A型肉毒毒素提高额颞部自体脂肪移植效果的临床分析

余若晖， 杨 欣， 李健宁， 谷廷敏

A型肉毒毒素提高额颞部自体脂肪移植效果的临床分析

余若晖， 杨 欣， 李健宁， 谷廷敏

目的 评价A型肉毒毒素在额颞部首次自体脂肪移植手术中的应用效果，并回顾性分析手术效果和满意度。方法 将55例接受额颞部首次自体脂肪移植手术的患者分成2组。A组27例，于额颞部接受自体脂肪移植前注射A型肉毒毒素；B组28例，仅接受额颞部自体脂肪移植。分别于术后6个月进行随访，评价手术效果和患者满意度。结果 术后6个月，A、B两组手术显效度分别为(48.76±9.71)%和(36.37±9.26)%,患者满意度评分分别为1.56±0.51和1.21±0.68。其组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论A型肉毒毒素在额颞部首次自体脂肪移植术中，能够提高手术效果和患者满意度。

A型肉毒毒素； 自体脂肪移植； 额颞部

自2013年3～12月，我们采用A型肉毒毒素对拟行首次自体脂肪移植的额颞部受区进行预处理，2周后再行自体脂肪移植,临床效果满意。

1 临床资料

本组共55例患者。其中，A组27例；男性1例，女性26例；平均年龄(35.1±6.9)岁。B组28例；男性2例，女性26例；年龄(35.5±5.4)岁。A组采用A型肉毒毒素在脂肪移植2周前对受区进行预处理;B组未接受处理。分组情况均取得患者的知情同意，并经本院伦理委员会审查。

2 手术方法

2.1 术前准备 A组患者于拟行自体脂肪移植前2周，进行额颞部皱纹及表情肌肌力评估，依据动力性皱纹的范围和程度设计注射点；脂肪移植术前与患者再次沟通，利用多角度斜射光线照射额颞部时产生的低光阴影，评估组织缺损区域和程度，并用划线笔标记；拍照选用单反相机，镜头中心处于眼耳平面，距离1.5 m左右，拍摄正位，45°斜侧位和90°正侧位。拍摄表情纹时，嘱患者最大程度地完成抬眉、挤眼、皱眉等表情。

2.2 供区选择及麻醉 依据患者具体情况，选择大腿前内侧、大腿后外侧、下腹部为脂肪移植供区；并根据患者对疼痛的耐受程度，选择局部肿胀麻醉或者静脉复合麻醉。

2.3 A型肉毒毒素注射方法 术前1～2周，对额纹、皱眉纹、鱼尾纹进行A型肉毒毒素[兰州生物制品厂生产(衡力，100 U/支)]注射除皱治疗。每100 U A型肉毒毒素加入生理盐水2.5 ml溶解稀释，注入生理盐水时要沿瓶壁缓缓注入，尽量避免发生气泡,稀释后的药液用1.0 ml注射器抽吸,更换30 G针头。额肌：在额部设计两排或三排多点注射,每点间隔2.5 cm,每点2～4 U,距眉最近一行应距眉骨1.5 cm以上,设计注射点要避开血管;外侧眼轮匝肌：在两侧外眦外侧各设计 4～7 个点,每点注射2～4 U;皱眉肌：4～7个点,每点注射2～4 U。

2.4 取脂方法 选用3.0 mm钝头脂肪抽吸针连接20.0 ml注射器，间断抽拉2.0 ml产生的负压为取脂肪的标准负压，可以最大限度地保护脂肪细胞活性。吸脂量约为预计需要量的3倍左右。将抽取的脂肪混悬液静置后，置于离心机内离心(3000 r/min,3 min)，吸出上层油脂，弃去下层液体，保存备用。

2.5 脂肪移植方法 受区用含1∶20万肾上腺素的0.05%利多卡因进行局部浸润麻醉，并估计受区所需脂肪总量，等待10 min，使肾上腺素发挥作用。切口选择在比较隐蔽的发际内、眉毛边缘等处，用1.2 mm外径的注射器针头制备切口。将纯化的脂肪颗粒置于1.0 ml注射器中，使用内径16 G的专用脂肪注射针插入最远端，边后退边匀速无阻力推出脂肪颗粒。

额部注射于皮下、额肌内和额肌深层，一般需要15.0～25.0 ml脂肪；颞部分为皮下和颞浅筋膜深层双层注射，一般需要6.0～15.0 ml脂肪。注射时应过度矫正30%～40%，以抵消脂肪移植后的吸收。对于欠平整处，术中可低压按摩调整，术后不再按摩；受区不包扎，嘱患者严格平卧，禁止侧卧或俯卧；常规预防性应用抗生素。

2.6 效果评价 额颞部软组织缺损分为3级：轻度(1分)，颞部范围上至眶上缘水平，额部范围局限，以眶上、眉间区为主，约占前额面积1/3，为少量缺损；中度(2分)，颞部上至眉毛上缘水平，前额凹凸不平范围占2/3，为中度缺损；重度(3分)，颞部上至颞线，全额部整体凹凸不平，为重度缺损。见图1。额颞部皱纹也分为3个等级(静态或动态下)：轻度(1分)为浅皱纹，1～3条;中度(2分)皱纹深度适中，4～6条;重度(3分)为深皱纹,7条以上。手术显效度=(术前软组织缺损评分-术后软组织缺损评分)+(术前皱纹程度评分-术后皱纹程度评分)/(术前软组织缺损评分+术前皱纹程度评分)×100%。

患者满意度评分：0分为不满意；1分为基本满意；2分为非常满意。治疗结束后，每隔3个月随访1次，共随访2次。

3 结果

两组患者供区愈合良好，受区无凹凸不平、血管栓塞、感染等严重并发症发生。A组患者中，有1例A型肉毒毒素注射后少量弥散至单侧非目标表情肌(颧大肌)，导致笑容不对称，经仔细沟通后患者等待4周，待笑容基本对称后行额颞部脂肪移植；6个月后复查，脂肪成活良好。两组患者手术显效度和患者满意度评分差异均有统计学意义(P<0.05，表1，图2)。

4 讨论

利用自体脂肪移植来矫正面部软组织萎缩，是目前临床广泛应用的手术方法。自体脂肪移植的成活率成为影响手术效果的关键因素。脂肪移植后的成活率受多种因素影响，包括供区的选择;受区组织顺应性[1]和围术期准备；脂肪组织的预处理和脂肪颗粒的大小[2]；抽吸的负压和注射的正压及相关的剪切力[3]；移植物体积和受区容积比[4]。

取脂的压力是影响脂肪成活率的因素之一。有学者[5-6]研究表明，59.9～66.5 kPa的负压可造成 95%的脂肪细胞核膜损坏；而低压抽吸技术，由于其负压来源于受控的注射器，因而保护了脂肪细胞活性。张新合和高建华[7]的研究提示，压力不同对脂肪细胞的损伤程度亦不同，当压力<50.0 kPa时，对脂肪细胞的损伤程度差异无统计学意义；而压力>50.0 kPa时，随着压力增大，脂肪细胞的损伤程度则增加。杨加富等[8]测量的数据提示，当注射器抽拉容量<20.0 ml时，其所产生的负压随抽拉容量增加而明显增加;当注射器抽拉容量>30.0 ml时，负压不再随抽拉容量的增加而明显增加。50.0 ml注射器抽拉2.0 ml真空产生的负压为48.0～49.0 kPa。因此，我们将使用20.0 ml注射器间断抽拉2.0 ml产生的负压，为取脂肪的标准负压。

选择离心作为脂肪纯化的方法。Yoshimura等[9]研究了不同离心力对脂肪成活率的影响，认为适当离心可以增强细胞聚集，提高其成活率。Pu等[10]认为，离心1500 r/min时间，超过5min；3000 r/min，时间超过5min；或者5000 r/min，时间5 min，都显著降低脂肪细胞的成活率，我们选择推荐最佳的离心速度3000 r/min,离心3 min[11]。

表1 两组患者手术显效度和患者满意度评分比较Tab1 The surgical effect and satisfaction scores of 2 groups ±s

注：*为B组与A组比较，其差异具有统计学意义，P<0.05

图1 额颞部软组织缺损分级a.轻度b.中度c.重度 图2A型肉毒毒素注射2周后行额颞部脂肪移植前后对比a.术前正位b.术后6个月正位c.术前斜侧位d.术后6个月斜侧位

Fig 1 Grade of frontotemporal soft tissues defects. a.mild. b.moderate. c. severe. Fig 2 Comparison between preview and postview of frontotemporal autologous fat grafting at 2 weeks after botulinum toxin type A injection. a. frontal preview. b.frontal postview at 6 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months.

理论上，采用A型肉毒毒素抑制受区表情肌活动和肌张力，一方面可以提高受区组织的顺应性，降低围术期受区组织间隙压力，提高受区的微循环效率，改善脂肪颗粒缺氧微环境；另一方面，脂肪移植术后早期的相对制动(尤其是面部脂肪移植，可减少移植区表情肌收缩活动)，可减少脂肪组织在受区再血管化过程中新生血管剪切性损伤，有助于脂肪组织重建血供，缩短游离组织移植血供重建的时间，增加成活的脂肪组织比例。

临床实践中，A型肉毒毒素是治疗动力性皱纹最常用的有效手段。在额颞部脂肪移植术前，使用A型肉毒毒素对术区进行预处理或者在脂肪移植术后即刻进行术区A型肉毒毒素注射，可以明确提高额颞部脂肪移植的满意度。而在面部其他区域进行面部脂肪移植时，需要谨慎适用该方案，以免因面部表情肌阻滞程度不均而导致面部失去协调表情。近年来，国内医师开始逐渐采用A型肉毒毒素和自体脂肪移植联合的方式来进行面部年轻化治疗和轮廓修饰[12],但是在脂肪移植术后1周进行A型肉毒毒素治疗，或者在非脂肪移植受区进行干预处理，仅能形成较弱的协同效果。我们使用该方案时，常规建议患者在额部、颞部进行A型肉毒毒素注射2周后再行脂肪移植，以便形成较强的协同效果，提高患者的满意度。

[1] Rigotti G, Marchi A, Galiè M, et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(5):1409-1422; discussion 1423-1424.

[2] Del Vecchio DA. Grading lipoaspirate: is there an optimal density for fat grafting[J]? Plast Reconstr Surg, 2013,131(4):637-639.

[3] Lee JH, Kirkham JC, McCormack MC, et al. The effect of pressure and shear on autologous fat grafting[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(5):1125-1136.

[4] Del Vecchio DA, Del Vecchio SJ. The graft-to-capacity ratio: volumetric planning in large-volume fat transplantation[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(3):561-569.

[5] Shiffman MA, Mirrafati S. Fat transfer techniques: the effects of harvest and transfer methods on adipocyte viability and review of the literature[J]. Dermatol Surg, 2001,27(9):819-826.

[6] Prado A, Castillo P, Gaete F. Does vacuum pressure extraction of fat affect the infranatant cellularity of liposuction specimens[J]? Plast Reconstr Surg, 2005,116(6):1832-1833.

[7] 张新合, 高建华. 取脂方法及吸脂压力对脂肪细胞报伤程度的实验研究[J]. 中华医学美学美容杂志, 2001,7(5):254-257.

[8] 杨加富, 宋 瑜, 侯 帅, 等. 医用注射器抽吸压力的测定[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(12):734-736.

[9] Yoshimura K, Sato K, Aoi N, et al. Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: supportive use of adipose-derived stem/stromal cells[J]. Aesthetic Plast Surg, 2008,32(1):48-57.

[10] Pu LL. Towards more rationalized approach to autologous fat graft-ing[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(4):413-419.

[11] 汪海滨, 罗盛康. 自体脂肪移植联合肉毒毒素注射在面部轮廓整形中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(8):468-470.

[12] 王忠志, 杨 盼. 自体脂肪移植联合A型肉毒毒素注射在面部年轻化治疗中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(11):691-693.

Clinical analysis of improvement of satisfaction in frontotemporal autologous fat grafting after botulinum toxin A injection

YURuo-hui,YANGXin,LIJian-ning,etal.

(EvercareXingfuMedicalCosmeticSpecialtyHospital,Beijing100027,China)

Objective To evaluate the effectiveness of botulinum toxin type A in first frontotemporal autologous fat grafting and review the surgical effect and satisfaction degree. Methods Totally 55 cases that firstly

frontotemporal autologous fat grafting were performed. Before the first frontotemporal autologous fat grafting, 27 cases in the group A accepted the BTX-A injection in frontotemporal region and 28 cases in the group B accepted the therapy of frontotemporal autologous fat grafting without botulinum toxin type A. All patients were followed up and the surgical effect and satisfaction scores were assessed at 6 months postoperatively. Results The valid follow-up showed that surgical effect of two groups were (48.76±9.71)% and (36.37±9.26)%, satisfaction degree were 1.56±0.51 and 1.21±0.68. The differences between 2 groups were statistical significant. Conclusion Injection of botulinum toxin type A at 2 weeks before autologous fat grafting in frontotemporal region were able to evidently enhance the surgical effect and satisfaction degree.

Botulinum toxin type A; Autologous fat grafting; Frontotemporal region

100027 北京，北京新时代伊美尔幸福医学美容专科医院(余若晖)；北京大学第三医院 整形美容外科(杨 欣，李健宁)；北京军区总医院 整形美容外科(谷廷敏)

余若晖(1981-)，河南辉县人，主治医师，博士.

杨 欣，100083，北京大学第三医院 整形美容外科，电子信箱：yangxin6@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.006

R

A

1673-7040(2015)10-0593-04

2015-04-10)