抽吸负压对脂肪细胞活性的影响[J]. 现代实用医学, 2006,18(2):89.

[9] 雷 华, 李青峰. 葡萄糖转移方法检测脂肪颗粒活性的研究[J]. 中华整形外科杂志, 2005,21(5):375-378.

[10] 穆大力. 提高自体脂肪移植隆乳效果及减少并发症的策略[J]. 中华医学美学美容杂志, 2013,19(5):321-322.

[11] 吕玲玲. 自体脂肪移植隆乳技术[J]. 中国美容医学, 2012,21(9):1668-1670.

[12] Khouri RK, Eisenmann-Klein M, Cardoso E, et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(5):1173-1187.

[13] 李青峰. 自体脂肪颗粒移植临床应用回顾与分析[J]. 中国美容医学, 2005,2(1):17-18.

[14] 陈建军, 伍艳靖, 卢家灵, 等. 自体颗粒脂肪注射隆鼻术的应用[J]. 中国美容医学, 2013,22(1):1-3.

Augmentation rhinoplasty with autologous fat granules injection

CHEN Qiang, WANG Shu-jie, MA Ji-guang.

(17th Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Objective To investigate the clinical application of autologous fat granules injection in augmentation rhinoplasty. Methods The fat granule was harvested by liposuction from waist abdomen or lateral thigh under intravenous anesthesia and local infiltration anesthesia. After purified, the fat was injected into the low flat nasion of 28 patients from multiple points and layers with even speed slowly. Results All 28 patients were followed up for 6 to 24 months, 21 cases achieved the expected effect by injecting once and 7 cases achieved satisfactory results after reoperation, the amount of autologous fat was 1.5 ml to 4.0 ml. Conclusion Autologous fat grafting injection for augmentation rhinoplasty is a good method for patients with tall apexnasi and low flat nasion. It is worth spreading in clinic.

Autologous fat grafting; Injection; Low flat nasion; Augmentation rhinoplasty

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形十七科 第一作者：陈 强(1989-)，男，山东人，硕士研究生. 通信作者：王淑杰，100144，中国医学科学院整形外科医院 整形十七科，电子信箱：zaixian888@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.004

R622

A

1673-7040(2015)02-0076-04

2014-09-10)