希腊中医医师对病历记录方式的优选法——一项针对病历记录分级方法和普通病历记录的比较性调查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）（1.希腊；2.天津中医药大学，天津300193）

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希腊中医医师对病历记录方式的优选法
——一项针对病历记录分级方法和普通病历记录的比较性调查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）1，2
（1.希腊；2.天津中医药大学，天津300193）

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯），男，希腊人，医学硕士，现博士在读，研究方向为针灸临床研究，中医诊疗系统的移动设备的应用程序研究；1998—2001年就读于捷克布拉格理疗大学，2001—2002年就读于希腊拉米亚理疗学院，2002—2003年就读于天津中医学院，2003—2009年就读于希腊雅典医科大学，2009—2012年于天津中医药大学攻读硕士学位，师从仲强惟教授，2012—2015年于天津中医药大学攻读博士学位，师从孟静岩教授。

［目的］通过比较普通中医病历记录和病历记录分级方法，探索中医病历记录的新方法，以促其完善和革新。［方法］运用对比问卷调查的方法，调查对各类健康问题的诊疗情况，确定病历记录分级方法的临床使用情况。［结果］研究初始共邀请705位医师参与调查，最终有69位（9.7%）参与，其中61位（8.6%）完整参与调查全过程。参与者首先学习病历记录分级方法，并将其应用于临床工作中至少2周。96.7%的参与者认为病历记录分级方法简单易学且使用方便，对患者复查及治疗方法的准确选择都有很大帮助；72.1%的参与者认为该法对于医生之间的沟通交流较普通病历记录更加有意义；57.3%的参与者决定在调查结束后继续使用该方法。［结论］调查结果表明现代病历记录方法能够得以进一步完善与革新，这种通过对症状等的病历记录分级方法值得推广和应用。

调查；诊断；病历记录；中医

1　研究背景

问诊作为四诊方法之一，是医师对疾病明确诊断和治疗必不可少的一个基本环节［1］。问诊，是指医生对患者或陪诊者进行有目的地询问［2］。其目的在于通过病情的描述，为辨证论治提供基础［3］。古代和当代医师无不强调问诊的重要性［4］。正如《灵枢·师传篇》指出：“临病人问所便。”《景岳全书》中言：“诊病之要领，临证之首务。”《医门法律》中亦阐明：“凡治病，不问病患所便，不得其情，草草诊治，用药无据，多所伤残，医之过也。”以上均强调了问诊的重要性［5］。

病历可分为两类：住院病历和门诊病历。二者共有一项固定格式，即病历记录表格。据笔者所知，目前中医诊断病历记录还没有一个系统化的分级方法。中医诊断若使用病历记录分级方法，可以协助中医师得出更准确的诊断结果。这是因为，同一种症状由于程度不同，诊断结果也会相差很多，详见图1。使用症状分级方法就可以解决这一问题。此外，如患者携带病历记录就诊于多地，中医诊断病历记录分级方法便可以协助医生了解和诊断疾病。

而某些诊疗体系，比如顺势疗法（Homeopathy），在诊疗过程中也应用到病历记录分级方法［6］。该疗法是一种独特的、综合的深度疗法，最初由塞缪尔·哈内曼（Samuel Hahnemann）在约200年前所创立。顺势疗法的诊断基于临床病历记录。通过在症状下方划线标明的形式来反应相应症状的严重程度［7］。每一个症状下面最多可划三条线，其强度范围表示为零到三度。下划线越多说明该症状越重和/或该慢性病程越长。除了顺势疗法西医亦经常用分级方法诊断。疼痛，癌症，中风，自闭症，抑郁症分级方法是最常见的。

中医诊断病历记录分级没有下划线说明：不需标注的普通症状。一根下划线代表：轻症状或/和非急性病，两根下划线代表：中症状或/非急性和慢性之间，三根下划线代表：重症状或/慢性，见图1。

图1　症状分级图例Fig.1　Case record with and without underlining

2　研究目的

通过比较普通中医病历记录和病历记录分级方法，探索中医病历记录的新方法，以促进中医病历分级记录方法的完善。

3　研究方法

研究自2014年2月至2014年4月止，历时两个月，调查对象为希腊的61位中医师。通过运用问卷调查的方法，了解在临床病历记录中，使用病历分级的状况，确定病历记录分级方法的临床使用情况。

该调查的设计目的在于从4个方面获取信息，得出结论。1）病历记录分级方法对正确诊断的意义。2）病历记录分级方法对医生互通的意义。3）病历记录分级方法对最佳疗法选取的意义。4）病历记录分级方法对患者复查的意义。

首先，调查参与者均收到一张规范的空白病历记录表格（见图2）以及一份包括病历记录分级方法在内的调查文件。文件中强调该法的目的在于将患者首诊和复诊的主要症状体征进行分级。分级的依据为每个症状下划线的条数。没有线表示一般严重程度的症状，一根线表示中等严重程度的症状，两根线表示较重程度的症状或慢性病，三根线表示严重的症状或较重的慢性病。文件中还包含一个病历记录范例，分别采用分级方法和普通方法进行记录，以示区别。另外，参与者还收到一份注册文件。本研究未提供任何奖励方式。中医医师填写注册文件并寄回课题负责人即为注册成功。课题负责人会第一时间给注册成功者发电子邮件以示感谢，并告知参与者如有不明之处及时联系。

两周后，参与者均收到一份调查问卷，另有一条信息告知参与者在填写问卷后通过电子邮件的方式及时返回研究机构。在研究结束之前，参与者每周都会收到一条提醒消息。直到机构收到参与者的问卷回执，或参与者中途退出或连续3次提醒消息发出后没有收到任何回复后，提醒消息即不再发出。后者也被认为是中途退出。回复率的计算根据完整参与整个调查的注册人数。

图2　病历记录表格Fig.2　Typical blank case history document

4　研究结果

研究初始共通过邮件联系到希腊境内从事中医相关工作的705位医师，有69位（9.7%）参与，其中61位（8.6%）完整参与调查全过程。注册者统计情况见表1。大部分参与者均为西医医生（62.2%），参与者还包括牙科医生、理疗师、护士、按摩师以及医疗急救人员。多数中医医师在私人诊所工作或以上门治疗的形式到患者家中进行诊治工作。

病历记录分级方法指南均以电子邮件或电话的方式传达给每位参与者。参与者在掌握病历记录分级方法后，应用2周的时间。然后，参与者分别填写调查问卷。其中96.7%的参与者认为病历记录分级方法简单易学且使用方便，对患者复查及治疗方法的准确选择有很大帮助。72.1%的参与者认为该法对于医生之间的沟通交流较普通病历记录更加有意义。57.3%的参与者确定会在本调查结束后继续使用该方法，调查结果分析见表2。

5　结论

本研究表明，现代病历记录方法（尤其通过对症状、体征等的分级方法）能够得以进一步完善与革新。

调查参与者多认为病历记录分级方法简便易用。相比普通病历记录方法，该法对明确诊疗、复查以及医生之间的交流均有重要意义。大部分参与者（60.7%）表示，尽管针对病历记录分级方法方面的教学资料比较有限，他们仍打算在未来的临床工作中继续使用此方法。这意味着，有必要对中医临床诊断程序中的病历记录环节进行完善，而病历记录分级方法正可以满足这一需求。

表1　被调查者一般情况表Tab.1　Survey participants 位

表2　病历分级调查表Tab.2　Classification of the survey answers

［1］Wu Xiu Fen.Traditional Chinese Diagnostics［M］.China，Beijing: People’s Medical Publishing House，1999.

［2］Camille Vardy.Outline Guide for TCM Foundations and Diagnosis［M］. USA，California:Mountain View，2001.

［3］Ping Chen.Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］.New Mexico，Taos:Complementary Medicine Press，2004.

［4］Qiao Yi，Al Stone.Traditional Chinese Medicine Diagnosis Study Guide［M］.USA，Seattle:Eastland Press，2008.

［5］Tie Tao Deng.Practical Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］. Great Britain，London:Elsevier，1999.

［6］Richard L.Crews.Introductory Workbook in Homeopathy.E-book without copyrights，2003.

［7］DavidOwen.PrinciplesandPracticeofHomeopathy.The Therapeutic and Healing Process［M］.USA，Philadelphia:Elsevier，2007.

（本文编辑：马英，张震之）

Chinese medicine case history taking using grading method，case history recording preferences amongst Chinese medicine therapists in Greece

Dimitriou Ioannis1，2
（1.Greece；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Find ways of improving the case recording guidelines.Compare the common procedure of history recording with the history recording that integrates a grading method.［Methods］A survey was conducted in Greece from February 2014 to April 2014，in order to explore the importance of the grading method in the patient’s case history recording，amongst therapists treating patients by means of Chinese Medicine（CM）.［Results］Out of 705 CM therapists that were asked to be involved in this research，69 participated（9.7%）and 61（8.6%）successfully completed the procedure of the survey.Participants had to be educated into history taking grading method and use it for two weeks for all of their history records.96.7%of the participants found the grading method easy to use，more useful for the re-evaluation of the patients than the ordinary CM case history and more useful for choosing the right treatment.The 72.1%of the participants believed that the case history with the particular grading method was more useful than the ordinary CM case history for their communication with other therapists.The 57.3%of the participants stated that they will continue using this grading method in their process of history taking.［Conclusion］This survey indicates that today’s CM case history taking can be further improved，especially through methods such as symptoms and signs grading methods.

survey；diagnosis；medical record；Chinese medicine

R197.323

A

1672-1519（2015）05-0314-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.16

（2015-08-20）