内蒙古新型农村合作医疗住院实际补偿效果研究

康莉莉 李长乐 杜惠峰 范艳存内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特，010110

内蒙古新型农村合作医疗住院实际补偿效果研究

康莉莉 李长乐 杜惠峰 范艳存
内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特，010110

目的：通过研究内蒙古新型农村合作医疗住院实际补偿的效果，为切实减轻参合农牧民负担提供政策建议。方法：对2012年内蒙古东西部两个市系统抽样获得的2413份新农合住院报销单进行描述性分析。结果：乡镇级、县级和县外医疗机构的新农合实际住院补偿分别是69.61%、48.26%和33.81%。使用与未使用中蒙医药服务的参合农牧民的实际住院补偿分别为56.10%和47.58%。结论：高级别的医疗机构就诊可能导致实际住院补偿比较低。总体上，使用中蒙医药服务的参合患者可获得更高的实际住院补偿比。

农村合作医疗；住院补偿；内蒙古

新型农村合作医疗（New Rural Cooperative Medical System，NRCMS以下简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。内蒙古自治区于2004年开始试点实施新农合制度，各级政府高度重视。截至2012年，全区共有参合人口1200万，人均筹资308.3元，补偿受益人次800万［1］，新农合工作已取得了一定的成效。

新农合的主要目的是减轻农民负担，提高医疗服务的可及性和农民健康水平［2］。可见，自治区各盟市如何根据实际经济发展水平和社会特征制定相应补偿细则来减轻农民负担显得越来越重要。本研究分析了内蒙古新农合实际住院补偿效果，为切实减轻参合农牧民负担提供政策建议。

1　资料来源与方法

1.1研究对象

1.1.1典型抽样。按照地理位置将内蒙古分成东西两个区域，依据各市的经济发展水平和新农合政策实施的现状，抽取了内蒙古西部的A市和东部的B市进行专题调研。

1.1.2系统抽样。采用系统抽样的方法，首先将各旗县区新农合直报系统中2012年1-12月的新农合住院报销单按日期排列导出，根据每个旗县区160张新农合报销单的样本容量确定抽选间隔，然后随机确定起点，每隔一定的间隔抽取一张新农合住院报销单，直至达到样本容量。由于部分数据缺失，经过筛选，选取了2012年A市7个旗县区1109份和B 市11个旗县区1304份新农合住院报销单，共计2413份。

1.2研究方法

采用描述分析的方法对2413份新农合住院报销单进行分析。首先，描述两市2012年新农合实际住院补偿比的情况。其次，描述次均住院费用与实际住院补偿比之间的关系，依据两市新农合补偿方案分段补偿标准，将次均住院费用分为3个水平段（＜5000元，5000-20000元以及20000元以上），计算其相对应的实际住院补偿比，并加以分析。描述不同级别医疗机构与实际住院补偿比之间的关系，将医疗机构大致分为乡镇级医疗机构、县级医疗机构和县外医疗机构，计算其相对应的实际住院补偿比，并加以分析。由于内蒙古新农合方案鼓励参合农牧民使用中蒙医药服务，对使用中蒙医药服务的参合患者提高政策报销比例［3］，所以本研究描述分析使用与未使用中蒙医药服务与实际住院补偿比之间的关系，探讨实施这一政策后，实际住院补偿比是否存在差别，政策是否达到预期目的。另外，进一步分析不同级别医疗机构使用和未使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比情况。实际住院补偿比=住院补偿金总额/住院总费用×100%，实际住院补偿比反映出参合农牧民实际受益程度。

2　结果

2.1两市的实际住院补偿比

两市的平均实际住院补偿比为51.01%。2012年，A市开始执行统一的门诊统筹+住院统筹（含重大疾病）的补偿模式，而B市2012年在执行这一补偿模式同时将商业保险引入到新农合经办工作中。A市的实际住院补偿比为50.05%，B市的实际住院补偿比为51.82%。A市与B市的实际住院补偿比在5%显著水平上的差异具有统计学意义（t=2.67，P＜0.05）。

2.2次均住院费用与实际住院补偿比

从住院医疗费用方面来看，两市参合患者人均住院费用为4731.17元，其中最高住院费用为193360.46元，最低住院费用为100.00元。参合患者次均住院费用＜0.5万元的占总比例的77.00%；参合患者次均住院费用0.5-2.0万元的占总比例的20.02%；而参合患者次均住院费用＞2.0万元的仅占总比例的2.98%。

当次均住院费用＜0.5万元时，实际住院补偿比为52.19%；次均住院费用0.5-2.0万元时，实际住院补偿比为46.75%；次均住院费用＞2.0万元时，实际住院补偿比为46.83%。由此可见，随着次均住院费用的增加，实际住院补偿比呈下降趋势。

2.3不同级别医疗机构与实际住院补偿比

两市的乡镇级医疗机构的实际住院补偿比最高达到了69.61%，县级医疗机构的实际住院补偿比为48.26%，县外医疗机构的实际住院补偿比为33.81%。可见这种制度设计有效的起到了分流居民到基层就医、保障基金运行安全的作用。参合患者到越高级别的医疗机构就诊，实际住院补偿比越低。见表1。

表1　内蒙古A、B两市2012年新农合不同级别医疗机构与实际住院补偿比

2.4中蒙医药服务与实际补偿比

两市使用与未使用中蒙医药服务的参合患者比例分别为40.16%和59.84%。使用中蒙医药服务的参合患者实际住院补偿比为56.10%，而未使用中蒙药服务的参合患者实际住院补偿比为47.58%，使用中蒙医药服务比未使用该服务的实际住院补偿比高8.52%。使用与未使用中蒙医药服务的实际住院补偿比在5%显著水平上的差异具有统计学意义（t =-13.03，P＜0.05）。

2.5不同医疗机构使用和未使用中蒙医药服务的实际住院补偿比

两市在县级和县外医疗机构就诊时使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比高于在相应医疗机构就诊未使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比。但是，县级和县外医疗机构就诊时使用中蒙医药服务的参合患者比例偏低。乡镇级医疗机构使用中蒙医药服务的参合患者比例远远大于未使用的比例。但是，使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比低于未使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比。见表2。

表2　不同医疗机构2012年使用和未使用中蒙医药服务的实际住院补偿比（%）

3　讨论

由A、B两市实际住院补偿比情况的比较可以发现，B市的实际住院补偿比高于A市。通过分析我们发现，B市2012年补偿标准的起付线低于A市，且全年的筹资总额也大于A市。同时，B市在2012年执行新农合制度时引入商业保险，并对某些重大疾病进行二次补偿。以上原因均可能导致实际住院补偿比上升。

本研究显示，高次均费用往往发生在高级别的医疗机构，与大多数研究结果相一致［3-4］。高级别的医疗机构通常设置较高的起付线和较低的政策补偿比，这可能导致了高次均住院费用可能伴随着较低的实际住院补偿比。另一个可能原因是，高次均住院费用往往包含进口药物和高科技仪器的使用的费用，这些通常是排除在新农合报销范围之外的。

通过分析不同级别医疗机构与实际住院补偿比的关系可以发现，高级别医疗机构设置起付线高，政策补偿比低，且县级以上医疗机构“以药养医”现象更为普遍，可能造成了较高的医疗花费，这些可能的原因均导致越高级别的医疗机构实际住院补偿比越低［5-6］。

内蒙古新农合补偿方案指导意见规定，参合农牧民利用中蒙医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%-15%。通过设置较高的政策补偿比，可以提高参合农牧民（使用中蒙医药服务）实际住院补偿比。进一步分析不同医疗机构2012年使用和未使用中蒙医药服务的实际住院补偿比的情况，可以看出在高级别的医疗机构就诊的使用中蒙医药服务的农牧民虽然可以享受到更高的实际住院补偿比，但是使用中蒙医药服务的农牧民比例偏低。这表明设置较高的政策补偿比，提高了使用中蒙医药服务的参合患者的实际住院补偿比，但是在更高级别的医疗机构就诊时，多数参合患者可能更倾向于相信和接受西医的治疗。

4　建议

积极推进旗县级及以上公立医院投入补偿机制改革。政府要切实承担起自己在保持旗县级及以上公立医疗机构公益性中的主导责任，在对旗县级及以上公立医疗机构进行全成本核算的基础上，科学测定旗县级及以上公立医疗机构在消除旗县级及以上公立医院的趋利行为。

积极推行支付方式改革。改变旗县级及以上公立医院以按项目收费之外的其他个别付费方式点缀支付方式改革的格局，加快支付方式改革的步伐，逐步完善以总额预付为基础，与按病种、人头、服务单元、服务项目付费相结合的混合支付制度，促进旗县级及以上医疗机构主动规范服务行为，控制医药费用。

加强中蒙医药的使用。政府要加强中蒙医药人才的培养，同时通过降低报销起付线及提高中蒙服务的补偿比例来扩大中蒙医疗服务的使用情况。积极关注乡镇级医疗机构的中蒙医药服务的补偿情况，促进少数民族医药卫生事业的发展。

在科学分析的基础上和限定的时限内，通过各种渠道和方式，扩大基层医疗机构的诊疗范围，增加基层医疗机构的诊疗项目，使其诊疗范围和诊疗项目早日达到基层医疗机构功能定位的要求，为内蒙古分级诊疗制度的有效实施奠定基础。

［1］中华人民共和国国家统计局.分省年度数据［EB/OL］. ［2014-10-08］.http：//data.stats.gov.cn/workspace/ index？m=fsnd.

［2］Sloan A F，Hsieh CR.Health economics［M］.Cambridge：MIT Press，2012.

［3］谢慧玲，张璐莹.影响新型农村合作医疗实际住院补偿比的因素分析［J］.中国卫生政策研究，2010，3（3）：30 -33.

［4］庄巧娜，郑振佺，潘宝骏.福建省新型农村合作医疗住院费用与实际补偿比影响因素研究［J］.中国卫生统计，2013（2）：214-216.

［5］史芳，朱伟，张传排，等.某市新农合住院患者流向及其费用分析［J］.医药论坛杂志，2011，32（12）：107-109.

［6］赵卫华，黄梅.新农合补偿政策与乡镇卫生院发展的关系［J］.卫生经济研究，2009（4）：38-39.

Analysis of the Actual Inpatient Reimbursement of New Rural Cooperative Medical System in Inner Mongolia

Kang Lili et al
School ofHealth Management，Inner Mongolia Medical Unieversity，Hohhot，010110

Objective：To analyze the actual inpatient reimbursement ratio of New Rural Cooperative Medical System at Inner Mongolia Autonomous and provide advice and recommendations to improve the actualhospitalization subsidy ratio.Methods：Systematic sampling2413 hospitalize expense account in 2 cities，using descriptive analysis to describe and analysis the factors that influencing the inpatient reimbursement ratio. Results：The inpatient reimbursement ratio of township-level，outside the county and county levelmedical institutions were 69.61%、48.26% and 33.81%，respectively.When the NRCMS participantsuse the traditionalmedicine，the actual inpatient reimbursement ratio is56.10%.If not，the ratio is 47.58%.Conclusion：NRCMS participants treat in much higher level hospital who getmuch lower actual inpatient reimbursement ratio.Generally，NRCMS participants use traditionalmedicine who getmuch higher actual inpatient reimbursement ratio.

New Rural Cooperative Medical System；Inpatient Reimbursement；Inner Mongolia

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.011

内蒙古自治区社会科学规划项目“内蒙古自治区社会医疗保障的现状及推进路径”，编号为2012B066。

范艳存，fanyancun_1222@163.com。

（2014-10-08； 编辑 程欣）