艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人因病致贫现状分析

季　煦黄丽花万　瑾杨　光徐　鹏王　颖卫生部人才交流服务中心，北京，00097；云南省大理州疾病预防控制中心，大理，67000；复旦大学公共卫生学院，上海，000；中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，006

艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人因病致贫现状分析

季煦1黄丽花2万瑾3杨光3徐鹏4王颖31
1卫生部人才交流服务中心，北京，100097；2云南省大理州疾病预防控制中心，大理，671000；
3复旦大学公共卫生学院，上海，200032；4中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，102206

目的：了解艾滋病高发区中不同特征艾滋病病人因病致贫现状及医疗保障对艾滋病因病致贫的缓解程度。方法：选取艾滋病高发区云南省大理州为样本地区，按照病人发现的登记顺序，随机选取461例调查对象，对其展开医疗费用负担及补偿情况的回顾性现况调查。结果：艾滋病病毒感染者及病人（PLWHA）因病致贫率达36.9%，病人致贫率为44.9%，高于单纯无症状感染者（31.4%）；CD4水平低于200个/μL的因病致贫率为45.5%，高于CD4水平大于200个/μL的因病致贫率（34.3%）；医疗费用使PLWHA的因病致贫发生率增加了10.2%，医保对PLWHA因病致贫的发生率改善了4.1%；PLWHA平均因病致贫缺口率达175%，现有医疗保障使因病致贫缺口率缩小至113.2%。结论：PLWHA人群在广度和深度上均面临较大因病致贫风险，病程处于艾滋病病人阶段、CD4水平低于200个/μL、参加城镇居民医疗保险及经静脉注射毒品传播等的艾滋病病人因病致贫风险更高；现有医保对消除因病致贫效果欠佳，且门诊报销比例亟待提高。

因病致贫；艾滋病

截至2014年8月31日，中国报告现存活艾滋病病人490521例，死亡149347例［1］，而由于艾滋病病人缺乏主动检测意识，报告数目只是实际感染人数的冰山一角。艾滋病病人主要是处在20-49岁的青壮年［2］，作为家庭收入的主要创造者，劳动能力的丧失使得艾滋病病人家庭的人均收入比感染前下降了近30%［3］。虽然近十年来国家陆续实施了《艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法》、“四免一关怀”等多项医疗保障和救助政策，但现实中艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）的疾病负担如何，各项保障对缓解艾滋病病人费用负担的效果如何依然不甚明了。本研究从因病致贫发生率和因病致贫严重程度两个方面着手，调查不同特征艾滋病病人因病致贫现状及医疗保障对该人群因病致贫的缓解程度，为科学完善已有医疗保障措施奠定基础。

1　资料来源与方法

1.1研究对象

云南省为我国艾滋病疫情高发流行区，是PLWHA数位列前6位的省份之一。考虑到样本的数量要求及传播途径的特性，加上当地政府重视与积极配合艾滋病防治管理工作，本次调查选择云南省大理州为样本地区。以艾滋病检出率居全州第1位的大理市为样本县，按照单个总体比例（率）的假设检验来确定调查样本量。依托当地负责艾滋病疫情监控、治疗的疾病预防控制中心及定点医院，并根据样本地区PLWHA数量、登记年份分布及样本量要求，按照当地疾病预防控制中心登记在册的PLWHA的登记先后顺序，从2008年4月登记的第1例PLWHA为起点，顺序下数460例作为调查对象，中间不能跳跃，以确保样本量的随机性及代表性。以此方法选取PLWHA 461例，展开医疗费用负担及补偿情况的回顾性现况调查。

1.2研究方法

1.2.1调查内容。设计结构式调查问卷。培训调查员，以家庭为单位，与调查对象进行面对面回顾性问询调查，在说明调查的自愿性原则和结果保密性原则后，针对研究对象性别、年龄、职业状况等一般人口学特征，门诊与住院治疗费用（两周患病治疗费用、年住院费用、1年总治疗费用），艾滋病相关医疗费用，参加医保类型及医疗费用的补偿水平等信息开展调查。其中，艾滋病相关治疗费用包括抗病毒治疗费用、机会性感染治疗费用、不良反应处理费用等。研究对象的治疗信息如感染途径、治疗时间及方案、CD4水平等通过艾滋病定点医疗机构信息系统所提供的相关数据进行记录、收集和整理。

1.2.2因病致贫率的界定。关于贫困标准的界定，本研究采用收入平均数法，将所调查对象的平均收入的1/2作为贫困线。调查以家庭为单位的总收入，户均纯收入=家庭纯收入总和/调查对象人数总和；最大支付能力=1/2户均纯收入。首先统计出支付医疗费用以后家庭收入在1/2年户均纯收入以下的户数，然后通过计算其占总户数的比例来实现量化计算，称之为因病致贫普遍程度或因病致贫率。

1.2.3因病致贫严重程度的界定。将每个因病致贫户超出户均最大支付能力的医疗费用进行累加，即得因病致贫缺口，计算公式如下。

因病致贫缺口是绝对值，因各地人口规模和就医构成的不同，不具可比性，需将因病致贫费用缺口金额除以当地户数的户均最大支付能力总和来进行校正，称之为因病致贫缺口率。具体计算公式如下。

1.3统计学方法

现场调查所得资料经逻辑纠错和手工校对后，通过Excel2007建立数据库，录入、整理，运用SPSS 20.0进行统计分析。采用的统计分析方法包括描述性分析和秩和检验，检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1一般人口学特征

本研究共调查461例PLWHA，其中HIV感染者274例，艾滋病病人187例。平均年龄41.9岁；男性居多，占58.6%；汉族占45.6%，白族占43.0%，其他少数民族11.4%；文化程度以初中水平为主，占51.4%，其次为小学水平，占24.1%；60.3%的调查对象无业或失业，在业的仅为35.6%。

2.2因病致贫发生率

对461例HIV感染者及病人分析如下：户均纯收入=家庭纯收入总和/调查对象人数总和= 9124520/461=19792.89元；最大支付能力=1/2户均纯收入=9896.44元。

2.2.1调查对象总体因病致贫率。表1显示不同分类方法下HIV感染者及病人的总体因病致贫率。支付医疗费用后调查对象的总体贫困户数达170户，因病致贫率高达36.9%。其中，艾滋病病人的致贫率为44.9%，高于单纯无症状感染者的31.4%，这与艾滋病病人平均就医费用负担高于感染者的现状相符。入组PLWHA的因病致贫率（47.2%）也表现出了高于未入组PLWHA（26.5%）的趋势。

表1　不同分类方式下PLWHA总体因病致贫率

2.2.2不同CD4水平PLWHA因病致贫率。CD4水平低于200个/μL的PLWHA贫困户数为40户，因病致贫率为45.5%，高于CD4水平大于200个/μL的因病致贫率（34.3%）。疾病严重程度较重的PLWHA，其疾病负担也较重，

2.2.3不同医疗保障类型的PLWHA因病致贫率。不同医疗保障类型人群的因病致贫率呈现差异，最高的城镇居民人群因病致贫率为42.2%，最低的城镇职工仅为24.0%，新农合人群居中，为39.5%。见表2。

表2　不同医疗保障类型的PLWHA因病致贫率

2.2.4不同感染途径的PLWHA因病致贫率。艾滋病病毒感染者的暴露途径主要有性途径、静脉吸毒、母婴传播及输血或血制品途径。不同的感染途径会影响到疾病进程，从而影响住院日、就诊次数等，并进一步影响到艾滋病病人的费用负担及因病致贫率。不同感染途径的PLWHA因病致贫率不同，经过静脉注射毒品传播的PLWHA因病致贫率为42.1%，高于性传播PLWHA的33.1%。经由母婴传播感染的PLWHA样本量较小，其50.0%的因病致贫率可能是由于样本偏差引起。

2.2.5医疗保障对因病致贫率的影响。医疗保障对家庭收入的影响包括筹资和补偿两个方面，作用是针对因病致贫和因病返贫的家庭，使其摆脱贫困，因而，衡量医疗保障对医疗费用负担所致贫困的作用为本研究的评价重点。由表3可知，支付医疗费用使得PLWHA的因病致贫发生率增加了10.2%，占调查对象初始水平的38.2%，相应的门诊费用造成的因病致贫率变化程度稍高，为22.8%，高于住院费用的19.5%。由表4可知，医保对PLWHA因病致贫的发生率有一定程度的缓解，但程度很轻，仅改善了4.1%，其中门诊医保报销消除了1.5%的因病致贫率，略低于住院医保报销4.7%的消除程度，这可能由于住院费用一般绝对值较大，医保报销比例和数额也较大，因此更容易对是否致贫造成决定性影响。

表3　医疗费用对样本人群贫困发生率的影响（%）

表4　医疗保障补偿对样本人群贫困发生率的影响（%）

2.3因病致贫严重程度

2.3.1调查对象总体因病致贫程度。PLWHA的平均因病致贫缺口率高达175%，这意味着艾滋病人群总体的最大支付能力全部用于支付医疗费用尚不能填补该人群现有的费用负担水平，它们面临着巨大的因病致贫风险。而欲缓解此局面，使该人群摆脱贫困风险，平均需要给每户17338元的补助。见表5。

表5　PLWHA因病致贫严重程度

2.3.2医疗保障对因病致贫严重程度的影响。在支付医疗费用前，调查对象的初始因病致贫缺口率为56.9%，支付医疗费用后，该缺口率骤增至175.0%，增加幅度达207.5%，远远超出PLWHA自身的弥合能力。门诊费用给缺口率带来107.4%的变化值，高于住院费用的21.1%，可能与利用基于两周费用计算的门诊费用计算缺口率时人为扩大了调查对象因病致贫的发生频率有关。见表6。

由表7可知，现有保障使调查对象的因病致贫缺口率从175.0%缩小至113.2%，占原缺口率的35.3%，表明医保报销后调查对象因病致贫的压力依然巨大。

表6　医疗费用对样本人群贫困发生率的影响（%）

表7　医疗保障补偿对样本人群贫困发生率的影响（%）

3　讨论

3.1PLWHA人群在广度和深度上均面临较大因病致贫风险

研究结果显示，PLWHA普遍面临较大的因病致贫风险，从广度上而言，因病致贫率为36.9%，远高于贺晓娟等研究中农村居民平均4.23%的因病致贫率［4］，高于陈迎春等研究中有过住院服务的农村家庭24.19%的因病致贫率［5］。从深度上而言，支付医疗费用后，PLWHA的平均因病致贫缺口率从56.9%上升到175%，因病致贫平均缺口高达17338元。提示由于PLWHA患病后身体机能及生产力下降，家庭收入减少，难以承担高额医疗费用，该人群因病致贫、因病返贫的风险很大，这与余冬保、宋丽军等的研究结果相一致［6-7］。

不同特征的PLWHA人群中，病程处于艾滋病病人阶段、CD4水平小于200个/μL、参加城镇居民医疗保险、感染途径为经静脉注射毒品传播的PLWHA人群因病致贫风险更高。病人所处的疾病病程不同，其就医行为及费用存在较大差别，病期越晚，病情越重，医疗费用也越高［8］，也因此面临更大致贫风险。CD4基线水平不同，不良反应和机会性感染的发生率差异显著［9-10］，CD4基线水平低的艾滋病病人不良反应和机会性感染发生率均显著高于CD4细胞计数水平高的病人［11］，同时也面临更高的因病致贫风险。而据研究显示，吸毒家庭的人均纯收入远远低于不吸毒家庭，贫困指数也大大高于后者［12］，感染途径为静脉注射毒品的病人更易遭受因病致贫风险。

3.2现有医保对消除PLWHA人群因病致贫效果欠佳

研究数据显示，在广度上，医疗保障使因病致贫率从36.9%降至35.4%；在深度上，现有保障使PLWHA因病致贫缺口率从175.0%缩小到113.2%。由此可见医疗保障减少了贫困的广度，且贫困的深度也得到一定的降低，但PLWHA依然存在较大的因病致贫风险。

贫困是导致艾滋病流行的一个重要原因，而艾滋病流行又会加剧贫困的发生［13］。我国贫困地区和贫困人口主要集中在中西部地区［14］，而艾滋病也是在我国云南、广西、四川、贵州等中西部贫困地区流行严重［15］。因此，消除艾滋病病人因病致贫风险对于控制艾滋病的流行传播以及巩固艾滋病的治疗效果意义卓著。

研究显示，PLWHA面临普遍的致贫风险，且严重程度很大，按照现有医疗保障体系及PLWHA的支付医疗费用能力，抵御高额费用负担所带来的致贫风险效果欠佳。因此，为有效缓解艾滋病病人因病致贫风险，需聚焦高风险人群，尤其是病程处于艾滋病病人阶段、CD4水平偏低、城镇居民医疗保险参保对象、感染途径为经静脉注射毒品传播的人群，重新设计补偿方案，在创新医疗救助模式、扩大医疗救助范围的基础上，探索将艾滋病病人的医疗救助逐步常态化的机制，探讨将艾滋病病人的医疗救助纳入到新农合、社会医疗保险等常规医疗保障体系的可行性。

3.3PLWHA门诊报销比例亟待提高

研究显示，随着医疗费用的支出，门诊费用造成的因病致贫率为32.8%，大于住院的31.9%；门诊费用造成的因病致贫缺口率为107.7%，同样高于住院费用所致的65.1%。门诊费用负担对于PLWH因病致贫的影响不容忽视，无论从致贫的普遍性和致贫的严重程度来讲均是如此，这与艾滋病卫生服务需求水平高，门诊就诊频次大不无关系。艾滋病病人需要长期用药，并不需要长期住院，所以在门诊上的花费巨大，鉴于门诊费用负担对PLWHA因病致贫的影响十分显著，应重点提高各项医保对于门诊费用的保障力度。在报销比例上，可以根据费用负担水平分梯度设置报销比例；在报销范围上，可以适当增加艾滋病病人常用药物的报销并适当开放药物的使用量，例如，目前各医疗机构对抗生素的使用限制严格，而艾滋病病人对抗生素的使用量较一般人群更大，可以考虑针对不同病情的艾滋病病人设定不同的抗生素使用量。

［1］中国疾病预防控制中心，性病艾滋病预防控制中心，性病控制中心.2014年8月全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展［J］.中国艾滋病性病，2014，20（10）：707.

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［4］贺晓娟，陈在余，马爱霞.我国农民因病致贫人口学特征分析［J］.现代商贸工业，2013（9）：58-60.

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Analysis of Poverty Brought by Disease among People Living with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Ji Xu et al
Health Human Resources Development Center，Ministry ofHealth，Beijing，100097

Objective：To figure out poverty brought about by disease among PLWHA in high-prevalence areas of AIDS.M ethods：461 PLWHA were randomly selected and cross-sectional survey onmedical expenses and compensation was conducted according to the order of registration at Dali Center for Disease Control and Prevention，Yunnan province.Results：The incidence of poverty brought about by disease was36. 9%，among which AIDS patientswas44.9%，higher than thatof people livingwith HIV（31.4%）.The poverty rate increased an extra 10.2% based on 36.9%aftermedical expenses of PLWHA，and decreased only 4.1%aftermedical insurance.The gap rate of poverty was 175%，decreased to 113.2%after currentmedical insurance.Conclusion：PLWHA faces huge disease-related poverty，especially those who are AIDS patients，with CD4 lower than 200，attended medical insurance system for urban and town residents，and infected via drug injection.Meanwhile，the currentmedical insurance can't play a role in decreasing poverty.Outpatient reimbursement rate should be improved.

Poverty Brought by Disease；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.009

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

王颖，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 编辑 程欣）