右美托咪定对上肢缺血再灌注损伤性肺损伤的保护作用

王婕 杨宝锋 张加强△

1)河南省人民医院麻醉科 郑州 450003 2)河南省肿瘤医院麻醉科 郑州450003

肢体手术中，止血带可减少术野出血、方便术者操作，但肢体缺血再灌注损伤可诱发远隔脏器损伤，安全时限内(1.5～2.0 h)应用止血带亦可诱发肺组织损伤［1］。右美托咪定是一种选择性α2 受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用［2］。在治疗剂量范围内不引起呼吸抑制，并延长局麻作用时间［3］。且有其对缺血再灌注损伤的机体有保护作用［4-6］。本文旨在研究右美托咪定是否可减轻止血带诱发的缺血再灌注损伤相关的肺损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验选用手部或前臂需要行止血带进行手术，拟行肌间沟臂丛神经阻滞患者40例，ASA 分级I 或Ⅱ级，无吸烟史，无严重心脑血管疾病及肝肾功能异常患者，排除精神疾病史、凝血功能异常、穿刺部位感染以及局麻药过敏史等患者。随机将患者分成对照组(C 组)和右美托咪定组(D 组)，每组20例。

1.2 实验方法 患者入室后常规监测HR、ECG、SpO2和NIBP。建立静脉通路后，局麻下用20 号穿刺针行左足背动脉穿刺置管采血样。GE-LOGIQ3 彩色超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞。D 组神经阻滞完成后静脉泵注右美托咪定(批号20150102，江苏恩华药业股份有限公司2 mL:200 μg)，以生理盐水稀释成50 mL负荷量0.5 μg/kg，持续10 min，随后以0.5 μg/(kg·h)速率直到手术结束。C 组患者静脉泵注生理盐水，方法同D 组。待麻醉完全起效后上止血带。分别在上止血带即刻(T0)，上止血带后1 h(T1)，松止血带后0.5 h(T2)、2 h(T3)、6 h(T4)和24 h(T5)从足背动脉取血标本进行血气分析(i-STAT 公司，美国)，记录PaCO2、PaO2。按照公式计算PA -aDO2、RI 和a/A 比值。另按照Elisa 试剂盒要求测定MDA 和SOD。血压低于基础值30%时单次静注甲氧明1 mg，心率低于50 次/min 时单次静注阿托品0.5 mg。术中SPO2＜90%时，给予患者面罩吸氧并退出本研究。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用成组t 检验，组内比较采用重复测量方差分析，男女构成比及血管活性药物使用情况比较采用Fisher 确切概率法，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 2 组患者年龄、体重指数、性别构成比、手术时间、止血带使用时间、血管活性药物使用情况比较均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 组患者MAP、HR、2PA-aDO2、a/A 比值、RI 等指标比较 2组患者MAP、HR 和PaCO2组间以及时间点之间比较均无统计学意义(P ＞0.05)。与T0比较，2 组患者T1～3 PaO2、PA -aDO2、a/A 比值、RI 差异均无统计学意义(P ＞0.05)。T4PaO2、a/A 比值均下降，PA-aDO2、RI 比值均明显上升，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。T5时各指标均恢复至基础水平。D 组在T4时PaO2、a/A 比值与C 组相比增大，PA -aDO2、RI 明显降低，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。与TO 比较，C 组T3 -5 的血浆MDA 浓度明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。D 组T4血浆MDA 浓度升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。但升高幅度小于C 组。与C 组相比，D 组T3～5血浆MDA 浓度明显降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。与TO比较，C 组T3～5的血浆SOD浓度明显降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。D 组者T4血浆SOD 浓度降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，但降低幅度小于C 组。与C 组相比，D 组T3～5血浆SOD 浓度增加，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表1 2 组患者一般情况比较

表2 2 组患者血气分析指标与生化指标的比较

3 讨论

研究表明［7］，肢体再灌注损伤不仅能引起肢体局部组织缺血损伤，尚可导致肺组织等远隔器官损伤，引发多器官功能不全综合征。可能原因是肢体缺血可激活中性粒细胞促其释放炎症因子，及在缺血再灌注过程中产生氧自由基等其他产物，使肺组织损伤［8］。主要临床表现是肢体缺血再灌注损伤后几小时患者出现肺顺应性下降、肺换气功能下降、氧合功能下降，从而导致低氧血症［9］。临床上常用a/A 比值、PA -aDO2、RI 值来评价肺换气功能，PaO2来评价患者氧合功能［10］。本实验发现松止血带后6 h(T4)时，C 组PaO2、a/A 比值均下降，PA - aDO2、RI 比值均上升，松止血带后24 h(T5)时各指标均恢复至上止血带即刻(T0)水平。但D 组PaO2、a/A 比值降及PA -aDO2、RI 比值上升幅度没有C 组大。说明右美托咪定可改善由止血带引起肢体缺血再灌注损伤患者肺功能。因鼻导管或者面罩吸氧会影响患者上述指标，当SpO2＜90%需吸氧患者需要退出观察。

MDA 是脂质过氧化反应产物，是判断氧自由基导致细胞膜损伤常用指标，也可做为间接评价再灌注肺损伤程度指标。因肢体缺血再灌注损伤诱发肺损伤的可能机制包括中脂质过氧化作用［8］。SOD 是超氧化物歧化酶，是体内氧自由基清除剂，反应机体自由基清除能力，可将脂质过氧化物歧化为双氧水和水［11］。我们发现C 组在T3～5时血浆MDA 值明显增加，T2～4时血浆SOD值明显减少，而D 组相关指标增加或者减少幅度均小于C 组。说明右美托咪定可以增加缺血再灌注期间机体内SOD 含量，减少机体内MDA 含量，因此减少脂质过氧化反应达到减少肺组织损伤目的。另外，右美托咪定是突触前膜α2 肾上腺能受体激动剂，能抑制突触后膜去甲肾上腺素释放，减少肢体再灌注过程中去甲肾上腺素释放引起氧自由基反应，减少肺组织损伤，同时右美托咪定对于活性氧自由基是一种有效清除剂［12］。故右美托咪定改善由上肢手术中止血带引起的肢体缺血再灌注损伤继发的肺损伤，是通过增加体内SOD 从而减少体内MDA 的途径来实现。

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