主动脉缩窄覆膜Cheatham-platinum支架治疗的临床研究

司江涛 王兵 崔文军 丁语 安乾 王颖 王洛波

郑州大学第五附属医院血管外科 郑州450052

主动脉缩窄(coarctation of aorta，CoA)在先天性心血管病的比例为5%～8%，在未经治疗情况下，CoA 患者通常死于脑出血、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、主动脉破裂等，其中90%死亡年龄 ＜50 岁［1］。近年来，随着介入材料及技术的不断发展，尤其是NuMED 支架和双球囊(bal-loon-in-balloon，BIB)导管的应用，腔内血管治疗术获得广泛的好评。本研究回顾性分析使用CP 支架治疗的11例主动脉缩窄病例临床资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2010 -05—2014 -07 间11例经覆膜(cheatham-platinum，CP)支架治疗的CoA 病例。其中男7例，女4例;年龄11～41 岁，平均29.10 岁。11例患者均有不同程度头晕，易倦，活动后心悸、气急、头颈部血管搏动强烈，下肢无力，股动脉搏动延迟减弱，上下肢收缩压＞ 20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。所有患者均具有高血压病史。

1.2 影像学及实验室检查 11例患者术前均胸腹主动脉CTA确诊为主动脉缩窄，(见图1)，测量主动脉缩窄程度，病变两侧主动脉正常管径;术前常规测定肾素水平，血压水平及ABI。并完善心脏彩超、肾动脉彩超，评估心脏情况及肾动脉血流情况。

图1 术前CTA

1.3 手术方法 局麻(4例)、全麻(7例)后取仰卧位;股动脉逆行穿刺，置入5F 动脉鞘，其中6例采用经皮穿刺，5例采用切开穿刺;应用带标记的猪尾造影导管行主动脉弓、降主动脉造影包括前后位、侧位、左前斜位等不同投射角度;行CoA 段及近远端多段收缩压测定;确定CoA 部位、缩窄程度、病变远近端主动脉内径，与左锁骨下动脉的关系以及是否合并其他血管畸形。根据病变长度及直径选择合适的覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊(NuMed 公司，美国)，支架长度应保证缩窄两端分别有10 mm 以上的支架锚定在正常主动脉上。将支架预置在BIB 球囊上，同时彻底排除BIB 球囊中气体;经导管交换成超硬导丝(COOK 公司，美国)，将短鞘交换成14F 90 cm 长鞘(COOK公司，美国)跨过主动脉缩窄部位，撤出长鞘扩张器;放入携带支架的BIB 球囊，(见图2)回撤长鞘，准确定位后依次扩张内、外球囊，直至支架达预期直径且支架近远端与缩窄病变近远端主动脉紧密贴合后，释放并撤出球囊;造影确认主动脉支架形态，测量支架近远端主动脉内压力以及缩窄程度改变情况;治疗即时成功标准为:跨缩窄段收缩压压差 ＜20 mm Hg。之后撤出长鞘、导丝，穿刺点局部加压包扎;切开穿刺的患者缝合动脉壁后逐层缝合切口。

图2 术中BIB 球囊扩张CP 支架

1.4 术后处理及随访 术后口服阿司匹林(100 mg/d)及硫酸氢氯吡格雷片(75 mg/d)，连续服用3个月。出院后1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1 次。通过超声心动图、肾动脉彩超、上下肢动脉收缩压测量并测定ABI、复查胸腹主动脉CTA、主动脉造影测定跨缩窄段收缩压压差、缩窄段直径、支架位置及形态。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验;检验水准α=0.05。

2 结果

本组11 处缩窄病变中均成功植入11 枚覆膜CP 支架，支架长度为22～45 mm，平均38.5 mm。跨缩窄段收缩压压差由术前(59.27 ± 11.27)mm Hg 下 降 为 术 后 即 刻(5.09 ±3.41)mm Hg，比较差异有统计学意义(t =27.16，P ＜0.001);病变部位狭窄程度由术前(74% ±11%)下降为术后即刻(12% ±4%)，比较差异均有统计学意义(t =16.08，P ＜0.001);肾素水平由术前(83.67 ± 10.19)pg/mL 下降为术后2 周(14.60 ±6.02)pg/mL，比较差异有统计学意义(t =19.43，P ＜0.001);肾动脉血流由术前(0.42 ±0.07)m/s 上升为术后2 周(5.09 ±3.41)mm Hg，比较差异有统计学意义(t=13.49，P ＜0.001);ABI由术前(0.59 ±0.14)上升为术后2 周(1.04 ±0.08)，比较差异有统计学意义(t=12.96，P ＜0.001)。所有穿刺点及切口愈合良好，无穿刺点动脉夹层、假性动脉瘤及明显皮下血肿发生，患者术后48 h 内均可下床适度行走。11例均获随访，随访时间6～57个月，平均26.7个月。患者头晕症状均明显减轻，运动耐量明显改善，活动距离增加;上下肢动脉收缩压压差均＜20 mm Hg。胸主动脉CTA 显示支架位置正常，形态良好，无夹层及动脉瘤形成，无再缩窄或再狭窄发生，见图3。

图3 术后复查

3 讨论

主动脉缩窄(coarctation of aorta，CoA)主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞，常位于降主动脉近端、邻近动脉导管或动脉韧带部位［2-3］。病变可引起主动脉血流障碍，血流再纷纷被，导致病变上段血压过高，而病变下段血压通常过低，从而导致肾动脉血流降低，灌注不足，从而引起水钠潴留和RAS 系统激活，进一步导致血压升高，加重病情;同时也导致下肢动脉供血相对不足，出现下肢无力等症状，影响患者生活质量。近年来，随着腔内材料和技术的飞速发展，国内外一些医院已开展覆膜Cheatham- platinum(CP)支架治疗该疾病，并取得较好的疗效［4-5］。但其有效性、安全性及手术要点仍值得进一步探讨。

腔内治疗通过覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊能有效扩大缩窄段主动脉直径，并保持主动脉管腔的通畅，缩小收缩压差，并改善患者高血压情况［6-9］。本观察显示，支架植入后病变部位狭窄程度明显改善，跨缩窄段收缩压压差随之降低;同时术后患者肾血流速度得到明显改善，肾素分泌水平明显下降，进而纠正高血压，大部分病例口服降压药物药量减少;同时患者ABI 得到明显改善，下肢供血不足症状明显好转。本组病例围手术期及随访期间未发现夹层、动脉瘤及再缩窄等严重并发症。我们的经验是:(1)重视术前对主动脉缩窄的评估，通过影像学检查，了解主动脉缩窄段长度及狭窄程度、正常主动脉管径，是否合并动脉导管未必，病变段是否累及锁骨下动脉，周围侧支循环情况。有助于判定CP 支架尺寸，手术风险及预后。(2)合理选择动脉鞘，通常我们选择大于球囊所需鞘2～3F 的鞘。操作要轻柔，防止鞘管对动脉血管造成损伤。(3)BIB 球囊扩张时，尽可能将CP 支架扩张成中间略细于两端的腰鼓形，防止支架移位的发生。(4)对于合并动脉导管未闭的CoA 患者，覆膜CP 支架即可解决缩窄病变，也能够封闭动脉导管开口，达到了“一站式”治疗效果。(5)当缩窄病变累及左侧锁骨下动脉起始部，术前应行全脑造影，评估双侧椎动脉供血情况，若左侧椎动脉为优势动脉，则同时须考虑行左锁骨下动脉重建。因脊髓动脉通常起始于T9水平，尤其是脊髓根大动脉，一旦封堵可造成患者截瘫封神，所以应用覆膜CP 支架治疗CoA 时，也应评估脊髓动脉，尤其是病变部位靠下病例。

总之，覆膜CP 支架血管腔内治疗对于主动脉缩窄患者具有良好的近中期疗效，并发症发生率较低。由于本研究亦存样本较少、非前瞻性研究等局限性，远期疗效尚需进一步研究。

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