以鼻部SMAS为蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣修复鼻部皮肤缺损的临床观察

王文津, 徐 苗, 杨 超, 毕宏达, 邢 新

鼻部整形

以鼻部SMAS为蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣修复鼻部皮肤缺损的临床观察

王文津, 徐 苗, 杨 超, 毕宏达, 邢 新

目的 介绍一种修复鼻部皮肤软组织缺损的新方法。方法 根据缺损位置和面积，沿近侧鼻翼沟和鼻唇沟设计V-Y形鼻肌肌皮瓣，于软骨膜表面切取皮瓣，并解剖其上方宽广的表浅鼻肌腱膜组织作为单侧蒂，旋转推进覆盖创面。结果 共修复多种原因所致的鼻部皮肤软组织缺损20例，其中鼻背6例，鼻尖5例，鼻尖-鼻背交界处9例；缺损面积0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。所有肌皮瓣均完全存活，随访3～12个月，患者对鼻部外观及功能满意。结论 以鼻部表浅肌肉腱膜系统为蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣，能够修复中等大小的鼻部缺损，其设计简单，血供可靠，转移方便，修复效果满意，值得推广应用。

鼻肌腱膜系统； 鼻肌肌皮瓣； V-Y推进； 鼻部缺损

鼻部位置居中，外形突出，因此，其皮肤软组织缺损的修复对美容效果要求较高。而局部皮瓣由于色泽、质地、厚度等与缺损区相近，常作为首选的修复方案。笔者自2010年3月至2014年3月，我们应用鼻部表浅肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system， SMAS)为蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣，修复中等大小鼻部皮肤软组织缺损20例，获得了满意的美学效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共20例患者。男性12例，女性8例；年龄30～76岁。缺损部位均处于鼻部中下端，鼻尖5例，鼻背6例，鼻尖-鼻背交界处9例。其中体表良性肿瘤切除11例，恶性肿瘤切除8例，外伤1例。缺损面积0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。

2 手术方法

2.1 肿瘤切除和肌皮瓣设计 标记切除范围，2%利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉。沿病灶周围切口设计线切开皮肤与皮下组织，于软骨膜表面完全切除肿瘤。术中冰冻切片检查证实肿瘤组织彻底切除后，根据缺损创面的位置和大小在鼻侧壁设计V-Y形肌皮瓣，其头部与外侧或上外侧创缘接壤并与创面直径等宽，尾部绕过鼻翼向下延续,使得V-Y瓣呈牛角形，其长度为双倍的创面直径，小弯为鼻翼沟至鼻唇沟的延续，顶角约30°，据此设计圆滑的大弯弧线(图1)。

2.2 肌皮瓣的切取和转移 沿设计线切开皮肤全层，小弯切口向深部分离至肌肉下，从鼻肌横部与软骨膜之间，向上方掀起肌皮瓣头部，沿此鼻肌下层次向尾部解剖过程中需切断提鼻翼上唇肌浅层，并结扎可能出现的内眦动脉和鼻外侧动脉。肌皮瓣掀起至大弯切口后，从大弯切口沿皮下脂肪层向上方解剖，掀起皮肤至鼻根水平后，再继续从肌皮瓣下方沿鼻肌下层次向上方解剖，以形成单侧宽大的鼻部SMAS蒂。蒂部以提鼻翼上唇肌外缘为外侧界，内侧界从肌皮瓣头端稍斜向对侧内眦部，以利于肌皮瓣的推进旋转。充分松解鼻部SMAS蒂上端后，肌皮瓣在无张力状态下覆盖创面，分层缝合，皮瓣下放置引流，适当加压包扎。

3 结果

本组皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。术后随访3～12个月，鼻外形良好，未发生鼻翼沟变浅、鼻孔缩小、鼻尖塌陷等畸形，切口无明显瘢痕，鼻通气功能无下降，患者对鼻功能和美容重建效果均较满意。

4 典型病例

患者男性，35岁，因左鼻翼-鼻背交界处肿块20余年入院。体格检查：左侧鼻翼沟内上方，可见约1.5 cm×1.8 cm的粉红色肿块，表面光滑无破溃，边界清楚，质韧，活动差，无压痛。初步诊断为皮脂腺痣。入院后第2天，在局部麻醉下行鼻部皮肤肿块切除+鼻肌肌皮瓣转移修复术。术中沿病灶边缘自软骨膜表面完整切除肿块，冰冻切片证实为皮脂腺痣。遂设计牛角形鼻肌肌皮瓣，以上方SMAS为蒂，旋转推进至缺损创面，继发缺损直接拉拢缝合。术后皮瓣存活，10 d拆线。随访1年，患者对鼻部外观及功能均满意(图2)。

5 讨论

5.1 鼻部SMAS的解剖基础 鼻部虽无显著动作和表情传达，但肌肉群却多达10对。不同起止点和方向上的小肌群彼此依靠腱膜延续，共同维持着鼻部外形和生理功能的稳定。鼻部的肌肉腱膜系统与面部SMAS具有相似特征：⑴将皮下脂肪分为深、浅两层；⑵与皮肤之间的纤维组织一起将浅表脂肪分隔包裹，形成小叶状；⑶其下方的深部脂肪无纤维包裹；⑷知名血管走行于其下方，并发出穿支，形成皮下血管网；⑸传递多块肌肉收缩的合力。因此，鼻部SMAS可视作面部SMAS的延续，其上端由降眉间肌延续至鼻根、鼻背；两侧以提上唇鼻翼肌为界，由内下方的不规则形鼻肌和鼻肌横部覆盖鼻侧壁；下端则由鼻肌翼部、鼻孔前扩肌和鼻孔压肌覆盖鼻翼，并经鼻小柱与降鼻中隔肌融合[1-2]。鼻部SMAS覆盖整个外鼻，包括侧鼻动脉、鼻背动脉、筛前动脉终末支以及上唇动脉的鼻小柱支在内的血管主干部分均走行于其深面，它们在营养鼻部肌肉的同时，穿出鼻部SMAS，并在其表面相互吻合，形成丰富的皮下血管网[3]。其中鼻背动脉源自眼动脉，在内眦韧带上方穿出眶隔及眼轮匝肌，沿鼻骨侧壁下行，并向对侧和鼻尖发出分支。侧鼻动脉源自面动脉，在鼻翼沟上方向内走行，发出分支与上方的鼻背动脉鼻尖分支和下方的鼻小柱支吻合。筛前动脉则在鼻骨、上外侧软骨连接处穿出，向鼻尖发出细小分支。上述血管从多个方向进入鼻部，并穿出鼻部SMAS滋养皮肤，虽然具体穿出点变异较大，鼻部肌肉、腱膜中也并无知名血管走行，但肌肉本身却富含血供，因此仅有一端相连的鼻部SMAS，理论上仍可以维持其上方皮肤的充足血供，即类似于以眼轮匝肌为蒂的岛状瓣[4]。此外，我们在实际解剖鼻部SMAS时，往往紧贴皮下和骨(软骨)膜[3]，从而携带有深、浅脂肪层，并非单纯的肌肉腱膜组织，因此部分血管主干以及皮下血管网仍包含在鼻部SMAS中，进一步确保了其血供。本文所切取的鼻部SMAS蒂，完全离断了左右两侧和下端，并被掀起至内眦水平，其中只可能包含鼻背动脉及其分支，但其滋养的肌皮瓣仍有良好血供，从而证实了这一方法的可行。

5.2 鼻部中下端缺损的常用术式和鼻部SMAS的应用 由于鼻部中下端皮肤质地偏韧，皮脂腺丰富，并且皮下脂肪较少，因此，其缺损修复更依赖于邻近组织的同物相济。常用术式中，鼻唇沟皮瓣虽然组织量充足，方便切取，但术后常遗留皮瓣臃肿及供区不对称问题[5-7]。双叶皮瓣和额鼻皮瓣在色泽、质地和厚度上更为接近，但前者的辅助切口增加了术后瘢痕[8]，后者动用鼻部、眉间甚至额部的大范围皮肤进行旋转推进，可覆盖直径达2.0 cm的鼻下端缺损，但手术创伤较大[9-10]。近期报道的以侧鼻动脉及其穿支为蒂的岛状皮瓣，具有轻薄、灵活的优点，但血管穿支的定位和解剖难度很大[11]。此外，也有学者尝试利用鼻部肌肉纤细扁薄的特点形成肌皮瓣。Rybka[12]在首次报道鼻肌肌皮瓣时提出，沿鼻翼沟设计“泪滴”形岛状瓣，利用其尾部皮下组织和肌肉的延展性，向鼻尖部推进约1.25 cm。Wee等[13]将该肌皮瓣的蒂部从尾部改良至鼻翼一侧，进而增加了其活动度，但直径大于1.5 cm的创面仍需要设计双侧肌皮瓣进行修复。Ohsumi等[14]利用包含侧鼻动脉的鼻肌横部为蒂的鼻背肌皮瓣，垂直向下推进，修复鼻尖部的缺损。对鼻肌相关结构的深入了解，也使额鼻皮瓣在内眦动脉和鼻外侧动脉之外增加了以鼻肌为蒂的选择，提高了额鼻皮瓣设计的灵活性[15]。鼻部SMAS概念的提出，还为鼻部缺损修复增加了以鼻部SMAS覆盖裸露鼻软骨而后进行植皮的方法[16-17]。此外，包含丰富血管网的鼻部SMAS还帮助鼻肌肌皮瓣突破了蒂部选择的限制，使得该肌皮瓣兼有任意皮瓣设计灵活和轴型皮瓣转移方便的优点[18]。笔者所应用的鼻肌肌皮瓣参考了Rybka所提出的“泪滴”形切口设计和旋转推进的转移方式[12]，同时利用肌皮瓣上方宽大的鼻部SMAS为单侧蒂，获得了更大的转移角度。

图1 切口设计及肌皮瓣结构 a.鼻尖处皮肤软组织缺损, ab=bc=cd，∠d≈30° b.鼻尖-鼻背交界处皮肤软组织缺损 c.肌皮瓣蒂部设计和解剖范围 d.术后切口 e.肌皮瓣结构，蓝色为皮瓣蒂部 图2 鼻部皮肤肿块切除+鼻肌肌皮瓣转移修复术前后对比 a.术前 b.完整切除病灶并设计皮瓣 c.掀起皮瓣，分离皮瓣蒂部 d.术后10 d e.术后1年

Fig 1 Design of incision and construction of musculocutaneous flap. a. skin and tissue defect of nasal tip, ab=bc=cd，∠d≈30°. b. skin and tissue defect of nasal tip-dorsum junction. c. design of pedicel of musculocutaneous flap and scope of dissection. d. postoperative incision. e. structure of musculocutaneous flap (blue: the pedicle). Fig 2 Comparison between preview and postview of nasal defect caused by skin tumor resection repaired with transfer of nasal myocutaneous flap. a.preview. b. complete excision of the lesion and design of flap. c. elevation of the flap and separation of the pedicle. d. postview at 10 days. e. postview at 1 year.

5.3 鼻肌肌皮瓣的设计和手术操作要点 ⑴本术式中的鼻肌肌皮瓣与上述肌皮瓣、额鼻皮瓣一样，采用V-Y推进方式进行转移，但为了兼顾鼻翼沟的完整外形、肌皮瓣充分的组织量和瘢痕的隐蔽，传统V-Y形瓣的直切口被相应的扭曲，以绕过鼻翼，且推进过程需辅以旋转。考虑到其两侧切口不等长，“牛角”形比Rybka提出的“泪滴”形更适合描述该形状[12]；⑵面部V-Y瓣长度应为推进方向上缺损直径的1.5～2.0倍，并与该方向上的创面垂直直径等宽。本术式的“牛角”形鼻肌瓣依然遵循这一设计原则，如图1所示，肌皮瓣长度为创面直径的2.0倍，尾部尖端设计为30°，以避免因过于尖锐而造成血运障碍。其中，cd段可视为继发创面的长度，通过c点上与推进方向垂直的肌皮瓣宽度h，可判断继发创面缝合的张力，不超过1.0cm时易于缝合，当c点位于鼻唇沟时，这一指标可适度放宽；⑶肌皮瓣上方的鼻部SMAS蒂解剖，分深、浅两层进行。深层紧贴软骨膜、骨膜进行，注意保护下行的鼻背动脉分支；其中外鼻阀部位，即鼻翼沟周围需锐性分离。鼻部SMAS浅层解剖在皮下进行，需注意避免皮肤坏死。鼻部SMAS浅、深层的解剖，可交错向上方进行，直至肌皮瓣可无张力地旋转推进至创面；⑷鼻部SMAS蒂外侧以提鼻翼上唇肌外缘为界，因此超出此界的肌皮瓣末端并不携带肌肉。同时，提鼻翼上唇肌浅层的内外侧需在肌皮瓣小弯切口处离断，以利于肌皮瓣的转移，但保留的提鼻翼上唇肌深层，同样参与向内上方提升嘴角[19]，因此，对嘴角外观和功能并无明显影响。本组病例的术后随访也在一定程度上证实了这一观点。

5.4 以鼻部SMAS为蒂的鼻肌肌皮瓣的适应证和优缺点 沿鼻翼沟设计并旋转推进的鼻肌肌皮瓣，能够修复鼻尖部、鼻背下端甚至鼻背中段的中小面积皮肤软组织缺损。本术式中切取鼻部SMAS形成的单侧蒂，将该肌皮瓣修复面积扩大至2.0cm×2.2cm，虽仍稍低于额鼻皮瓣的最大修复面积(2.1cm×2.3cm)[9]，但其切口相对较短，瘢痕隐蔽于鼻翼沟，鼻部正常的美学亚单位最大程度地得以保存。此外，鼻部SMAS中的多条动脉相互吻合而成的血管网，也保证了肌皮瓣的可靠血供。综上所述，该方法在鼻部中下端的皮肤软组织缺损修复中切实可行，能够达到美学上的重建，但尚缺少应用于鼻翼缺损的病例。

[1]SabanY,AndrettoAmodeoC,HammouJC,etal.Ananatomicalstudyofthenasalsuperficialmusculoaponeuroticsystem:surgicalapplicationsinrhinoplasty[J].ArchFacialPlastSurg, 2008,10(2):109-115.

[2]OzturkCN,LarsonJD,OzturkC,etal.TheSMASandfatcompartmentsofthenose:ananatomicalstudy[J].AestheticPlastSurg, 2013,37(1):11-15.

[3]GokremS,TuncaliD,AkbugaU,etal.ReconstructionofsmalltomediumdefectsinthesofttissuesofthenosewithnasalismusculocutaneousV-Yadvancementflaps[J].ScandJPlastReconstrSurgHandSurg, 2006,40(3):140-147.

[4]KimSW,HanHH,JungSN.Orbicularisoculimyocutaneousislandflapforuppereyelidreconstruction[J].JCraniofacSurg, 2012,23(3):746-748.

[5]FisherGH,CookJW.Theinterpolatedparanasalflap:anovelandadvantageousoptionfornasal-alarreconstruction[J].DermatolSurg, 2009,35(4):656-661.

[6]SeoYJ,HwangC,ChoiS,etal.Midfacereconstructionwithvariousflapsbasedontheangularartery[J].JOralMaxillofacSurg, 2009,67(6):1226-1233.

[7]BiH,XingX,LiJ.Nasolabial-alarcrease:anaturallinetofacilitatetranspositionofthenasolabialflapforlowernasalreconstruction[J].AnnPlastSurg, 2014,73(5):520-524.

[8]Otero-RivasMM,Gonzalez-SixtoB,Valladares-NarganesLM,etal.Reconstructionoffull-thicknessdefectofthealarrimwithacombinedadvancementchondro-mucousandbilobedmyocutaneousflap[J].IntJDermatol, 2014,53(8):1027-1030.

[9]XueCY,LiL,GuoLL,etal.Theaxialfrontonasalflapforreconstructionoflargenasal-tipdefectsbasedonmodifiednasalsubunitsinEastAsians[J].ClinExpDermatol, 2009,34(3):426-428.

[10]MichelottiB,MackayD.Nasalreconstruction[J].ClinicalAnatomy, 2012,25(1):86-98.

[11]KarsidagS,OzcanA,SumerO,etal.Single-stagealanasireconstruction:lateralnasalarteryperforatorflap[J].JCraniofacSurg, 2010,21(6):1887-1889.

[12]RybkaFJ.Reconstructionofthenasaltipusingnasalismyocutaneousslidingflaps[J].PlastReconstrSurg, 1983,71(1):40-44.

[13]WeeSS,HruzaGJ,MustoeTA.Refinementsofnasalismyocutaneousflap[J].AnnPlastSurg, 1990,25(4):271-278.

[14]OhsumiN,IshikawaT,ShibataY.ReconstructionofnasaltipdefectsbydorsonasalV-Yadvancementislandflap[J].AnnPlastSurg, 1998,40(1):18-22.

[15]ParodiPC,DeBiasioF,RampinoCE,etal.Frontonasalmyocutaneousflapbasedonthetransversusnasalismuscle[J].PlastReconstrSurg, 2005,115(6):1684-1688.

[16]O′HaraD,GreenbergS,LarossaD.Superficialnasalisaponeuroticsystem(SNAS)flapreconstructionofnasaldefects[J].AnnPlastSurg, 1997,38(4):379-384.

[17]SalmonP,StanwayA.Nasalisflapandgraftrepairprovidesreliableclosurefordenudeddefectsofthenose[J].DermatolSurg, 2005,31(6):692-696.

[18]RimlS,WallnerH,LarcherL,etal.TheSuperficialNasalisAponeuroticSystem(SNAS)flapfornasaltipreconstruct-ion[J].PlastReconstrSurg, 2011,128(1):19e-22e.

[19]HurMS,HuKS,ParkJT,etal.Newanatomicalinsightofthelevatorlabiisuperiorisalaequenasiandthetransversepartofthenasalis[J].SurgRadiolAnat, 2010,32(8):753-756.

Clinical observation of V-Y shaped nasal musculocutaneous flap pedicled with superficial musculoaponeurotic system (SMAS) for nasal defect reconstruction

WANG Wen-jin, XU Miao, YANG Chao, et al.

(Department of Plastic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Objective To introduce a new method for the repair of the nasal defects with V-Y shaped nasal musculocutaneous flap pedicled with superficial musculoaponeurotic system (SMAS). Methods According to the location and size of the nasal defects, a V-Y shaped nasal musculocutaneous flap was designed along the proximal alar groove and nasolabial fold and harvested on the surface of perichondrium and the superficial nasal musculoaponeurotic system (SMAS) above the flap was dissected as the unilateral pedicle. The flap was rotated and advanced to cover the defect. Results Twenty cases with nasal defects ranged from 0.8 cm×0.8 cm to 2.0 cm×2.2 cm, including 6 nasal dorsums, 5 nasal tips and 9 nasal tip-dorsum junctions, were reconstructed with this method. All flaps survived primarily and 20 patients were followed up for 3 to 12 months postoperatively, all were satisfied with contour and functions without any complications. Conclusion Application of the V-Y shaped nasal musculocutaneous flaps pedicled with nasal SMAS is appropriate for the reconstruction of small to medium nasal defects which can achieve a satisfactory result with a simple design, convenient transfer, reliable blood and concealed incision.

Superficial musculoaponeurotic system; Nasal musculocutaneous flap; V-Y advancement; Nasal defects

200433 上海，第二军医大学附属长海医院 整形外科 第一作者：王文津(1984-)，女，河北承德人，住院医师，硕士研究生. 通信作者：邢 新，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科，电子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.012

R622

A

1673-7040(2015)02-0098-04

2014-10-10)