低分子肝素预防骨科术后下肢深静脉血栓形成疗效观察

贺国庆

河南柘城县中医院骨科 柘城 476200

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科术后常见的并发症，其发生率高达40%～70%，并多于术后3～5 d 出现［1］，轻者出现患肢疼痛、肿胀、静脉曲张等，重者出现心、脑、肺等重要脏器栓塞，危及患者生命。而且一旦血栓形成将延长治疗病程，给患者带来痛苦。因此，早期预防和干预骨科术后DVT至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 -08 -2014 -09 间我科收治的120例行骨科大手术治疗的患者为观察对象。其中男71例，女49例;年龄39～81 岁，平均年龄57.46 岁。术前排除合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血障碍、血栓性疾病病史及肿瘤等患者。下肢骨折内固定60例，脊柱手术13例，髋部骨折手术16例，人工髋关节置换14例，人工膝关节置换17例。随机分为治疗组和对照组，各60例。2 组患者年龄、性别、手术方式比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予常规护理及机械物理预防治疗，常规护理包括抬高患肢、勤翻身、早期康复治疗及功能训练指导。机械物理治疗采用间歇性气压驱动器，穿好套筒后缓慢向套筒脚踝部加压充气，充满后压力保持不变，逐次至小腿、大腿，通过套筒挤压促使静脉血液流出下肢，然后再放气，血液回流下肢。如此往复循环治疗30 min，2 次/d，7 d 一疗程，结合病情治疗1～2个疗程。治疗组在上述治疗基础上于术后12 h 给予低分子肝素钙5 000 IU(赛博利，5 000 IU/支，深圳赛保尔生物药业有限公司)，1 次/d，治疗10～14 d，并于治疗第3、7、14天检查凝血功能及D-二聚体。

1.2.2 DVT 评估及诊断方法 术后观察测量双下肢周径(周径测量部位为髌骨上缘10 cm)变化，2 次/d，评估双下肢有无疼痛、腓肠肌有无压痛、皮肤颜色、温度等。若出现皮肤暗红或发绀，肤温升高，肌肉紧韧饱满并逐渐出现肿胀发硬，血管可触及条索状者，有上述症状之一或D-二聚体升高者及时进一步行彩色多普勒超声检查确诊。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件处理，数据以均数±标准差(±s)表示，定量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足要求后两样本均数比较用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后双下肢周径变化 治疗前2 组患者双下肢周径比较P=0.297，P ＞0.05，差异无统计学意义。治疗后2组双下肢周径比较P =0.011，P ＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 治疗前后2 组患者双下肢周径比较

2.2 2 组患者DVT 形成率的比较 术后出现症状或D - 二聚体异常并经彩色多普勒超声检查证实，对照组DVT 14例，发生率23.3%，治疗组发现DVT 2例，发生率3.33%，治疗组DVT 明显低于对照组，经χ2检验，P ＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2 治疗后2 组DVT 的比较

3 讨论

手术是下肢DVT 的常见诱发因素，尤其在骨科手术后更为常见，有资料［2］显示，骨科术后DVT 发生率远高于其他手术。其主要原因包括三个方面［3］:(1)高凝状态:创伤及手术等应激因素可激活体内多种凝血因子及组织因子，使交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高，血中儿茶酚胺分泌过多，血小板数量增多、聚合性增强，纤维蛋白原及因子Ⅷ含量增多。同时术中失血也导致血液浓缩及血流动力学发生改变，以上因素均可诱发血液高凝状态而促进DVT 形成。(2)血流滞缓:麻醉、镇静及神经损伤使全身肌肉松弛，下肢静脉的肌肉泵作用及血管舒缩反射均减低，导致静脉扩张血液瘀滞，血流迟缓及血液瘀滞均会增加血小板与静脉内膜接触和粘附的机会，还可增强凝血因子与凝血酶的相互作用，促进血栓形成，而术后患者卧床及制动又进一步增加了DVT 发生的风险。(3)血管内膜损伤:术中关节置换或异物置入、血肿压迫、术后炎症反应、感染以及手术本身均会对血管内膜造成损伤，而血管内膜是血小板聚集的生理屏障，内膜损伤导致各种凝血因子及炎症因子释放，胶原蛋白暴露，激活凝血因子Ⅶ，促进内源性凝血。血管内膜损伤后还可以引起大量血小板在局部粘附、聚集形成血小板血栓，并释放血小板因子、ADP等加速凝血过程。DVT 形成后不但治疗棘手、延长治疗病程，而栓子脱落常导致更为严重栓塞性疾病，因此，骨科术后预防DVT形成有更为重要意义。

除了常规功能锻炼外，气压治疗及抗凝药物均是目前临床骨科大手术后预防DVT 形成的重要手段。常用抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林等。其中低分子肝素是由抗凝血及抗血栓作用的普通肝素解聚而成，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依懒性抗血栓形成药物，分子量小，半衰期长，生物利用度高，抗凝作用强等特点。皮下注射可降低凝血因子活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Ⅹa，具有抗血栓活性及抗凝血活性，其被血管内皮吸收后可致组织纤溶酶原因子释放而发挥纤溶作用，使其抗血栓作用强效持久，并对体内外及动静脉血栓形成均有抑制作用，而且不会诱导血小板聚集，不影像纤维蛋白原与血小板的结合，能显著减低出血风险，临床使用方便，安全性高。常规使用不需监测凝血功能，已成为临床预防术后DVT 形成及抗凝治疗首选［4-5］。近年来，国外学者研究还发现，低分子肝素还具有较好的抗炎作用，在减少血小板聚集同时，还可抑制炎症细胞释放炎症因子，显著改善患者预后［6-7］。

［1］焦玉爽，秦长杰. 骨科深静脉血栓形成预防研究概况［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012.20(3):393 -394.

［2］沈浩. 骨科手术后下肢静脉血栓的防治研究［J］. 医药论坛杂志，2010.31.(15):146 -147.

［3］中华人民共和国卫生部. 深静脉血栓诊疗指南［S］. 2009:144 -151.

［4］王旭东. 低分子肝素钙预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成临床分析［J］. 基层医学论坛2014.18(11):1 375 -1 377.

［5］杜伟，刘建青，赵春红，等. 利伐沙班、低分子肝素钠、间歇性充气加压装置预防腰椎手术后静脉血栓栓塞的比较［J］. 中华临床医师杂志，2013.7.(3):1 049 -1 054.

［6］Yamagami T，Yoshimatsu R，Okubo T，et al. Symptomatic deep venous thrombosis of the lower extremity in a pregnant woman successfully treated with endovascular procedures［J］.J Obstet Gynaecol Res，2013，39(5):1 059 -1 064.

［7］Dumantepe M，Tarhan IA，Yurdakul I，et al. Ultrasound -accelerated catheter - directed thrombolysis for the management of postpartum deep venous thrombosis ［J］. J Obstet Gynaecol Res，2013，39(5):1 065 -1 069.