沈其霖教授运用治肺需活血理论治疗肺胀的临床经验

黄萍 李磊 黄凤蝶 沈其霖

摘要：“治肺需活血”理论是四川省十大名中医李孔定教授提出的治疗肺胀等肺系疾病的治疗方法。沈其霖教授师从李孔定教授认为久病肺虚，复感外邪为本病病因，痰瘀互结，本虚标实为其主要病机特点。其主要的病理因素是痰浊，水饮与血瘀。因此业师沈其霖教授在治疗肺胀时常应用“治肺需活血”理论进行辨证施治。兹以总结，以窥其道。

关键词：治肺需活血理论；肺胀；沈其霖

中图分类号：R256. 14

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）01-0011-02肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。[1]《灵枢·胀论》言“肺胀者，虚满而喘咳。”《丹溪心法·咳嗽》有“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”之言。因此朱丹溪认为肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。《证治汇补·咳嗽》述“如痰夹瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、瓜蒌、竹沥……。”肺胀的病位主要在肺，涉及脾、肾，后期则病及于心。其主要病理冈素是痰浊，水饮与血瘀，且互相影响和转化，如痰从寒化则为饮，饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。1 病因病机沈其霖教授认为，本病的病位在肺与心，涉及脾与肾，病理上主要表现为气（阳）虚、痰阻、水停、血瘀。病理演变初由外邪侵袭，继则脏气虚衰，痰瘀水饮随虚而生。水饮瘀血皆为阴邪，其性属寒，但因久宿于肺，郁而化热，故其表现多为虚实寒热错杂之证。临床肺胀以咳嗽、喘息、心悸、水肿等为临床特征，可出现咳唾，喘息，胸腹胀满，短气，动则尤甚等症，重者面色晦暗，唇甲发绀，心悸，面浮肢肿等症。该病以老年患者居多，病情反复发作，时轻时重，经久难愈。因肺为气之主，肾为气之根，肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，肺肾之气不能交汇贯通则清气不入，浊气不出，致使肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，则发为肺胀。沈其霖教授认为该病是由多种病因所致的综合病变。因肺为娇脏，易受外邪侵袭，邪人于肺则宣肃失司，咳喘由生；久而肺虚，又易感外邪，致喘咳迁延反复。肺与心同居上焦，肺主气朝百脉，辅心而行血，肺虚及心，则无力推动血脉运行而致脉络瘀阻，气道阻滞，，肺虚及脾则转输失职，致痰饮内生，停聚于肺，影响肺之敛降。肺虚及肾，既使气不下纳而致气逆于肺，出现呼多吸少，又使蒸化功能失职，导致水饮内停。沈师认为本病早期以肺气虚为主，渐及脾肾，后期肺、脾、肾三脏俱虚，久病肺虚，复感外邪为病因，痰瘀互阻，本虚标实为其主要病机特点。痰浊与瘀血既是津血不归正化的病理产物[2]，又是导致脏腑功能失调的病理因素，痰和瘀贯穿疾病的发展过程之中，是导致本病迁延难愈的主要因素。临床常以温阳益气、化痰活血为基本治疗大法，临证多分为急性期与缓解期，急性期遵循“急则治其标”为原则，缓解期以“缓则治其本”为治则。2治疗原则

导师沈其霖师从李孔定教授（全围第1、2批老中医药专家学术经验继承导师），倡导“肺病多瘀”的观点。其认为肺与血液密切相关。肺主气，具有调节全身气机，推动血液运行的作用。故云“诸气者，皆属于肺”、“气为血之帅”。肺是血液进行气体交换的场所，全身的血液都要经过经脉而聚于肺，然后再输送至全身供给需要。正如《素问·经脉别论》言“肺朝百脉，输精于皮毛”。而血液能否顺利地完成气体交换，主要依赖于肺主气，司呼吸及其宣发肃降功能。当各种原因致肺之功能失常，均能导致肺气不能正常地推动血液循行，从而影响血液的气体交换，导致血液瘀滞，故李老有云“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀。”所以沈其霖教授临床治疗稳定期肺胀时，常以金水交泰汤为基础方进行加减治疗，且倡导“治肺需活血”理论。其认为活血化瘀可以改善肺部血液循环，促进血液进行气体交换，从而恢复肺主气与宣发肃降功能？因此沈其霖教授在治疗肺胀等肺系疾病时，常在辨证论治的基础上加以活血化瘀之法。实证常选赤芍、桃仁、五加皮、莪术，虚证常选鸡血藤、丹参；胸部胀闷疼痛者，选加郁金、香附、青皮，血瘀痰滞者，加红花，泽兰二沈师认为该方祛邪与扶正兼顾，清热与温散同施。3典型病例：

李某，男，75岁，吸烟史50年，2013年8月15日初诊。反复咳喘10+年，加重1月。症见咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，呼吸气促，动则为甚，面色晦暗，唇色微绀，饮食可，二便调。舌淡黯，苔白厚，脉沉细微滑。胸片示：慢支炎肺气肿改变。辨证为肺脾肾俱虚，痰瘀互结，予金水交泰汤补肺益脾，除痰活血，予南沙参30g，黄精30g，赤芍30g，地龙12g，紫苏子30g，木蝴蝶10g，胆南星15g，葶苈子30g，黄芩30g，甘草6g，丹参30g，紫菀15g，百部15，苦杏仁15g，法半夏15g。2剂，水煎服，2日1剂，1日3次。忌腌卤辛辣之品。8月19日二诊，患者诉气促较前缓解，大便不成形，于前方加山药30g健脾除湿，易紫苏子为15g，葶苈子为15g，黄芩为15g。2剂，煎服法同上。8月29日三诊，患者诉咳嗽减轻，咳痰减少，于19日方去葶苈子，法半夏，百部，加黄芪50g，党参30g，厚朴15g补气行气。3剂，煎服法同上。9月5日四诊，患者诉咳嗽基本消失，偶咳痰，量少，咽喉于，于29日方中加入天冬30g。3剂，煎服法同上。9月12日五诊，患者已无咳嗽咳痰，感上楼疲乏，予咳喘康复胶囊巩固，1日3次，每次2粒。续服1月，随访3月，病情稳定。按：业师沈其霖教授师承已故四川省十大名中医李孔定教授，临床主张辨证论治、辨病论治及专病专方相结合。金水交泰汤就是李老治疗肺气肿的专病专方。临床用之收效颇佳。沈师治疗肺胀时还宗“肺病多瘀”之理，临床多倡导“治肺需活血”的治疗大法。临床常用金水交泰汤进行加减治疗肺胀等肺系疾病。金水交泰汤由南沙参50g，黄精30g，赤芍30g，紫苏子30g，制天南星15g，地龙12g，葶苈子15g，木蝴蝶10g，黄芩30g，甘草15g，沉香6g（为末，分6次冲服）夜关门30g组成。沈师治疗肺胀临床常用南沙参，常收显效。盖因南沙参又名泡参，其饮片截面为疏松多孔之状，取类比象则有似于肺脏多孔窍，从而具有调达肺气宣肃之功。方中南沙参补肺养阴，黄精一药《本草从新》谓其人心、睥、肺、肾四经，具有气阴并补之功，甘草益气祛痰，三药合用，补已虚之脏，使其能奋力抗邪。木蝴蝶宽胸快膈，疏通气道壅闭；痰壅则气滞，气滞则血瘀，故用赤芍活血行瘀；紫苏子、制天南星性味辛温，燥湿化痰；葶苈子、地龙性味辛寒，泻肺通络，两组药一一阴一阳，一缓一峻，使水饮得化，顽痰可蠲。痰浊蕴肺，则易于化热，阻闭气道，故用黄芩、夜关门清肺泻热，防其化火刑金；母病及子，肺病久则肾虚，肾虚则气难纳，故用沉香纳气归肾。全方补泻并施，清温并用，标本兼顾.共奏扶正以抗邪，祛邪以固正[2]。参考文献[1]周仲英.中医内科学[M]北京：中国中医药出版社，2009：112.[2]王振兵.从痰论瘀论慢性阻塞性肺疾痫30例临床观察[J].中医临床研究，2011.3（J5）：93 – 94[3]沈其霖，赵文，谭亚萍.李孔定医学三书[M].成都：四川科学技术 出版社，2006：245 - 246.（收稿日期：2014-08-01）