APP下载

基于文献研究的推拿外治法不良事件分析与对策*

2015-08-26于海龙蒋龙龙刘昱材关俊婷国家中医药管理局针灸标准化研究中心试点建设单位天津009天津中医药大学第一附属医院康复科天津009天津中医药大学针灸学院天津009

天津中医药 2015年3期
关键词:检索手法疗法

于海龙,王 红,蒋龙龙,刘昱材,鞠 静,关俊婷(.国家中医药管理局针灸标准化研究中心试点建设单位,天津009;2.天津中医药大学第一附属医院康复科,天津009;.天津中医药大学针灸学院,天津009)

基于文献研究的推拿外治法不良事件分析与对策*

于海龙1,2,王红1,3,蒋龙龙1,刘昱材1,鞠静3,关俊婷3
(1.国家中医药管理局针灸标准化研究中心试点建设单位,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院康复科,天津300193;3.天津中医药大学针灸学院,天津300193)

[目的]了解国内推拿不良事件现状,促进推拿手法的标准化,从而提高推拿治疗的安全性。[方法]采用回顾性期刊文献研究,检索中国知网中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库的推拿不良事件病例报道类文献,对使用的手法、意外情况类型、原发疾病、事故原因、病例数等进行统计分析。[结果]检出有效文献202篇,共709个病例。分析结果显示推拿不良事件主要包括骨折与脱位、神经损伤、晕厥、截瘫、椎间盘突出症等。扳法、按法、牵引、被动肢体屈伸等手法标准化程度低,在推拿治疗中易导致不良事件发生。[结论]部分推拿手法的安全性尚待提高,推拿手法标准化是提高其安全性的重要途径,相关工作亟待开展。

推拿;意外;现状分析;对策

DOI:10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.06

推拿属中医临床学科中的外治法,是中医学的重要组成部分,其对于椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎[1]等疾病疗效显著。推拿不良事件[2]是指由于手法操作不当,或刺激过大,或违反解剖学原则而造成对受术者机体的损伤性反应。《医宗金鉴》中已有关于推拿安全的记载:“法之所施,使病人不知其苦。”近年来推拿疗法的应用愈发广泛,从检索情况来看,其不良事件报道自20世纪90年代起不断增多(见表1)。国外报道较少,主要为颈部手法治疗后神经系统及心血管意外相关研究[3-4]。为及时了解国内推拿安全问题现状,本研究检索并分析了推拿不良事件相关文献报道,基于大量文献[5]客观分析不良事件发生的原因,希望对促进推拿疗法的安全性,实现推拿疗法的规范化、标准化提供一定依据[6]。

1 资料与方法

1.1检索策略文献来源于中国期刊全文数据库(CNKI)(1979—2013年)、维普中文科技期刊全文数据库(1989—2013年)、万方数据库(1998—2013年)、中国生物医学文献数据库(1978—2013年)。检索截止日期为2013年6月。见表1。

以“推拿”或者“按摩”或者“手法”并且“意外”或者“事故”或者“不良反应”或者“并发症”或者“误诊误治”或者“致”或者“引起”或者“造成”或者“骨折”或者“神经损伤”或者“晕厥”或者“截瘫”或者“脱位”等作为检索词进行文献检索。

1.2纳入与排除标准文献纳入标准:1)治疗中使用推拿疗法并造成不良事件的病例报道类文献。2)以推拿为主要治疗手段。3)不良事件的发生与推拿疗法使用直接相关(包括误诊)。

文献排除标准:1)推拿疗法造成不良事件的综述、理论探讨。2)重复发表以及重复使用病例的文献。3)不良事件的发生与推拿疗法明显不相关或无法判断其相关性文献。

1.3分析方法使用Microsoft Excel软件建立数据库,并对推拿治疗过程中使用的手法、异常情况类型、原发疾病、事故原因、病例数等进行统计。根据统计结果分析造成推拿不良事件的主要原因,以此为依据提高推拿安全性。文献纳入和排除流程见图1。

表1 推拿不良事件文献年代分布情况Tab.1 The time range of massage accident reports

图1 文献纳入和排除流程图Fig.1 Flow chart of reports selection

2 推拿意外检索结果及分析

共检索到有效文献202篇,包括709个病例。对文献进行统计分析,推拿所致不良事件主要包括骨折与脱位、神经损伤、晕厥、截瘫、颈腰椎间盘突出症及其他。见表2。

表2 推拿不良事件文献分布情况Tab.2 The distribution of massage accident reports

1)骨折与脱位:在推拿不良事件中最为常见,且常相伴发生,其中报道骨折35篇文献,59个病例,脱位18篇文献,32个病例。事故发生的主要原因为手法粗暴,用力过大、过猛,追求弹响声,术前未对患者充分放松。从部位来看,骨折与脱位有一定差异,在推拿治疗中骨折于全身各部均有发生,而脱位主要发生在肩关节和寰枢椎之间。

2)神经损伤:共检索到33篇文献,172个病例与神经损伤有关,其中50%以上报道为对腰椎间盘突出症患者施以复位手法,造成马尾神经损伤。复位类手法对纠正脊柱平衡性起到积极治疗作用,但若操作不规范极易造成神经损伤。

3)晕厥:共28篇文献,84个病例。其发生可能是由于在精神紧张与外力刺激双重作用下,交感神经受刺激导致椎动脉收缩,继而造成椎-基底动脉供血不足。统计结果发现,对患者来说,大多数是因其接受治疗时精神紧张或者年老久病体质虚弱,另有部分患者因体位不当或空腹造成晕厥;对医者来说,手法刺激量过大是晕厥发生的主因。

4)截瘫:共检索到24篇文献,42个病例。截瘫发生后表现出恢复差、后遗症多、病死率高的特点。纳入的所有病例均发生在对脊柱施以手法的过程中,90%为对颈腰椎病施以旋转复位手法,其中死亡病例以颈部操作为主。大多数病例治疗后有遗留症状,完全恢复仅7例。

5)颈、腰椎间盘突出症:共检索到19篇文献,111个病例。所有患者原发疾病均为颈腰椎病,事故主要为腰椎间盘突出(另有少量颈椎间盘突出),例如原发病为腰椎间盘突出症患者因使用粗暴旋扳或按压手法导致间盘脱出。分析其原因主要为对手法控制力度差、施术角度不正确及解剖结构不熟悉。

6)其他:共检索到45篇文献,209个病例。主要有肿瘤误诊后采用推拿治疗导致意外21例、推拿致颈动脉夹层5例[7-8]、软组织损伤4例、眼部按摩致晶状体脱位4例、颈部手法复位后呃逆3例[9]、疑病性神经症2例[10]、脑卒中2例[11-12]、突发神经性耳聋2例[13]、脏器破裂2例、延髓背外侧综合征2例、休克2例[14-15]、推拿后出现不明原因水肿1例[16]等。该类不良事件中肿瘤误诊后应用推拿手法造成病情延误或意外较多,主要与对病情了解不充分、相关检查不足有关。

在202篇推拿不良事件相关文献中,69篇未对其使用的手法进行详细描述,65篇文献的事故发生与使用扳法有关,剩余68篇事故文献中涉及的主要手法包括暴力按法、手法牵引、被动肢体屈伸手法[17]、踩跷等,可见针对以扳法为代表的各种推拿手法进行标准化,对提高推拿疗法安全性具有重要意义[18]。

3 研究中发现的问题

纳入文献提供的信息缺乏:1)完整性:部分文献中对原发疾病症状及诊断、相关检查数据、意外发生原因及处理方法、恢复情况及随访等描述不充分或缺失,对统计整理造成了极大不便。2)规范性:手法是推拿治疗的灵魂,规范化的手法将最大限度地利于疾病恢复[19],由于推拿手法的多样性及个人对手法的理解和表达有一定的差异,导致临床使用的手法各不相同,比如报道中同为腰部扳法却存在多种施术形式。3)具体性:手法角度、方向、力度、频率、时间[20]等参数不具体则不能针对性地对手法进行改进。推拿手法的规范化、标准化不足不仅限制了安全性的提高,对推拿学科的发展及推广也造成了障碍[21]。

4 不良事件对策探讨

推拿疗法的安全性是临床应用的前提,《医宗金鉴》中提出:“法之所施,使病人不知其苦。”笔者依据数据分析结果,提出以下意见。

4.1晕厥等推拿不良事件具有可预见性差、发作突然、预后较好的特点统计结果显示,晕厥的发生与使用的手法类型无明显关联,而与患者体质及精神状况、医者操作的刺激量等密切相关,故应做到:1)术前加强与患者交流,缓解患者紧张情绪。2)对空腹患者、长期精神紧张者及年老体弱的患者应谨慎施术。3)采用正确舒适的操作体位,合理使用强刺激手法。4)对于初次接受推拿治疗的患者应逐步增加刺激量及操作时间。晕厥发生时应注意:1)立即停术。2)使患者平卧休息、注意保暖,少量频服温开水或糖水,空腹所致者可少量进食[22]。3)若发生晕厥类严重不良反应可重掐人中、热灸百会。4)以上方法无效者立即展开药物治疗并要求患者留院观察。

4.2骨折与脱位、神经损伤、截瘫、颈腰椎间盘突出症等不良事件的发生与手法类型及强度密切相关,且以扳法为主明代医家张介宾在《类经》提到:“今见按摩之流,不知利害,专用刚强手法……开人关节,走人元气……多见强者致弱,弱者不起。”扳法操作过程中用力过大过猛、强求弹响声、技术细节粗糙及未对病情充分了解是造成事故的主要原因。为防止推拿事故及相关误诊的发生,应注意以下几点:1)充分了解病情,注意结合查体及影像学检查。2)使用重手法前对病患局部充分放松。3)谨慎使用复位类手法,幅度不宜过大,用力不宜过猛。4)运动关节类手法使用过程中不可片面追求弹响声。5)麻醉状态下谨慎使用推拿治疗。6)严格掌握推拿治疗的禁忌症和适应症。

4.3肿瘤患者被误诊而采用推拿治疗延误病情的情况比较突出分析其原因主要为:1)肿瘤早期症状不明显且特异性差。2)对肿瘤转移引起的颈肩腰腿痛与颈腰椎病的鉴别诊断认识不足。3)相当一部分病例在上级医院误诊后下级医院医师盲目治疗,未进行进一步检查。4)在推拿疗法效果欠佳时未对病例的变化作出思考[23]。针对这种情况,应在治疗前充分了解患者病情,并完善相关化验检查,待诊断明确后施术。

5 讨论

随着推拿疗法的应用越来越广泛,其意外报道也随之增多,国外研究以心脑血管意外最为常见[24-25],与之对比,国内推拿意外报道种类更多、原因更加复杂,这与国内推拿治疗使用更广泛但标准化水平较低密切相关。“手法在精,不在其繁”[26],由于对推拿手法尤其是以扳法为代表的运动关节类手法标准化研究不足,推拿意外已经制约了推拿疗法的进一步推广,因此通过对手法进行规范化、标准化来评价推拿疗法疗效[27-28]并提高推拿治疗的安全性已经刻不容缓[29],目前,对推拿标准化已有部分初步的探索[30-32]。笔者由临床事故报道入手初步分析了推拿意外现状,并针对分析结果提出对策,希望对提高推拿安全性、促进推拿手法标准化有所助益。另外,由于医疗不良事件的报告机制尚待完善及回顾性文献研究自身局限性等客观原因,本研究反映的是一定层面上的推拿意外现状,全面剖析其现状尚待进一步研究。

[1]郭郡浩.推拿治疗适应症近况[J].按摩与导引,1999,15(1):9-10.

[2]王国才.推拿手法学[M].第2版.北京:中国中医药出版社,2007:47.

[3]Ernst E.Vascular accidents after neck manipulation:cause or coincidence?[J].International Journal of Clincal Practice,2010,64(6): 673-677.

[4]Vautravers P,JY Maigne.Cervical spine manipulation:risks benefit assessment[J].Revue Neurologique,2003,159(11):1064-1066.

[5]王继红.论推拿手法标准规范化操作的基础[J].长春中医药大学学报,2012,28(4):578-579.

[6]赵毅,孙鹏,安光辉.推拿手法量化是推拿学科发展的必由之路[C].中华中医药学会推拿分会第九届推拿学术年会暨浙江省中医药学会推拿分会继续教育项目论文汇编.杭州:中华中医药学会推拿分会,2006:5.

[7]李霞,刘月秋,苏凡凡,等.颈部按摩致颈部颅外动脉夹层1例[J].脑与神经疾病杂志,2012,20(1):78.

[8]徐中晓.推拿所致头颈部动脉剥离[J].国外医学·脑血管疾病分册,1994,2(1):54.

[9]李利.颈椎定点旋转复位致呃逆1例[J].河南中医,2011,31 (9):1067.

[10]伊怀成,秦嘉,赵德锋,等.颈椎病手法复位后致疑病性神经症2例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(34):8531.

[11]张素文.颈部按摩引起急性脑干卒中[J].实用医学杂志,1985,1(1):28.

[12]熊冠宇.手法治疗颈椎病致脑干梗塞1例[J].河南中医,2003,23 (10):7.

[13]樊扬诗.颈椎手法治疗引起突发性感觉神经性聋[J].国外医学·耳鼻咽喉科学分册,1986,10(6):359.

[14]叶陈前,赵小荣.神经阻滞与推拿按摩在疼痛治疗中的并发症及意外[J].实用疼痛学杂志,2008,4(2):113-115.

[15]桑贤祥.推拿致使髓核被挤入髓腔引起体克1例[J].颈腰痛杂志,1989,10(3):49.

[16]马林儒,于戈.颈椎推拿引起四肢水肿1例[J].中国骨伤,1995,8(2):28.

[17]叶陈前,赵小荣.神经阻滞与推拿按摩在疼痛治疗中的并发症及意外[J].实用疼痛学杂志,2008,4(2):113-115.

[18]顾非,房敏.推拿治疗腰椎间盘突出症手法规范化与疗效量化标准的研究[J].颈腰痛杂志,2010,31(1):8-11.

[19]罗才贵,冯跃,罗建,等.推拿手法的规范性及其生物学效应研究[J].长春中医药大学学报,2012,28(4):580-582.

[20]宋和兰,崔瑾.中医推拿手法三个要素的研究述评[J].贵阳中医学院学报,2011,33(3):80-82.

[21]严晓慧,严隽陶,龚利.浅谈推拿手法标准化的重要性[J].河南中医,2009,29(3):242-243.

[22]刘来贵.推拿引起不良反应3例[J].云南中医药杂志,1996,17 (2):28-29.

[23]郑英俊.恶性肿瘤引起颈肩腰腿痛误诊4例原因探析[J].中国社区医师,2010,12(34):208-209.

[24]Ernst E.The safety of massage therapy[J].Rheumatology,2003,42(9):1101-1106.

[25]Tinel D,Bliznakova E,Juhel C,et al.Vertebrobasilar ischemia after cervical spine manipulation:a case report[J].Annales Readaptation Medecine Physique,2008,51(5):403-414.

[26]孙立明,王遵来,李平.推拿手法的分类与思考[J].针灸临床杂志,2008,24(9):51-52.

[27]王永炎.中医研究的三个重要趋势[J].天津中医药,2005,21(2): 89-91.

[28]危北海,刘薇,苑惠清.构建中医临床疗效评价体系的探讨[J].天津中医药,2006,23(5):353-357.

[29]罗建,温伯平,丰芬.近年来推拿手法规范化研究进展与思考[J].中医研究,2006,19(4):7-9.

[30]萧言菘.一指禅推法等五种手法规范化的初步研究[D].北京:北京中医药大学,2007.

[31]刘佳利.揉法等五种手法规范化的初步研究[D].北京:北京中医药大学,2007.

[32]张红参,丰芬,范宏元,等.近年来推拿手法刺激量参数研究概况[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(7):52-54.

(本文编辑:马晓辉,于春泉)

Analysis on unhealthy accidents and countermeasure in external therapy based on literature research

YU Hai-long1,2,WANG Hong1,3,JIANG Long-long1,LIU Yu-cai1,JU Jing3,GUAN Jun-ting3
(1.The Experimental Construction Unit of State Administration of Traditional Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion Standardization Research Center,Tianjin 300193,China;2.Department of Rehabilitation,The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;3.Acupuncture and Moxibustion College,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China)

[Objective]To understand the current domestic situation of the unhealthy accident in massage,promote the standardization of massage and so improving the security of massage therapy.[Methods]Using a retrospective journal researching serial methods,all the case report literature about unhealthy accidents in massage among Chinese Journal Full-test Databaseon CNKI,CQVIP Chinese Science &Technology journal full-text Database,Wangfang Database and Chinese biomedical literature database were retrieved and a statistic analysis was performed about the used methods,the types of accidental situation,the primary disease,the cause of the accident and the number of the cases.[Results]The 202 effective literature,including 709 cases altogether were retrieved.The analyzed results indicated that the unhealthy accidents in massage were mainly bone fracture and dislocation,nerve damage(sympathetic nerve excitement disorder),dizziness,paraplegia,herniation of intervertebral disk and so on.A low degree of standard was existed in pulling manipulation,pressing maneuver,traction and passive inflection and protraction of extremities and they were easy to induce some unhealthy accidents. [Conclusion]The improving of the security of some massages are still needed.The standardization of massage methods is an important way to promote its security,in which the relevant work needs to be done in full operation soon.

massage;accident;situation analysis;countermeasure

R244.1

A

1672-1519(2015)03-0153-04

国家自然科学基金面上项目(81273868)。

于海龙(1989-),男,医师,主要从事针灸、推拿相关研究工作。

王红,E-mail:whgsh@163.com。

(2014-10-21)

猜你喜欢

检索手法疗法
Rejection therapy 拒绝疗法
层递手法
缓解后背疼的按摩手法
七步洗手法
瑞典专利数据库的检索技巧
一种基于Python的音乐检索方法的研究
胖胖一家和瘦瘦一家(2)
中医毫火针疗法的研究进展
专利检索中“语义”的表现
多联疗法治疗面神经炎39例