PFNA与DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

王小林 龙斌 滕德国

四川什邡市第二人民医院骨科 什邡 618400

非手术治疗股骨粗隆间骨折疗程长，易并发肺炎、压疮、泌尿系感染等，病死率比手术疗法高4.5 倍［1］，故临床多主张采用内固定手术。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是近年使用较多的髓内固定方法，动力髋螺钉(DHS)是最常用的髓外固定方法，现将两种方法的效果进行比较并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009 -06—2013 -06 在我院接受手术的58例闭合性股骨粗隆间骨折患者为依据大学研究对象。合并其他部位骨折的不纳入本研究。车祸伤21例，跌伤34例，坠落伤3例。左侧39例，右侧19例。随机分为2组。PFNA组31例患者，男19例，女12例;年龄(74.8 ±12.3)岁。按Evans 标准分型［2］Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。DHS组27例患者，男16例，女11例;年龄(73.5 ±9.1)岁。Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。

1.2 治疗方法 术前做好心、肝、肺、肾功能及心电图、血糖测定，了解患者全身情况。拍摄患髋正侧位片，患髋CT 及三维重建，了解骨折类型及移位情况，利于术中复位及固定。对凝血功能异常或中重度贫血的患者备血200～600 mL。术前30 min 预防性静脉使用抗菌素。对合并高血压病及糖尿病患者，血压控制在100～160/80～96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血糖控制在8 mmol/L 以下。部分移位明显患者术前采用皮肤牵引或骨牵引。

1.2.1 PFNA组 硬膜外或全身麻醉，在C 臂下闭合复位。沿股骨干自大粗隆近端作一5～8 cm 切口，以大粗隆顶点确定为进针点，开口器开口，插入导针后，近端髓腔扩髓，插入主钉，装置螺旋刀片及远端锁定螺钉，冲洗后放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 DHS组 硬膜外或全身麻醉，平卧患侧臀部垫高。经大粗隆顶点沿股骨干作外侧直切口，长度根据内固定长度决定，一般8～15 cm。显露大粗隆及股骨干上段，将骨折复位。在大粗隆下2～3 cm 处钻一骨孔，依据DHS 角度放置导引角度定位器。在C 臂透视下，依照一定前倾角将克氏针钻入。调整铰刀长度，套在克氏针上慢慢钻入。其深度与术前准备的螺钉长度相同。退出铰刀，丝锥攻丝，拧入粗螺纹钉，其钉尖距股骨头关节面约1～1.5 cm。螺钉螺纹全在骨折线的近侧。调整钢板位置与股骨干外侧皮质贴切套入动力髋钢板。用螺钉固定钢板，在粗螺纹钉尾拧入加压螺钉，冲洗后放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗菌素24 h，术后24～48 h 拔引流管。术后第1 天使用肝素2 周预防深静脉血栓。术后第2天可坐起，并行股四头肌等长收缩活动。术后12～14 d 拆线，部分营养差的患者可适当延长。2 周后下床不负重扶拐行走，4 周可扶拐部分负重行走。随访，1 次/月，复查X 片显示骨折临床愈合后方可弃拐行走。

1.4 评价指标 手术时间、出血量、负重时间。术后随访拍摄患髋正侧位片，通过Harris 评分标准评估髋关节功能。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.0 软件统计包，采用成组设计t检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA组手术时间、术中失血量、术后负重时间少于DHS组，2组差异有统计学意义(P ＜0.05)。2组均无感染病例，PFNA组1例术中发生外侧壁劈裂，DHS组1例在随访时发现头钉切割，1例发生髋内翻。2组患者均获随访(15.2 ±2.2)个月，PFNA 中优22例，良9例，优良率100%。DHS组中优17例，良9例，差1例。优良率96.2%，2组间Harris 评分及优良率方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

3 讨论

股骨粗隆间骨折手术治疗固定方式有两大类。(1)髓外固定:包括DHS、DCS、角钢板，其中DHS 固定牢固可靠，具有滑动和加压双重功能，具有早期活动和负重的优点，对于骨质疏松的老年患者可以用DHS 加用骨水泥［3］。有研究［4］认为，DHS 对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症。对于不稳定骨折，易导致髋内翻，DHS 虽有动、静力加压作用，且结构牢固，但无有效的抗旋转作用［5］。因此DHS 也有一定的失败率，有报道称［6-7］，DHS 对不稳定的股骨粗隆间骨折失败率24%～56%。主要原因有:①头钉断裂。②侧板拔出。③头钉拔出。④头钉穿破股骨头颈，钉切割股骨头。本组有1例发生头钉切割，1例发生髋内翻。(2)髓内固定:包括伽玛钉、PFN、PFNA。PFNA 是股骨粗隆间骨折髓内固定装置中的一种。主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配。6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小。空心主钉置入方便，主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中。主钉有不同长度(标准型240 mm，短型200 mm，加长型300～420 mm)适应证扩展。螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高。刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径(4.5～9 mm)，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者。螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转，骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症。文献报道［8］，与动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板等其他内固定物相比，PFNA 具有操作简单、创伤小、固定牢固、并发症少等优点，但也有报道称［9］，仍有部分患者术后发生失败，如螺旋刀片切出股骨头进入髋关节腔及螺旋刀片退出。但PFNA 螺旋刀片安置位置正确［10］，可减少并发症的发生。本组有1例术中发生外侧壁劈裂，因此，在术中扩髓时小心操作，扩髓和主钉插入时应用持骨钳适当固定外侧壁，可能会减小医源性外侧壁骨折。

表1 2组内固定临床资料及随访结果

［1］黄公怡，王福权. 鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6):349.

［2］Evans EM. Treatment of trochenteric fracture of the femur［J］. J Bone Joint Surg(Br)，1949，31:190.

［3］朱志勇，张文杰，阿效诚.滑动加压鹅头钉与骨水泥相配治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］. 中国创伤骨科杂志，2000，2(3):247 -248.

［4］Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，et al.The fixation and Prognosis of trochanteric fracture. A randomized prospective controlled trial［J］.Clin Qrthop，1990，(254):242 -246.

［5］崔立群. 股骨粗隆间骨折的治疗新进展［J］. 医药世界，2005，7(7):647 -64.

［6］Kyle RF，G Ustilo RB，Premer RF. Analysis of six hundred and twenty - two intertrochanteric hip fractures［J］. J Bone Surg(Am)，1979，61:216 -221.

［7］刘永强，范金鹏，高兰芳，等. PFNA 与DHS 治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析［J］. 实用骨科杂志，2011，17(8):742 -744.

［8］Zeng C Wang YR，Wei J，et al. Treatment of trochanteric fructures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems:a meta -analysis［J］. J Int Med Res，2012，40:839 -851.

［9］Huang FT，Lin KC，Yang SW，et al. Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture［J］.Orthopedics 2012，35:41 -47.

［10］汤红伟，殷勇. 股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片的安置位置对临床效果的影响［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16(2):93 -97.