艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的卫生服务需求与利用调查

杨　光万　瑾许燕君徐　鹏黄丽花王　颖复旦大学公共卫生学院，上海，000；上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，000；中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，006；云南省大理州疾病预防控制中心，大理，67000

艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的卫生服务需求与利用调查

杨光1万瑾1许燕君2徐鹏3黄丽花4王颖11
1复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，200011；
3中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，102206；4云南省大理州疾病预防控制中心，大理，671000

目的：了解艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的卫生服务需求与利用现状。方法：选取艾滋病高发区云南省大理州为样本地区，按照当地疾病预防控制中心的登记病人发现顺序，随机选取461例调查对象及家属605例，展开卫生服务需求与利用的回顾性问卷调查。家属按照国家卫生服务调查一般人群结构进行率的调整后作为一般人群。结果：艾滋病病毒感染者及病人两周就诊率和住院率分别为22.6%和30.4%，高于一般人群的7.8%和11.1%；平均住院天数为28.6天，高于一般人群的12.1天；两周应就诊而未就诊率为57.7%，与一般人群（48.4%）差异无统计学意义。应住院而未住院率为32.4%，高于一般人群（20.2%），经济困难为首要原因。艾滋病病人依从抗病毒治疗的占98.7%，仍有36.0%确认感染后未及时入组，首要原因是“医院认为未达到抗病毒治疗要求”（37.2%），其次为“怕被别人知道”（25.6%）。结论：艾滋病病毒感染者及病人的门诊和住院卫生服务利用率均较高，门诊服务需求能转化为利用，但住院服务利用不足。基层医疗机构未能有效发挥“守门人”作用。抗病毒治疗措施成效突出，但仍需早期启动抗病毒治疗。

卫生服务需求；卫生服务利用；艾滋病

我国艾滋病传播速度惊人，1996-2005年每年新增感染病例以30%的速度增长［1］。截至2013年10月31日，全国报告现存艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（People Livingwith HIV/AIDS，PLWHA）多达43.8万例［2］。随着高效抗逆转录病毒治疗的广泛使用及艾滋病相关卫生服务的完善，艾滋病病人期望寿命得到显著提升［3］，其卫生服务利用的重心也从早期缓解性对症治疗及抗病毒治疗转移为门诊、住院等一般慢性病人群的医疗需求。本文以云南省大理州为例，调查该艾滋病疫情高发区PLWHA的卫生服务需求与利用情况，及与一般人群的差异，以改善该群体的卫生服务状况，提高健康水平，为政府有关部门制定相关政策提供科学依据。

1　资料来源与方法

1.1研究对象

选择云南省大理州作为样本地区，按照单个总体比例（率）的假设检验来确定艾滋病病人调查样本量，依托当地负责艾滋病疫情监控、治疗的疾病预防控制中心及定点医院，并根据样本地区PLWHA数量、登记年份分布及样本量要求，按照当地疾病预防控制中心登记在册的PLWHA的登记先后顺序，从2008年4月登记的第1例PLWHA为起点，下数460例作为调查对象，中间不能跳跃，以确保样本量的随机性及代表性。其中，274例为HIV无症状感染者，187例为艾滋病病人。本研究还调查了PLWHA家属（605例），并且将家属中感染HIV的人群剔除。由于一般人群的调查通常以家庭为单位，而剔除了PLWHA后的家庭在性别和年龄等人口学特征上则无法具有代表性，因此本次调查利用第4次全国卫生服务调查数据资料对该家属样本进行年龄和性别的校正，以期将家属作为一般人群与PLWHA相对照。

1.2研究方法

设计结构式调查问卷，对调查对象进行回顾性现况调查。调查内容包括：①研究对象性别、年龄、民族、文化程度、就业状况等一般人口学特征；②研究对象两周就诊率、应就诊而未就诊率、1年住院率、住院天数、应住院而未住院率；③艾滋病病毒感染者及病人入组治疗情况。

1.3统计学方法

现场调查所得资料经逻辑纠错和手工校对后，通过Epidata3.1与Excel2007建立数据库、录入、整理，运用SPSS 20.0进行统计分析。采用的统计分析方法包括描述性分析、卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况描述

2.1.1社会人口学特征。调查461例PLWHA，平均年龄为41.9岁；男性居多，占58.6%；汉族占45.6%，白族占43%，其他少数民族11.4%；文化程度以初中水平为主，占51.4%，其次为小学水平，占24.1%；60.3%的调查对象无业或失业，在业的仅为35.6%。一般人群中男性占43%，平均年龄为38岁；文化程度以初中居多，占30.8%，其次为小学（28.4%）；职业以农民居多，占26.5%。

2.1.2感染情况。PLWHA的传播途径以异性性传播为主，占65.3%，其次为注射毒品感染，占33.3%；平均感染时长为3.45年，感染时长为5年及以上的所占比例最大，为26.5%；艾滋病病人中73.3%接受了抗病毒治疗，由于云南省大理州放宽了艾滋病病人入组治疗的条件，无症状感染者中34.3%接受了抗病毒治疗。

2.2两周就诊情况

2.2.1两周就诊率及就诊机构。PLWHA两周就诊率为22.6%，远高于一般人群的7.8%，差异具有统计学意义（P＜0.01），其中艾滋病病毒感染者的两周就诊率为22.3%，与艾滋病病人的两周就诊率（23.0%）相近。

就诊机构上，PLWHA最常去的就诊机构为卫生室或诊所，比例为32.3%，其次为市医院和州医院，均占25.8%；一般人群最常去的就诊机构为卫生室或诊所（41.7%），其次为市医院（25.0%）和州医院（16.7%）。

2.2.2两周应就诊而未就诊率及其原因。PLWHA两周应就诊246次，未就诊142次，两周应就诊而未就诊率为57.7%；一般人群两周应就诊91次，未就诊44次，两周应就诊而未就诊率为48.4%。经统计学检验，两人群的两周应就诊而未就诊率差异无统计学意义（P＞0.05）。

分析两周应就诊而未就诊原因，发现“自己购药”是各人群应就诊而未就诊的首要原因，占一般人群的76.9%，PLWHA的53.2%，其中HIV感染者为56.5%，艾滋病病人为50.0%。“经济困难”也在应就诊而未就诊原因中占一定比例，PLWHA有12.8%因为经济困难而未就诊，一般人群中有15.4%。此外，PLWHA中“自感病轻”是应就诊而未就诊的第二大因素。经统计学检验，PLWHA与一般人群在应就诊而未就诊的原因构成上差异具有统计学意义。见表1。

表1　PLWHA及一般人群两周患病未就诊原因（%）

2.3一年住院情况

2.3.1PLWHA 1年住院率及住院机构。PLWHA年住院率为30.4%，远高于一般人群的11.1%（P＜0.01）。PLWHA中，HIV感染者的年住院率为25.2%，显著低于艾滋病病人的38.0%（P＜0.05）。

各组人群住院最常去的机构为市医院（PLWHA 为56.6%，一般人群为41.2%），其次为州医院（PLWHA为25.2%，一般人群为26.5%）。PLWHA的住院机构较为集中，81.8%的PLWHA选择在市医院和州医院住院，而一般人群则选择较多，包括镇卫生院、私人医院等，这与PLWHA需要到艾滋病定点医疗机构就诊有关。两人群住院机构分布差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　PLWHA及一般人群住院机构构成（%）

2.3.2平均住院天数。PLWHA的平均住院天数为28.6天，远高于一般人群的12.1天，差异具有统计学意义（t=2.446，P＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的平均住院天数为39.7天，远高于HIV感染者的18.3天，差异有统计学意义（Z=-2.632，P＞0.05）。艾滋病病人不仅住院率要高于HIV感染者，住院天数也普遍长于HIV感染者。

2.3.3应住院而未住院率及其原因。PLWHA的应住院而未住院率为32.4%，高于一般人群的20.2%（P ＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的应住院而未住院率为30.4%，与HIV感染者的34.3%差异无统计学意义（P＞0.05）。

对各组人群应住院而未住院原因进行分析，发现原因非常相似。各组应住院而未住院的首要原因均是“经济困难”，该因素在一般人群中占72.7%，在PLWHA中占64.7%。其次，“自认没必要”是影响各组人群应住院而未住院的第二大原因，在一般人群占27.3%，艾滋病人群占26.5%。两组人群应住院而未住院原因构成差异无统计学（χ2=1.053，P ＞0.05）。见表3。

表3　PLWHA与一般人群应住院而未住院原因构成（%）

2.4艾滋病相关治疗情况

2.4.1确认感染而未及时入组率及其原因。187例艾滋病病人中，有137例已入组，艾滋病病人入组率为73.3%；274例HIV感染者中94例入组，入组率为34.3%。两组人群的入组率差异有统计学意义（P＜0.01）。

461例调查对象中，有166例（36.0%）确认感染艾滋病后未及时入组，其中，艾滋病病人有80例（42.8%），HIV感染者中有86例（31.4%）。究其原因，对于HIV感染者而言，确认感染而未及时入组的首要原因是“医院认为未达到抗病毒治疗要求”，比例为37.2%。按照云南省2011年以前的抗病毒治疗要求，病人的CD4水平需要小于350个/μL才准以入组抗病毒治疗，因此部分病人未能及时入组进行治疗。其次，“怕被别人知道”成为PLWHA确认感染却未及时入组的次要原因，比例略低于前者，为25.6%。

艾滋病病人中，未及时入组的首要原因为“正在抗机会性感染”，次要原因为“怕被别人知道”（21.3%）。值得一提的是，有16.3%的艾滋病病人未及时入组的原因是“自觉没关系”，提示相当一部分人群对艾滋病的危害及防治知识匮乏。见表4。

表4　PLWHA确认感染而未及时入组的原因构成

2.4.2入组后治疗情况。231例入组PLWHA中，按时领药和服药的共228例，占98.7%，抗病毒药物治疗的依从性很高。所有服用抗病毒药物的病人出现毒副反应的为83例，占35.9%，在出现毒副反应后停药的12例（14.5%）。入组的PLWHA中，出现机会性感染的为28例，占12.1%。

3　讨论

3.1PLWHA的门诊和住院卫生服务利用率均较高

研究结果显示，门诊方面，PLWHA的两周就诊率为22.6%，低于张晓菲等研究中的45.52%［4］，与徐鹏等研究中的23.2%很接近［5］，均远高于一般人群的7.8%。艾滋病病毒感染者与艾滋病病人的两周就诊率相近，这与郭金玲等研究中艾滋病病人的门诊就诊次数是艾滋病病毒感染者2倍的结论不一致［6］。提示相对于一般人群而言，PLWHA对门诊卫生服务利用量更大，且由于云南省大理州抗病毒治疗的有效落实及医疗救助政策的施行，使PLWHA病人均能有效利用门诊卫生服务。

住院方面，PLWHA的1年住院率为30.4%，远高于张晓菲等研究中的5.12%［4］，与徐鹏等研究中的27.8%接近［5］，高于一般人群的11.1%。在住院天数上，PLWHA平均为28.6天，高于徐鹏等研究中的13.9天［5］，且高于一般人群的12.1天。此外，无论是1年住院率还是住院天数，艾滋病病人均显著高于艾滋病病毒感染者。说明PLWHA的住院卫生服务利用率远高于一般人群，且艾滋病病人对住院卫生服务的利用量更甚于艾滋病病毒感染者。

3.2PLWHA的门诊服务需求能转化为利用，但住院方面利用不足

PLWHA两周就诊率高于一般人群，但两周应就诊而未就诊率无明显差异，提示两周就诊方面，PLWHA的卫生服务需求能够转化为利用，这可能与国家实行减免相关治疗费用的政策（如国家“四免一关怀”政策、国际国内艾滋病项目等）、云南省建立了较完备的医疗救助体系等相关［5］。

住院率、住院天数及应住院而未住院率均为PLWHA高于一般人群，提示PLWHA对医疗卫生服务的需求大于一般人群，且部分需求未能转化为利用。对PLWHA应住院而未住院的原因进行分析可知，“经济困难”为其应住院而未住院的首要原因，占64.7%，其次为“自认没必要”，占26.5%。可见经济压力和就医观念淡薄是影响当地PLWHA住院的主要因素。提示医疗保障体系需要加大艾滋病人群住院卫生服务利用方面的保障力度，并提高PLWHA住院卫生服务利用的意识。

3.3基层医疗机构未能有效发挥“守门人”作用

在门诊就诊机构的分布上，PLWHA最常去的就诊机构为卫生室或诊所，比例为32.3%，其次是市医院和州医院，比例为25.8%。PLWHA在基层医疗机构就诊的比例远远低于郭金玲等研究中的95.0%［6］，及陈卫等研究中的91.3%［7］。此外，在住院机构的分布上，PLWHA选择市医院和州医院的占91.8%，其次才是乡镇卫生院、卫生室和诊所，在基层医疗机构住院的比例远远低于郭金玲等研究中的70%［6］。这可能与研究中PLWHA害怕暴露而避开就近的基层医疗机构，选择距离较远的大型医疗机构就医有关。基层医疗机构作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着健康守门人的职责，对缓解看病难、看病贵等问题意义重大，理应成为基层百姓看病就医的首选。因此，为充分发挥基层医疗机构的“守门人”作用，一方面，需要消除PLWHA的心理负担，引导PLWHA进入基层医疗机构就医；另一方面，需要努力提高基层医疗机构的基础设施建设和人力资源配置，建立符合实际需求的基层艾滋病医疗救治体系［8］。

3.4入组抗病毒治疗措施成效突出，但仍需早期启动抗病毒治疗

PLWHA入组治疗后，抗病毒治疗的依从性高达98.7%，依从性较理想；抗病毒治疗后，出现毒副反应和机会性感染的比例较低，抗病毒治疗的效果显著。但调查对象中仍有36.0%的PLWHA确认感染艾滋病后未及时入组，其中，艾滋病病人为42.8%，HIV感染者为31.4%。

2010年WHO提出，高效抗逆转录病毒治疗的规范使用，尤其在艾滋病早期，会大量降低发病率、死亡率和减少遭受的痛苦［9］。2013年6月，WHO发布《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染合并指南》，再次强调及早启动高效抗逆转录病毒治疗有助于降低PLWHA血液中病毒数量，帮助感染者活得更长久、更健康，且能大幅度降低HIV的传播。可见，在云南省大理州仍需早期启动高效抗逆转录病毒治疗。

对PLWHA确认感染而未及时入组的原因进行分析，发现艾滋病病人确认感染而未及时入组的首要原因为“正在抗机会性感染”，占未及时入组的艾滋病病人的27.5%，提示早期筛查出艾滋病病人并在出现机会性感染前给予高效抗逆转录病毒治疗的重要性。此外，因为“怕被别人知道”而未及时入组是PLWHA确认感染而未及时入组的重大原因，分别占未及时入组的艾滋病病人和HIV感染者的21.3%和25.6%，提示担心社会的歧视和偏见仍是影响PLWHA入组的重大原因。

［1］Derek R Smith，Ning Wei，P A Leggat，et al.HIV/AIDS prevention in China：A challenge for the newmillennium［J］. Environmental Health Preventive Medicine，2005，10（3）：125 -129.

［2］中国疾病预防控制中心，性病艾滋病预防控制中心.2013 年10月全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展［J］.中国艾滋病性病，2013，19（12）：855.

［3］Steven G Deeks，Sharon R Lewin，Diane V Havlir.The end of AIDS：HIV infection as a chronic disease［J］.The Lancet，2013，382（9903）：1525-1533.

［4］张晓菲，陶小润，刘学真，等.农村地区艾滋病病毒感染者卫生服务需求、利用及医疗费用的研究［J］.疾病监测，2007，22（1）：18-20.

［5］徐鹏，何慧婧，曾刚，农村艾滋病病人医疗服务利用现状及影响因素分析［J］.中国卫生政策研究，2013，6（2）：56-59.

［6］郭金玲，田庆丰，王宇明，等.艾滋病患者和HIV感染者的卫生服务利用现状研究［J］.中国卫生经济，2006，25 （280）：61-63.

［7］陈卫，刘建琼，杜玉开.河南省农村HIV感染人群健康状况与卫生需求和利用的研究［J］.中国社会医学杂志，2009，26（6）：374-376.

［8］赵锐，邹雄，冯占春，等.河南省农村地区HIV/AIDS卫生服务利用现状调查［J］.卫生软科学，2012，26（5）：468 -470.

［9］World Health Organization.Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents：recommendations for a public health approach［M］.Geneva：World Health Organization，2010.

Investigation on Health Service Demands and Utilization of People Living with HIV/AIDS in the High HIV Epidem ic Area

Yang Guang et al
School ofPublic Health，Fudan University，Shanghai，200032

Ob jective：To identify health service demand and utilization of people livingwith HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS. Methods：461 PLWHA were randomly selected according to the registration order at Center for Disease Control and Prevention at Dali，Yunnan Province.605 of their relativeswere then selected，investigated and adjusted by age and sex as general population.Retrospective cross-sectional survey was conducted.Results：Two-week visit rate and hospitalization ratewere respectively 22.6%and 30.4%，higher than that of general population（7.8%and 11.1%）；average hospitalization dayswere 28.6，higher than that of general population（12.1）.The percentage of failing to hospitalization for the patientswho should be hospitalized was32.4%，higher than thatof general population（20.2%），inwhich economic difficulty resulted.The rate of complyingwith HAARTwas98.7%.Therewas still36.0%who hadn'tattended HAART once they were confirmed as PLWHA.Conclusion：The health service utilization rate of PLWHA is high.The outpatient health service demand among PLWHA can be turned into utilizationmore smoothly than hospitalization.Economic burden was the primary reason for incomplete transform between hospitalization need and utilization.Grassroots medical institutions failed to function well.Antiviral treatment with outstanding effect should be started as soon as early.

Health Service Demand；Health Service Utilization；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.004

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

王颖，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 编辑 程欣）