面部年轻化的研究与进展

王志军, 石 恒, 马晓艳, 刘志刚, 高景恒

专家笔谈

面部年轻化的研究与进展

王志军, 石 恒, 马晓艳, 刘志刚, 高景恒

面部年轻化； 除皱术； 操作要点； 效果评价

面部年轻化的理论与实践伴随着科技进步而不断发展。非手术方法是近年来不断推陈出新的重头戏，如光与激光、各种填充剂和A型肉毒毒素、细胞疗法等。然而，老化的结果是少而松，即萎缩而松弛，表现为皮肤无弹性，质地、薄厚、松弛度等改变。它包括面部的老化，也包括整体全面的老化，即基因、细胞、组织、器官和系统的老化。能实现治疗老化目的的技术和方法，必须是多样化的手术与非手术疗法的融合。

1 面部老化的几个重要表现

1.1 皮肤老化的临床表现及其病理学改变 在美容皮肤科中，面颈部皮肤老化的表现包括[1-2]：⑴皱纹、皮肤松垂和皱褶统称为皱纹。⑵皮肤表面干燥、粗糙，是面颈部皮肤老化的普遍现象。⑶皮肤色泽明显改变，变得苍白，日光性老化严重的部位呈弥漫性黄褐色，还有大小不等的黑褐色的“老年性”色素斑。少数人还出现明显的毛细血管扩张。⑷其他，如毛发变白及其数量减少。

关于皮肤老化的病理学改变[3]，在此只能简述为：⑴面颈部皮肤自然老化过程中发生的最重要改变，是真皮、表皮的变薄。所以，笔者很不赞成单纯的皮肤瓣提紧术。因为施加在皮肤瓣上的提紧张力，会直接导致皮肤变薄，即“医源性”老化。虽然在光老化的早期，皮肤厚度仅轻度增厚，但由于光老化与自然老化同时存在，所以皮肤老化总的趋势是变薄[4]。⑵皮下脂肪减少，使皮下组织中连接网状真皮深部的纤维性小梁失去支撑作用，致使皮肤松垂。⑶皮肤中过氧化脂质和变性蛋白沉积，使皮肤出现随着年龄增加而增加的脂褐质。此外，光老化作用对人的表皮黑色素细胞具有明显的增殖和活化作用。⑷表皮中的Langerhans细胞随着老化而减少，免疫监测功能降低。

1.2 面部深层软组织的解剖与老化的临床表现 面部软组织解剖有5层[5]，头皮是最典型的代表，其包括：皮肤、皮下、肌肉腱膜、疏松结缔组织间隙及其周边的韧带、骨膜和深筋膜。面部软组织中的第3层，又被称为SMAS，第4层被称为面部间隙(facial space)[6]。头面颈部第4层分离后，将第3层按照正确的方向提紧固定，被称为SMAS技术除皱术或深部除皱术。除此之外，这5层特别是第4层软组织的松弛、松垂，是面部老化的内在本质。松弛是松垂的早期改变。治疗松弛的主要方法是微创：即填充剂(A型肉毒素)、细胞疗法、线技术，治疗松垂的重要方法是深部除皱术。

年轻时，面颈部圆润丰满，苹果线(面中部45°斜视时呈现的曲线)和颌缘线(下颌体下缘)清晰而具吸引力。随着长期反复的表情动作和咀嚼动作，面部主要是内侧区(anterior face)的第3层，即表情肌发生松弛和松垂。由于第4层的面部间隙和间隙之间是韧带相隔、相连[6]，所以，各个间隙之间就会因被拉紧而出现沟槽，如泪槽：泪槽韧带、睑颊沟：眼轮匝肌下韧带、颊中沟：颧眶韧带和颧弓韧带、鼻唇沟：颊上颌韧带和SMAS：颧颊部韧带等。沟槽之间，也就是各个间隙的棚顶软组织即会逐渐膨出，形成囊袋，如颧前间隙膨出而形成颧袋，颊(咽)间隙膨出而形成口角外侧囊袋，咬肌前间隙膨出而形成颌袋，眶隔前间隙膨出而形成睑袋等(图1)。

形成囊袋时，表明软组织间隙的棚顶SMAS已经松垂，这是各种提紧术的适应证。如下睑成形术悬吊眼轮匝肌和面颈部除皱术悬吊颈阔肌-SMAS等。所以，要形成这样的共识，即面颈部的老化不仅仅是皮肤的老化，除皱术不应单单提紧皮肤瓣。笔者认为，这种认识上的落后，是否有急功近利的思潮？是否是导致国内研究除皱术的专家学者越来越少的原因？没有之一。

2 评估与治疗

2.1 皮肤的老化改变 皮肤老化主要表现为颜色、质地、弹性的变化。颜色的变深、晦暗是直观的，是年轻化的大敌。所有这些，须依靠光与激光的诊断治疗。除皱手术能使患者皮肤的颜色、质地、弹性有所改善：提紧舒平的皮肤表面与布满粗细皱纹的皮肤表面比起来，对光线更易反射，而不是折射。况且，由于分离创伤后修复过程而增加血运，令皮肤色泽更好。皮下增生的瘢痕会有软组织弹性的改变：早期触觉是板结感，中期会有韧性，晚期恢复至术前。关于皮肤年轻化的美容皮肤科知识和技术，详见专论。

2.2 沟槽和动力性皱纹的治疗 填充剂和A型肉毒毒素是有史以来最好的美容材料。其效果确切、恒定(有效率100%)，加之操作上的简便、微创，受到了医患的大力欢迎和推崇。笔者认为，A型肉毒毒素的研究方向主要是精准化调整和拮抗肌作用后产生的五官美与面形美的效果最大化；填充剂的研究方向主要是容貌美和严重并发症的防治。上述内容，有许多论文专著介绍[7],在此不再赘述。

前述光与激光的治疗方法以及A型肉毒毒素与填充剂的注射方法，再加上如下叙述的手术方法，在治疗适应证的选择等方面即有重叠，又有区别，还有相互补充[8]。因此，笔者坚持这样的观点：最好的面部年轻化方案，是各种方法有机结合的综合方案。

2.3 松垂和囊袋的治疗 松弛是松垂的前奏曲。中年时，就会发生皮肤、SMAS的松弛；老年时，皮肤、SMAS、脂肪垫、腮腺、颌下腺就会松垂，严重时形成囊袋。以光、激光或局部肉毒毒素注射(如颈阔肌注射)的方法能够治疗松弛，但手术仍是治疗中、重度松垂的有效方法。除皱术是治疗面颈部老化的一类手术方法。限于篇幅，笔者在此只叙述最典型、最经典的SMAS技术除皱术，也是基本除皱术(foundation facelift)和深部除皱术(deep-plane lift)[9]。其特点是分离掀起一个连带着皮肤、皮下脂肪、表情肌或筋膜的复合组织瓣，将此复合组织瓣主要向上、向后上方旋转提紧，即能最大程度地矫治面部、颈上部的软组织松垂。如能结合颈阔肌成形术[10]，则会使颌缘更清晰、颌颈角更理想。术前，要做如下评估和适应证选择：⑴年龄在30岁以上，愿意接受手术年轻化方法的患者，笔者近期一组88例的统计结果显示，46～55岁接受手术的患者占72%。⑵面颈部软组织中、重度松垂，如眉与上睑松垂，鼻唇沟加深，口下颌沟加深，口角外侧囊袋，颌缘部松垂、颌线不清，颌颈角和颏颈角成钝角；此外，除皱术还能消除额横纹、眉间纵纹；但对于鱼尾纹，只能是改善。⑶身体健康、心理正常。如有高血压、糖尿病，则需要在系统治疗且病情稳定后，重新评估手术安全性后再行除皱术。

3 术中操作要点

中国人SMAS厚度是西方人的数倍，所以基本上不适合各种折叠术[11]。即成形SMAS-颈阔肌瓣后，提紧固定的效果远远优于各种不能确切折叠的折叠术。此外，中国人的面部老化，往往伴下面颈部脂肪积聚，笔者往往在术中将脂肪转移到面中部和颞部。很多学者报道了术中脂肪移植的方法[12-15]。⑴切口选择。如果鬓角高于耳屏间切迹水平，脸形较长，则颞部切口应位于鬓角缘，呈锯齿状；如鬓角低于此水平，脸形中等或较短者，颞部切口则位于发际缘后5～7 cm的颞发区内，呈弧形。在耳前，切口形状如耳前缘的轮廓线，呈蜿蜒状。如果是男性，耳屏处切口必须弯到耳屏后。⑵皮下潜行分离。分离的范围上、下有别。在颞区，向前至外眦外1 cm眼轮匝肌表面；在颧区，约到耳屏前8～9 cm，显露颧脂肪垫的外上缘；在颊区，分离范围略小，至耳屏前4～6 cm；至颌缘颈部，分离范围逐渐加大，约位于耳垂前下9 cm。皮下分离后的彻底、确切止血非常重要，要选用好的电凝止血。建议止血时将患者的血压恢复至平时水平。⑶颧弓下SMAS-颈阔肌瓣分离悬吊。在SMAS表面，于颧弓下缘横行切开长5～7 cm的浅切口，于耳屏前纵行切开7～9 cm的深切口。浅切口是轻轻划破一道印口，深切口是指深至腮腺包膜表面(图2)；在腮腺咬肌筋膜表面分离掀起SMAS-颈阔肌瓣。此时操作应注意：①在腮腺包膜表面，采取锐性分离的方法。如果SMAS-颈阔肌瓣很厚，则尽量保持腮腺包膜完整。②腮腺前缘是分水岭：咬肌筋膜表面非常疏松，这时进入了咬肌前间隙[6]。完全可以用钝性分离的方法继续分离。钝性分离还有一个明显的好处，就是面神经分支离断性损伤的风险大大降低。对于咬肌筋膜较薄的患者，面神经分支较清晰可见(图3)。但对于筋膜较厚的患者，透过筋膜看清神经分支的可能性较低。此外，嘱助手用纱布压住并向后牵扯腮腺咬肌筋膜，能给术者向前分离并离断各个韧带制造许多便利，既可提高速度，又增加了安全可靠性。③首先离断的是颈阔肌悬韧带[16]。位于下颌角后上和前下方。助手用手指或器械压住韧带前面和后面的根部，特别有利于该韧带的离断。到颧弓前段和颧突表面，必须离断颧弓韧带。该韧带与面神经颧支和面横动脉伴行，所以要贴近SMAS侧，而不是咬肌筋膜侧剪断颧弓韧带。颧弓韧带是丛状或束状(McGregor′s Patch)，所以，要有耐心地将其全部离断。此时，尚有可能因韧带处的分离和离断而致SMAS破损，应将破损处仔细缝合修补。最后离断的是SMAS-颧颊部韧带[16]。这些韧带是假性韧带[17]，位于咬肌前缘，只需将较粗、较强韧韧带离断，较细韧带可以不予处理。面神经颊支此时已很细，不易辨认；离断SMAS-颧颊部韧带时，要特别小心面神经颊支。⑷由于离断了颧弓韧带和SMAS-颧颊部韧带，使分离平面由咬肌前间隙进入了颊间隙[5]；由于离断了颈阔肌悬韧带，使分离平面由咬肌前间隙进入了颈部的颈阔肌后间隙。各个韧带的离断，促进SMAS-颈阔肌有了更大的移动性，也促进了颧脂肪垫的移动性。颧弓韧带的固定作用最强，占据面积最多[16]。⑸轻轻将颊间隙(位于咬肌前缘)中的颊脂肪垫牵出，缝合固定在颧弓下缘或副腮腺下缘的凹陷处，缝合1、2针(图4)。⑹45岁以上的患者，多数有腮腺松懈膨出。术中应将腮腺浅叶做“8”字缝合，内翻缩紧，缝合3～5针。⑺将SMAS-颈阔肌瓣沿下颌角下缘水平切开3～4 cm，SMAS-颈阔肌瓣被分成上大下小两叶。⑻将SMAS-颈阔肌瓣的下叶向后上强力提紧固定在乳突区的筋膜骨膜上。这个瓣提紧了颈部，同时也能使颌线较清晰地显现；将SMAS-颈阔肌瓣的上叶向上旋转提紧，在提紧颌缘区、颊部的同时，该瓣也能够通过旋转而带动面中部偏外侧软组织向上提紧。剪除多余的SMAS-颈阔肌瓣，备用。将切缘对合缝合。⑼颞区只做少量皮下分离，很快进入颞深筋膜浅面的颞上间隙[17]，分离颧弓上的SMAS，向前下一直到眼轮匝肌深面，甚至可进入颧前间隙[18]中分离。但因不能直视下离断眼轮匝肌下韧带[18]和颧弓韧带，所以眼轮匝肌被上提的移动性仍然较差。颞上间隙中向下分离到颧弓上缘，不可勉强向下分离到颧弓表面[19]。颞上间隙中向前上分离，到达颞窝前界时，剪刀接触到较致密的组织结构就是颞上隔[17]，进入额骨骨膜浅面的帽状腱膜下间隙中继续分离(图5)。此处强调不要紧贴骨膜剪开颞上隔，以防进入额骨的骨膜下平面进行分离。在骨膜上平面分离至眶上缘后，用剥离子滚动式钝性离断皱眉肌，钝性分离起颞附着等[17]，充分松解额部、眉、上睑构成的复合瓣。这种颞部入路分离额部除皱术，只能钝性离断皱眉肌，但不能切除额肌，所以不适宜额肌发达者。⑽提紧固定颧脂肪垫。在颧脂肪垫外上缘缝合2针，将此两针线穿过颞浅筋膜瓣，缝合、提紧、固定在颞深筋膜上(图6)。此术式被称为颞侧方向上的面中部除皱术。另外,还有睑缘垂直提升、外侧提升等面中部除皱术[1,13,20-21]。将切除后备用的SMAS-颈阔肌瓣，修剪后缝合在颞区最凹陷的区域，固定在颞深筋膜上，最后将颞浅筋膜(颧弓上的SMAS)瓣提紧缝合。⑾皮肤瓣展平，轻微张力，最好是无张力下切除多余皮肤，分深、浅两层缝合皮肤切口。⑿耳后置负压引流1枚，颞区酌情置皮片引流1枚。⒀棉垫和绷带轻加压均匀包扎。要特别注意额、颧、颏、乳突等部位的均匀松软衬垫。

4 术后注意事项

⑴24 h引流量每侧少于8 ml时，可以拔出引流管；洗头、换药的工作，从术后第1、2天就可以开始；详察有无血肿；间断拆线时间是术后7～13 d。拆线先耳前，再拆耳后，最后头皮内。⑵术后住院5～10 d，最重要的工作是防治血肿和中、重度肿胀。有效措施包括：地塞米松肌注3 d；冷敷3 d；轻度加压包扎；认真检查并确切地排除血肿；给予防治水肿的药物等。⑶能够引起血肿的因素，除了术中止血不彻底外，术后最常见的诱因是疼痛和恶心呕吐引起的血压增高，所以要防治术后疼痛、恶心、呕吐，重点是预防。⑷术后护理。①心理护理：由于术后包扎、疼痛、肿胀和其他并发症，会给患者造成较严重的心理负担，甚至困惑，最严重者后悔不迭。出现并发症或者不理想的效果，极易造成患者对医师、医院的不信任，严重时引致纠纷。因此，术后心理护理要及时、大力地开展。主要方法是解释并告知术后疼痛、失眠、肿胀、血肿的原因及防治方法；耐心细致地解释所有这些情况的发生、发展规律，说明它们如被妥善处理，不会影响术后效果。要指导患者正确的治疗方法，如冰敷3 d，其间最好不要间断；不要相信止痛药能妨碍伤口愈合，要及时口服止痛药。止痛药除了减轻痛苦外，还可以防止因疼痛造成血压增高而引起血肿。②生活护理：鼓励患者早离床活动，早进普通食物。因为患者面部肿胀，有时是不对称性肿胀或凹凸不平的肿胀，所以术后1～8 d患者的容貌不佳易给其心理带来负面影响；最好的防治办法是不照镜子。③医疗护理：医疗护理就是嘱患者配合医师，防治各种并发症发生。最常见的是1～3 d防治血肿，3～8 d防治肿胀和皮瓣的血运障碍，拆线后密切注意防治切口瘢痕增生。

5 术后效果评价

术后效果评价主要围绕着眉与上睑、面中部、口角外侧 囊袋、颌缘(线)、颏颈角、颌颈角的老化改善情况作出实事求是的评估和记录。手术效果评价是医方单方面作出的，所以这不是满意度的调查。如是后者，需要包括患者本人和朋友的意见，而对于患者的意见，往往包括术后效果和并发症的有无。举例说，术后效果达到较好甚至很好时，如并发手术切口瘢痕严重增生，则其综合意见就不见得是满意了。所以说，此处的术后效果评价是单方面的，其就是年轻化的效果。

5.1 额颞部除皱术 至少应该包括如下4项：⑴上睑松垂和重睑形态有中等以上的改善；⑵眉毛的位置提高，眉形改善；⑶眉间纵纹和鼻根横纹会消除；⑷鱼尾纹轻度改善。应该指出的是，眉毛的位置不是越高越好，而是应恢复至眉弓位置，并且，眉形态符合美学参数。因此，不能为了彻底矫治上睑皮肤的严重松垂，而使得眉毛上提过高，造成因眉与上睑缘的距离过长而出现严重比例失调。除非已经和患者商量好，术后要脱光眉毛后再纹新眉(图7)。

5.2 面中部除皱术 主要取决于入路。下睑入路的面中部除皱术效果最好，颞部入路次之，外侧入路最差。笔者介绍的方法是将颧脂肪垫上提固定在颞深筋膜上，相当于颞部入路的面中部除皱术。但需要结合面中部的颗粒脂肪注射填充，以补充改善该区域容积性减少的老化。面中部除皱术后的效果评价包括如下3点：⑴鼻唇沟变浅；⑵饱满度改善，颧突中度上提，上唇和口角轻度上提；⑶颊中沟消除，泪槽减轻至中等程度改善，下睑缩短(图8)。

5.3 面下部和颈部除皱术 一般说来，取决于是否应用如下2种技术：⑴SMAS技术；⑵颈阔肌成形术。2种技术同时应用，会达到满意的效果：颌缘清晰，口角外侧囊袋减轻甚至消失(颊间隙内的颊脂肪垫松垂，加上咬肌前间隙的颈阔肌松垂造成的口角外侧囊袋)，颌颈角与颏颈角趋向锐角。在下面部的效果中，SMAS技术发挥了作用；在颈部的效果中，颈阔肌成形术发挥了作用(图9)。

6 并发症及其防治

除皱术涉及到面颈部多层次、大范围的软组织分离损伤，又关乎到面神经分支的安全与风险，因此，要高度重视除皱术并发症的预防和治疗[22-24]。根据手术后并发症发生的不同时段，笔者将其人为地分为近期、中期、晚期并发症。近期是指术后1周内发生的并发症；中期是指术后2～3周发生和处理的并发症；晚期是指术后第4周后发生或需处理的并发症(表1) 。

7 面部年轻化的当今和未来

《关于美容医学学科建设的任务、原则和发展方向》一文中曾论述，美容医学技术发展的五大内容：⑴常规技术的发展;⑵微创/无创技术的发展;⑶再生医学技术的发展;⑷抗衰老医学的发展;⑸量子顺势医学的发展。常规和微创技术的发展，是过去和当今发展中的医学技术，面部常规和微创技术已有上百年的发展历史。后三者是当今和未来重点发展的医学技术。当今的核心是再生医学，再生医学的关键是细胞和干细胞疗法，本专业有实用意义的是脂肪细胞和脂肪来源干细胞。抗衰老技术包括CAL(cell-assisted lipotransfer, CAL)、FAMI和Nanofat等技术，并辅加各种细胞因子，以增加移植细胞的成活率[25-27]。

CAL技术,中文称辅助细胞脂肪移植。辅助细胞是指从抽取脂肪中提取的基质血管细胞群(stromal vascular fraction cells, SVFCs),也就是除脂肪组织中白色脂肪细胞外的其他细胞群。实践也证实该细胞群中的干细胞和血管内皮细胞，

图1 囊袋的形成 a.面部间隙 b.间隙的松垂膨出形成囊袋 图2 颧弓下SMAS-颈阔肌瓣分离前的画线 图3 面神经分支(箭头所示) 图4 牵出颊脂垫(BFP)，S是SMAS瓣，绿色箭头分别指向颧弓韧带和面神经颧支 图5 双冠状切口术中(1和2分别为颞上间隙和帽状腱膜下间隙，箭头为双侧的颞上隔) 图6 缝线穿过颧支蒂瓣(S)，将颧脂肪垫外缘(P)悬吊固定在颞深筋膜上(D) 图7 51岁女性额颞部除皱术前后对比 a.术前 b.术后6个月 图8 57岁女性面中部除皱术前后对比 a.术前 b.术后1个月 图9 51岁女性颈阔肌成形术前后对比 a.术前 b.术后1年

表1 除皱术后并发症的表现、诊断及防治

可加速移植脂肪的成活。此项技术是2003年由日本吉村----浩太郎(Kataro Yohshimular)首先报道[28]；FAMI(fat autografting muscle injection)是自体脂肪移植肌肉注射或表情肌旁注射。FAMI注射物也是从抽取的脂肪中离心获得脂肪注射物，与SVFCs本无区别,从而实现面部年轻化[29-32]；Nanofat Grafting----纳米脂肪移植是从抽取的脂肪中机械性乳化后提取的除白色脂肪细胞以外的脂肪组织中的其他细胞群，如同SVFCs成分,同样可取得面部年轻化的效果[33-34]。

上述3项技术的发展,是美容医学重中之重，体现了高端医学的发展，也体现了由宏观医学向微观医学，由对抗、对症医学向量子顺势医学发展的必然趋势[35-36]。

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116021 辽宁 大连,大连大学整形外科研究所(王志军，刘志刚)；四川米兰柏羽医学美容医院(石 恒, 马晓燕);《中国美容整形外科杂志》编辑部(高景恒)

王志军(1958-)，男，辽宁人，主任医师，教授，博士.

刘志刚，116021，大连大学整形外科研究所，电子信箱：893947742@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.001

2015-08-05)