小切口肋膈隐窝外入路在胸腰段脊柱侧前方手术中的应用

徐宝山，马信龙，夏群，张晓林，姜洪丰，杨强，刘越，吉宁

应用研究

小切口肋膈隐窝外入路在胸腰段脊柱侧前方手术中的应用

徐宝山，马信龙，夏群，张晓林，姜洪丰，杨强，刘越，吉宁

目的探讨小切口肋膈隐窝外入路在胸腰段脊柱侧前方手术中的应用价值。方法采用该入路行胸腰段脊柱侧前方手术31例，男22例，女9例，年龄22～58岁，平均（41±12）岁，包括T12爆裂型骨折12例，L1爆裂型骨折15例，T12L1椎间盘突出4例。侧卧位下以伤椎为中心沿11肋行长约12 cm小切口，切除部分第11肋骨，辨认胸膜转折，其中26例胸膜转折低于第11肋骨床，分离保护第11肋间血管和神经，在其深面分离至12肋骨上缘内面；在胸膜转折远侧切开胸内筋膜进入肋膈隐窝外间隙，将胸膜囊推向近侧显露膈肌上面；同时分离膈下腹膜外间隙，切断膈肌在第11、12肋骨的止点和弓状韧带，显露椎体侧方。结果肋膈隐窝胸膜囊较松弛，与胸壁和膈肌的胸内筋膜之间存在自然间隙，有疏松组织，胸膜外间隙容易分离；31例均能顺利、充分地显露T11～L2椎体侧方。4例术中出现胸膜撕裂，立即修补后仍行胸膜外显露，均未进入胸腔。手术固定融合节段T11～L2。术后3例有肋间神经疼痛症状，保守治疗后均明显好转。结论小切口肋膈隐窝外入路容易分离胸膜外间隙，在胸腰段脊柱侧前方手术中可避免开胸对胸腔的干扰，在达到充分显露的基础上减少创伤。

胸腰段脊柱；手术入路；肋膈隐窝

胸腰段脊柱（T12L1）位于应力集中区，是骨折和椎间盘退变性疾病的好发部位。侧前方手术是常用的术式之一，尤其对某些严重的爆裂型骨折或中央及钙化的椎间盘突出等，能提供充分的显露和操作空间，并在脊柱前中柱负重区支撑重建［1］。常规胸腰段前路手术往往经过比目标椎体高2个节段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，经肋骨床分离容易进入胸腔，影响肺功能并容易发生肺不张等并发症［2］。胸膜外和腹膜后入路虽早有报道，但实际操作时由于成人壁胸膜与胸内筋膜较为紧密，分离时壁胸膜容易撕裂、进入胸腔［3］。肋膈隐窝是肋骨内面和膈上面的壁胸膜转折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低处。笔者在临床实践中发现肋膈隐窝外存在自然间隙，此处胸膜囊与胸内筋膜容易分离，胸腰段侧前方手术中采用肋隔隐窝外的胸膜外腹膜后入路操作较为简便。笔者采用小切口肋膈隐窝外入路行胸腰段脊柱侧前方手术31例，在不经胸的情况下顺利达到充分显露，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年6月—2012年6月于我院脊柱外科采用小切口肋膈隐窝外入路行胸腰段脊柱（T12L1）侧前方手术患者资料31例，男22例，女9例，年龄22～58岁，平均（41±12）岁。爆裂型骨折27例，包括T12骨折12例，L1骨折15例；T12L1椎间盘突出伴钙化4例。前路手术指征包括：患者有不全神经损伤症状且椎管内骨块占位超过40%；脊柱负载分类超过7分。4例椎间盘突出者均有神经损伤症状，伴有较大并偏中央的骨软骨结节。

1.2手术方法

1.2.1手术切口患者均采用气管插管全身麻醉，一般取右侧卧位、左侧入路，2例骨折块突向椎管右侧和1例椎间盘突向右侧者采用左侧卧位、右侧入路。切口以伤椎为中心，自T10棘突旁开约5 cm向下沿第11肋骨向前下斜行至腋前线，长约12 cm，沿第11肋骨走行方向切断背阔肌和腹肌，骨膜下剥离第11肋，尽量向后侧切除部分11肋骨。

1.2.2进入肋膈隐窝外间隙自肋骨床透过胸内筋膜和壁层胸膜可看到肺脏随呼吸上下活动，辨认壁胸膜下缘转折，胸膜转折自前上斜向后下方，5例患者胸膜转折较高，沿胸膜转折远侧分离，保护肋间神经和血管，在其深面切开胸内筋膜即可进入肋膈隐窝外间隙。26例胸膜转折低于11肋骨床、并与第11肋骨床交叉，分离并保护第11肋间血管和神经，在其深面、胸内筋膜表面向远侧分离，直至12肋骨的上缘的内面，在第12肋骨水平切开胸内筋膜进入肋膈隐窝外间隙，即绕过了壁胸膜转折下缘。

1.2.3显露膈肌和椎旁组织肋膈隐窝胸膜囊相对松弛，与胸壁和膈的胸内筋膜之间有自然间隙，并有疏松组织，容易进行胸膜外分离，向近侧推开胸膜囊，显露膈肌上面。同时在膈下分离腹膜后间隙，显露膈肌下面，此时可充分显露膈的侧方和后方，距离膈肌在第11、12肋骨深面附着点2 cm处切断膈肌、弓状韧带，充分显露腰大肌和椎体旁组织，见图1、2。

1.2.4显露和处理椎体和椎间盘分离推开椎体旁组织、腰大肌起点，显露椎间盘和椎体侧方。骨折患者显露伤椎及其上、下各一椎体侧方，椎间盘突出者显露椎间盘及上、下方椎体侧方，分离结扎相应节段血管；分别行伤椎次全切除或椎间盘切除减压，用钛网或肋骨支撑植骨钛板固定。结束手术前在椎体旁常规放置负压引流管一根，修补腰大肌止点，缝合膈肌断端。依层关闭各层肌肉组织，关闭切口。

Fig.1　Approach to the gap beside costodiaphragmatic recess图1　进入肋膈隐窝外间隙

Fig 2　Exposure of the diaphragma图2　显露膈肌

2　结果

31例患者均能顺利、充分地显露胸腰段椎体侧方，包括T11或L2椎体侧方。切口长10～15 cm，平均（12±3）cm。26例患者胸膜转折后侧低于第11肋骨床，分离第11肋间血管和神经，经第12肋骨上缘进入肋膈隐窝外间隙。4例术中胸膜撕裂，立即修补后仍行胸膜外显露，均未进入胸腔。27例骨折患者行椎体次全切除减压，钛网支撑植骨钛板固定，T11～L1固定12例，T12～L2固定15例，见图3。4例椎间盘突出者行T12～L1椎体后侧开槽、椎间盘切除减压，利用切除的第11肋骨支撑植骨，T12～L1钛板固定，见图4。手术均达到充分减压，术后神经损伤症状好转。术后3例有肋间神经疼痛症状，经保守治疗后均明显好转。术后随访6～36个月，平均（18± 6）个月，均无切口相关并发症，X线显示植骨愈合良好，无内固定失败。

3　讨论

3.1胸腰段前路手术胸腰段（T12L1）处于胸椎和腰椎连接处的应力集中区，是最常见的脊柱骨折脱位部位。T12和L1爆裂型骨折常合并椎管内骨块占位和后凸畸形，并可导致脊髓和马尾神经损伤。此处也是椎间盘突出症等退变性疾病的好发部位，常伴有钙化，可导致脊髓前侧压迫。胸腰段前路手术是常用的术式之一，能提供良好的视野和减压空间，直接减压比后路更彻底、安全，可避免过多地牵拉和干扰已损伤或处于水肿期的脊髓和马尾神经，并可清除影响骨愈合的椎间盘组织。另外，前路支撑植骨位于负重区，重建脊柱前中柱符合生物力学原则，有利于提高植骨愈合率，从而获得和维持脊柱力学的稳定，并最大限度地恢复和维持神经功能［4］。

Fig.3　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12fracture图3　小切口肋膈隐窝外入路手术治疗T12骨折

Fig.4　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12L1disc hard herniation图4　小切口肋膈隐窝外入路手术治疗T12L1间盘突出

胸腰段脊柱前路手术解剖结构复杂，尤其受下胸廓和膈肌的影响，常规需经过较目标椎体高2个节段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，肋骨床处胸内筋膜和壁层胸膜结合较为紧密，尤其在成年人，经肋骨床分离容易直接进入胸腔，因此常采取胸腹联合入路，即经胸腔腹膜后入路显露。此传统入路虽然显露充分，但进入胸腔会干扰胸腔脏器，安置胸腔闭式引流也会影响术后康复，还可能增加肺不张、肺炎等并发症的机会。由于前路手术涉及胸腹腔脏器及重要血管等结构较多，可严重影响肺功能，尤其对合并胸壁和肺损伤的多发伤患者；此外传统手术方式创伤相对较大，操作相对复杂，因此应用受到限制。胸腔镜微创入路经通道操作虽可明显减少切口的创伤，但同样需要进入胸腔操作，影响肺功能，并容易发生肺不张等并发症［5］。

3.2胸膜外腹膜后入路胸膜外腹膜后入路很早即有报道，但实际操作时常容易撕裂胸膜，尤其对于成年人，胸内筋膜与壁层胸膜往往粘连较为紧密、壁层胸膜较薄弱，剥离较费时费力，且容易撕裂而进入胸腔，而剥离范围小则难以充分显露［6］。近年也有人利用深部微创牵开系统，采用小切口体腔外入路，但同样存在分离时壁胸膜容易撕裂和进入胸腔问题，成为该手术的难点和限制因素［5］。

3.3小切口肋膈隐窝外入路肋膈隐窝是胸壁肋骨内面和膈上面的壁层胸膜转折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低处，比肺下缘低2个肋骨和肋间隙，即使吸气时也不能被肺下缘充填。此处胸膜囊较为松弛。笔者在临床实践中发现其与肋骨内面和膈上面的胸内筋膜之间存在自然间隙，并有疏松组织，分离较为容易。本组采用小切口肋隔隐窝外的胸膜外腹膜后入路，经第11肋骨床在胸膜转折以远切开胸壁和胸内筋膜，同时分离膈肌下腹膜外间隙，切断膈肌在第11、12肋骨的止点和弓状韧带，即可充分显露椎体侧方，并且避免对胸腔的干扰。由于胸膜转折的后侧一般超过第11肋骨床远侧，因此本组31例中26例均需分离牵开第11肋间神经和血管束，在其深面分离至第12肋骨上缘内面，才能绕过壁层胸膜转折远侧，在其远侧切开胸内筋膜，进入肋膈隐窝外间隙。

与传统的胸膜外入路相比，采用肋膈隐窝外入路分离胸膜囊与胸内筋膜间隙较为容易，而且可明显减少胸膜的分离范围，操作更为简便。同时本入路也存在局限性，经第11肋骨入路可显露第11胸椎椎体侧方，但由于安置螺钉固定等操作往往需要与椎体垂直，在T11椎体安置螺钉时常会受到胸廓的影响。解决的办法包括：（1）摆放体位时腰下垫枕或利用腰桥使肋骨间隙扩大；（2）向近侧牵开第10肋骨；（3）尽量向后侧切除第11肋骨后部；（4）在第10肋骨内面胸膜外分离、并在第10肋骨上缘安置通道；（5）利用万向改锥操作等。另外，对于结核等炎症患者，肋膈隐窝外可能存在较重的粘连，经该入路分离较为困难时则应采取传统入路。

总之，利用小切口肋膈隐窝外入路可在避免进入胸腔的基础上充分显露T11～L2椎体侧方，减少手术创伤，在胸腰段侧前方手术中具有较好的应用价值。

［1］Xia Q，Xu BS，Zhang JD.The choice and evaluation of anterior，pos⁃terior or combined surgery for thoracolumbar burst fractures［J］.Chin J Orthop，2004，24（12）:718-722.［夏群，徐宝山，张继东，等.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择［J］.中华骨科杂志，2004，24（12）:718-722］.

［2］Xu BS，Xia Q，Ji N.Surgical treatment options and its results for tho⁃racic and thoracolumbar disc herniation with and without ossifica⁃tion of ligament flavum［J］.Chin J Orthop，2010，30（11）:1091-1095.［徐宝山，夏群，吉宁，等.伴或不伴黄韧带骨化的胸椎和胸腰段椎间盘突出症的术式选择［J］.中华骨科杂志，2010，30（11）: 1091-1095］.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2010.11.017

［3］Ray WZ，Krisht KM，Dailey AT，et al.Clinical outcomes of unsta⁃ble thoracolumbar junctionburstfractures:combinedposterior short-segment correction followed by thoracoscopic corpectomy and fusion［J］.Acta Neurochir（Wien），2013，155（7）:1179-1186.doi: 10.1007/s00701-013-1737-6.

［4］Adkins DE，Sandhu FA，Voyadzis JM.Minimally invasive lateral ap⁃proach to the thoracolumbar junction for corpectomy［J］.J Clin Neu⁃rosci，2013，20（9）:1289-1294.doi:10.1016/j.jocn.2012.09.051.

［5］Litré CF，Benhima Y，Pech-Gourg G，et al.Minimally invasive ex⁃trapleural retroperitoneal approach for thoracolumbar junction.Pro⁃spective study of 40 cases［J］.Neurochirurgie，2012，58（5）:331-336.doi:10.1016/j.neuchi.2011.02.001.

［6］Dakwar E，Ahmadian A，Uribe JS.The anatomical relationship of the diaphragm to the thoracolumbar junction during the minimally invasive lateral extracoelomic（retropleural/retroperitoneal）approach ［J］.J Neurosurg Spine，2012，16（4）:359-364.doi:10.3171/2011.12. SPINE11626.

（2014-08-25收稿2014-10-11修回）

（本文编辑李鹏）

Application of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in anterior thoracolumbar spine surgery

XU Baoshan，MA Xinlong，XIA Qun，ZHANG Xiaolin，JIANG Hongfeng，YANG Qiang，LIU Yue，JI Ning
Department of minimally invasive spinal surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

ObjectiveTo analyze the value of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in thoracolumbar spine surgery.MethodsThis approach was applied in 31 anterior thoracolumbar spine surgeries，including 22 men and 9 women，with a mean age of 41 years old（range，26-58 yrs）.The diagnosis were burst fractures in 27 cases（T12level in 12 cas⁃es and L1level in 15 cases）and disc herniations with osteochondrosis in 4 cases.An antero-lateral 10-15（average is 12）cm incision was performed，then the 11thrib was resected and the extraperitoneal space below diaphragma was disconnected. The pleura fold was identified beneath the rib bed，so the gap beside the costdiaphragmatic recess was entered through an in⁃cision beyond the fold.The diaphragm and medial arcuate ligament were clipped and vertebral body from T11to L2were ex⁃posed.ResultsThe lateral side of T11to L2vertebral body was sufficiently exposed in all the 31 patients.In 26 patients，the pleura fold was beyond the bed of the 11thrib，so the 11thintercostals vessel and nerve were exposed and protected，and the costodiaphragmatic recess was reached through the superior border of the 12thrib.Laceration of pleura occurred in 4 cases af⁃ter it was sutured，but the extra-pleura approach could still be used after repairing without invading into thorax.Fixation and fusion were performed from T11to L2.Complications include intercostals nerve pain were seen in 3 cases，which resolved with conservative treatment.ConclusionThe mini-open approach beside costodiaphragmatic recess can be used in anterior thoraclumbar spine surgery with sufficient explosion and minimum injury in which thoracic cavity.

thocolumbar spine；approach；costodiaphragmatic recess

R681.5

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.022

国家自然科学基金面上项目（81272046）；天津市卫生局攻关课题（10KG113）

徐宝山（1971.12），男，博士，教授，主任医师。研究方向：微创脊柱外科

天津市天津医院微创脊柱外科（邮编300211）