四种评分系统对急性胰腺炎预后评估价值的比较

郑吉敏，高俊茶，赵红伟，王玉珍

四种评分系统对急性胰腺炎预后评估价值的比较

郑吉敏，高俊茶，赵红伟，王玉珍

目的比较严重度床旁指数（BISAP）评分、急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分、Ranson's评分和Balthazar CT严重指数（CTSI）对急性胰腺炎（AP）预后的预测价值。方法对近2年我院收治的AP患者共114例进行回顾性分析，进行入院24 h内BISAP、APACHE-Ⅱ评分，48 h内Ranson's评分及72 h内CTSI评分，比较不同病因、不同严重程度下4种评分的结果；分析BISAP评分与其他3种评分的相关性；比较4种评分系统对SAP及死亡的预测价值。结果不同病因的AP患者4种评分均数的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同严重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI评分的均数差异均有统计学意义，各种评分均随轻、中、重病情的加重而逐渐增加。BISAP评分与APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI评分均呈正相关（r分别为0.905、0.923和0.714，P＜0.01）；4种评分系统均对AP患者的病情严重程度和死亡有较好的预测价值（P＜0.01）。结论4种评分系统均可应用于各种病因AP的分级及预测预后，BISAP评分方法简便，容易获得。

胰腺炎；急性病；预后；APACHEⅡ评分；BISAP评分；Ranson's评分；Balthazar CT严重指数

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之一，近年来发病率逐年升高。根据最新诊治指南，急性胰腺炎可分为轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreati⁃tis，SAP）［1］。MAP通常在1～2周内恢复，病死率低。而SAP病死率较高，为36%～50%［1］。因此，对AP患者的病情进行早期客观的评估，可准确判断疾病的严重程度，有助于患者得到及时的监测和治疗，降低病死率。目前临床常用的AP评分系统包括Ranson's评分、急性生理和慢性健康评估（APACHE-Ⅱ）评分、AP严重度床旁指数（BISAP）评分和Balthazar CT严重指数（CTSI）。本文回顾性分析了我院2年来资料完整的AP患者114例，应用以上评分系统进行评分，并对4种评分系统进行比较。

图2为不同添加量FeCrBSi对304L不锈钢试样显微组织的影响．从图2可以看出：当FeCrBSi添加量为1%时，孔隙较多不规则，且大都分布在晶界处，这是由于烧结试样中液相量较少导致的；随着添加量的增加，液相在晶界处、气孔-晶粒边界处及颗粒接触处迅速发生扩散，孔隙由不规则形状逐渐球化且孔隙度明显减少，晶粒开始长大；当FeCrBSi添加量增大到7%时，孔隙进一步球化，但晶粒出现异常长大的现象，表现为大晶粒吞并小晶粒，显微组织粗化．

1　资料与方法

1.1一般资料我院自2011年1月—2012年12月因AP住院的患者，剔除资料不完整者，共入选114例，均符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准［1］。根据不同病因分为：胆源性AP组52例，高脂血症性AP组27例，酒精性AP组19例，其他病因（包括妊娠期、病毒感染、不明原因等）AP组16例。根据病情严重程度将所有患者分为MAP组70例，MSAP组18例，SAP组26例。

1.2研究方法对入选病例详细登记一般资料、症状体征、实验室及影像学检查结果，选取指标均为最异常数值，进行入院24 h内BISAP、APACHE-Ⅱ评分，48 h内Ranson's评分及72 h内CTSI评分。根据分级标准，APACHE-Ⅱ评分＜8分、Ranson's评分＜3分或CTSI评分＜4分，至少符合其中一项条件的诊断为MAP；APACHE-Ⅱ评分≥8分、Ran⁃son's评分≥3分或CTSI评分≥4分，改良Marshall评分≥2分者为SAP，介于两者之间者为MSAP。比较不同病因、不同严重程度下4种评分的结果；分析BISAP评分与其他3种评分的相关性；比较4种评分系统对SAP及死亡的预测价值。

“我绝对是悲观主义。虽然我看上去很乐观爱笑，但其实我是个很忧患的人。危机感跟我大学那段时间是有联系的，不想再回到那个状态。”或许正如他所言，那是他迄今为止人生的最低谷，但正是那次的低谷，让他总想尽量做到最好。“有些动力，可能是因为觉得如果做不到很好的话，不好的事情（就）会发生。你知道你自己可以做好，然后你再做不好，这是很打击的。”或许，就是这种动力，一直推动着他超负荷地向前驰骋！

在AP的诊治过程中，临床医师往往应用多种评分系统综合评估患者的病情及预后。各种评分系统因不同的目的而制定，各有其优势，但也都存在片面性和局限性。

APACHE-Ⅱ评分作为非特异性评分标准广泛应用于各种危重疾病严重程度的评估，也被用于AP严重程度的预测，包含了急性生理评分、年龄参数和慢性健康指数，是目前临床运用中最全面、客观的量化指标。24 h APACHE-Ⅱ评分对早期评估AP的严重程度和预后有较高的预测价值［3-5］。该评分不受患者入院后的时间限制，可以重复进行并连续观察其分值变化，从而判断疾病发展、恶化及恢复情况。不足之处是该评分系统对局部并发症的预见能力较弱［3，6］，且项目繁多，可行性差，目前多用于临床试验研究。

2.44种评分系统预测SAP及死亡的ROC曲线114例患者中SAP组26例。ROC曲线显示，Ranson's评分诊断SAP更灵敏。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI评分预测SAP的ROC的曲线下面积（95%置信区间）分别为0.856（P=0.001，95%CI：0.774～0.938）、0.942（P=0.001，95%CI：0.902～0.982）、0.922（P=0.001，95%CI：0.874～0.971）、0.766 （P=0.001，95%CI：0.653～0.879），见图1。114例患者中死亡7例，ROC曲线显示，APACHE-Ⅱ预测死亡更敏感。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI评分预测SAP的ROC的曲线下面积（95%置信区间）分别为 0.888（P=0.001，95%CI：0.814～0.962）、0.803 （P=0.007，95%CI：0.703～0.903）、0.899（P=0.001，95%CI：0.830～0.967）、0.840（P=0.003，95%CI：0.716～0.964），见图2。

2　结果

2.1不同病因患者4种评分分值的比较不同病因的AP患者性别、年龄比较差异有统计学意义。BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI评分均数的比较差异无统计学意义，见表1。

外婆年纪大了，前段时间身体大不如从前，钱海燕忙着陪周启明做各种复查，没顾得上回诸暨看望外婆。却没想到外婆就这样走了。

CTSI评分系统可以有效地反映AP局部病变的情况，对局部并发症如胰腺囊肿、脓肿等有较高的预测价值［7］，AP病情越重，出现局部并发症的概率就越高，因此，CTSI对AP的严重程度和病死率都有较高的预见能力［8］。不足之处是，AP患者胰周病变的程度往往需要数天才能达到高峰，相当一部分患者在发病24～48 h内CT表现比实际情况偏轻，容易错过最佳救治时机。而且增强CT费用较高，限制了CTSI评分的广泛应用。

2.3BISAP评分与其他评分系统的相关性BISAP评分与APACHE-Ⅱ、Ranson's和CTSI评分均呈正相关（r分别为0.905、0.923和0.714，P＜0.01）。

大约晚上九点多，白天的喧闹刚刚退去，夜晚的北大校园灯光柔和，一片安静，校门上挂着的大灯笼则显得五彩缤纷。

Tab.1　Comparison of four types of scores in patients with different etiology表1　不同病因AP患者4种评分分值的比较

Tab.2　Comparison of mean values of four scoring systems in patients with different severity of AP表2　不同严重程度AP患者4种评分均数的比较

Fig.1　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose SAP图1　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI评分预测SAP的ROC曲线

Fig.2　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose death图2　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI评分预测死亡的ROC曲线

3　讨论

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析，评分结果计量资料用均值±标准差（±s）表示，多组样本均数比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t法。各变量相关分析用Pearson相关，ROC曲线分析各种评分预测SAP、死亡的灵敏度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2008年，美国Wu等［9］通过对17 992例AP患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5个预测住院病死率的变量，提出了新的评价方法BISAP评分。这种评价方法包括尿素氮（BUN）、意识障碍、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄和胸膜渗出5项内容，取其首字母，组成BISAP。此后，国内外学者对BISAP评分做了大量的研究工作。

1.2 入选与排除标准 入选标准：①术前无自身免疫系统疾病、活跃的感染、服用阿司匹林、类固醇或免疫抑制药物、输血、其他恶性肿瘤、放化疗等导致血常规异常的情况；②经D2根治切除术及术后病理证实的胃癌患者；③术前1周内的血常规检查。排除标准 ：①术后1月内出现严重并发症或者死亡；②合并其他恶性肿瘤；③失访。

2.2不同严重程度患者4种评分均数的比较不同严重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI评分的均数差异均有统计学意义，MSAP组和SAP组均高于MAP组；SAP组的APACHE-Ⅱ和Ranson's评分高于MSAP组，见表2。

Ranson's标准作为AP评估方法已应用多年，在预测AP严重程度方面有较高的灵敏度和特异度，且对全身并发症也有较好的预见能力［2］。研究显示，Ranson's评分对AP的病情严重程度和病死率有很好的评估作用［3］。不足之处是该评分系统所含指标过多，不易获得，需要进行二次评估，缺乏动态性和连续性，这就影响了它的临床应用。

Wu等［9］的研究表明，AP患者病死率随着BISAP得分升高而增加，可将BISAP≥3分作为临界值，此时AP病死率显著增加。Papachristou等［10］比较了BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ和CTSI这4种评分标准预测AP患者器官衰竭、并发症和病死率的效果，认为BISAP对预后预测的准确性与其他常用评分标准相似，但操作更为简单。Wang等［11］前瞻性研究显示入院第1天BISAP、APACHE-Ⅱ、48 h Ran⁃son's评分预测AP死亡的的最佳阈值分别为2分、10分、3分，预测AP持续性功能不全的最佳阈值分别为2分、7分、3分，因此认为入院当天BISAP评分评估AP患者死亡和持续性器官功能的预测价值与传统的APACHE-Ⅱ和Ranson's评分类似。

本文主要分析BISAP评分系统评价我国AP患者结果是否可信，结果发现，不同病因AP患者的4种评分分值比较差异无统计学意义；随着病情的加重，评分分值逐渐升高；相关分析显示，BISAP评分与其他3种评分均呈正相关。因此，笔者认为，BISAP评分可应用于评估各种病因导致的AP。

有学者应用各种评分来预测AP的局部并发症［12］。笔者认为，局部并发症分类较多，其中急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚往往在发病1周左右达到高峰，而胰腺假性囊肿、包裹性坏死多发生于AP起病4周后，因此有些患者，尤其是死亡患者的存在造成这部分病例数下降，从而影响结果的准确性。笔者通过比较4种评分系统对AP患者的病情严重程度和死亡的预测价值发现，Ranson's评分诊断SAP更敏感，APACHE-Ⅱ预测死亡更敏感，而BISAP评分与APACHE-Ⅱ和Ranson's评分相似，对病情的严重程度及死亡均有显著的预测价值。

BISAP评分5项内容中，除年龄（高龄患者容易发生SAP）外，其他4项内容均出现在病情严重的患者中：BUN既能反映胰腺炎发生时多种炎症介质释放造成毛细血管渗漏，有效循环血量不足导致的肾前性氮质血症，又能反映AP对肾功能的影响［13］；意识障碍即胰性脑病是病情严重的标志；SIRS可反映部分SAP的临床特点；而胸膜渗出也是大量体液渗出到第三间隙以及AP时最常出现的急性肺损伤可能性的依据。因此，笔者认为，BISAP评分包括了患者的一般情况、临床表现、实验室指标及影像学表现，是一种较全面的AP临床评价系统。

有研究显示，BISAP评分特异度高，在BISAP评分≥3分时，特异度可达到90%以上，因此可用于早期、快速的筛查重症患者［13-14］。BISAP评分系统指标少，评估全面，并可随着时间推移进行多次评分，临床应用方便。只有将各种评分系统联合起来反复对AP患者进行评估，才能比较准确地反映病情的严重程度及预后，指导临床治疗及护理。

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（2014-03-14收稿2014-10-14修回）

（本文编辑魏杰）

Clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis

ZHENG Jimin，GAO Juncha，ZHAO Hongwei，WANG Yuzhen
Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

ObjectiveTo compare the clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis:bedside index for severity in acute pancreatitis（BISAP），acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ），Ranson's scoring system，computed tomography severity index（CTSI）in AP.MethodsPatients visited our clinic with AP（n=114）in recent 2 years were retrospectively analyzed.BISAP and APACHEⅡscores were obtained at 24 hours after admission；Ranson's score was obtained at 48 hours after admission and CTSI are obtained was obtained at 72 hours after admission.Results of four scoring system were compared under different causes and different severity of the dis⁃ease.Correlation between BISAP score and the other three scores were analyzed and the predicative value of all four scoring systems for severity of AP and death were also compared.ResultsThe mean values of four scoring systems show no signifi⁃cant difference in AP patients with different etiology（P＞0.05）.The BISAP score is positively correlated with APACHE-Ⅱ，Ranson's score and CTSI score（P＜0.01）.The four scoring systems all present good predictive value on the severity of AP and death（P＜0.01）.ConclusionThe four scoring systems can all be applied to grading and prognosis for AP of various causes.BISAP is a simple，prompt，economical scoring system in clinical practice.

pancreatitis；acute disease；prognosis；APACHEⅡscore；BISAP score；Ranson's score；Balthazar CT se⁃verity

R576

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.028

河北省卫生厅指令课题项目（20130106）

河北省人民医院消化科（邮编050051）

郑吉敏（1972），女，副教授，硕士，主要从事胰腺疾病及慢性肝病的研究