64例剖宫产瘢痕妊娠的临床观察

刘莉莉

(内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院妇产科 内蒙古 通辽 028000)

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者64例，患者的年龄在23岁－38岁，平均年龄为30.5岁，受孕次数2－8次，均采用了子宫下段剖宫产，其中有10例接受过两次剖宫产手术，46例有人工流产的记录，8例有过3次以上人工流产史。发病时间从6个月到12年不等。

1.2 临床表现

在研究的病患中，所有患者都有过停经史，停经时间从35天到12周不等，平均停经时间为48天。其中有42名患者在停经后出现了阴道流血的症状，持续时间为3－20天。13例患者无明显的临床表现。28例病患因"宫内妊娠"的原因进行过人流或药流，其中21例在接受流产处理后产生了阴道流血的症状，5例采用药物流产失败，2例在人工流产时发生了大出血的现象。22例病患被及时确诊为剖宫产瘢痕妊娠。

1.3 诊断与误诊

在64例病患中，有4例接受了急诊开腹手术，并根据手术结果确诊为了瘢痕妊娠，其余的患者均是通过疾病史或临床表现等进行了病情的确诊。在误诊的12例病患中，由外院诊断的有9例，剩余的3例是由本院诊断的。其中有1例病患是在外院检查过程中发现有瘢痕妊娠的可能，并来我院进行确诊的[1]。

1.4 治疗方法

主要通过血B－HCG值高低分组确定治疗方案，在确定患者是否对米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)后，通过这种药物进行辅助治疗。

血p－HCG＜1000mlU/m的有10例，，El服米非司酮(50mg/d，总量不超过300mg)或宫腔内注射MTX(50mg/次)，或两者同时采用，同时服用活血化瘀中药。其中有3例病患在采用药物治疗后，血B－HCG降至100mlU/m以下。

血p－HCG 1000～8000mlU/ml42例，肌肉注射MTX(50rag/次，总量不超过200rag)，同时宫腔内注射MTX(50mg/次，总量不超过300mg。当进行超声波检验后发现包块有减小的趋势后就进行清宫手术。

血B－HCG＞8000mlU/ml12例，口服米非司酮(50mg/d，总量不超过300mg)加肌肉注射MTX治疗(50mg/次，总量不超过200mg)，8例于超声引导下另行孕囊或包块内注射MTX10mg(单次)，4例宫腔内注射MTX。

所有的病患在接受治疗的过程中都受到了阴道出血情况的观测，并定期进行血B－HCG值的检查。

2.结果

血B－HCG小于lO00mlU/ml组的10例病患中，有8例由于药物流产过程中孕囊排出后阴道内血液没有排净而导致血B－HCG偏低，子宫下段瘢痕处出现团块。在经过药物处理后，患者子宫内的包块明显减小，流血的现象也有所缓解。有1例病患在别院接受治疗时出现了大出血的现象，出血量达到了近900毫升，输血500毫升后进行了2次清宫，但均未清出任何妊娠组织，最后送至我院进行处理。在我院的诊断结果为阴道淋漓出血不净，患者在外院的治疗过程中已经输血750毫升，来我院后又输血340毫升，经过超声波检测发现子宫下段有3cm*1cm的团块，子宫前壁厚度为5mm。治疗方法为每天口服米非司酮300mg，分两次服用，并在超声波下进行低压吸宫。手术过程十分顺利，患者恢复状况良好，在术后2天出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml组42例，其中6例为人流后阴道淋漓流血不净，16例为药流导致的阴道中度流血，8例为药流失败导致绒毛排出，12例为早孕或阴道流血导致流产。其中有7例病患在治疗过程中出现了肝功能异常，为了减小对患者肝脏的影响，本院停止了对患者肌注MTX，而改为了直接向子宫内腔注射。这一组的患者在阴道淋漓出血的症状较为严重，持续的时间也较长，平均在15天左右。经过治疗，团块有明显的减小，清宫后患者康复出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml组12例，8例在超声检测中发现瘢痕处有胚芽胎心搏动。在该组病患中，有3例曾出现出血超过200毫升以上的情况，对其采用了止血处理。其余患者也在不同程度上出现阴道流血的情况，并且持续了较长时间。为了防止患者出现严重的贫血现象，本院为患者进行了补血处理。经过治疗，患者的血B－HCG值明显下降，团块也有所减小。在治疗过程中，有1例病患仍存在胎心搏动的情况，表明胚胎仍在持续活动，有子宫破裂的危险，本院为患者进行了子宫动脉栓塞手术。另有1例病患在治疗过程中出现了阴道的急性出血现象，采用常规止血措施后仍血流不止，因此紧急采用了子宫动脉栓塞手术。有1例病患在常规治疗中血B－HCG值降低到了正常水平，但在超声检测中检测出子宫下段有4cm*4cm的团块，与治疗前相比并没有明显的减小，并且子宫前壁已经出现了破损的情况，由于患者坚持要求出院，在出院23天后突然出现腹部疼痛及阴道出血的情况，送至我院检查时子宫下段瘢痕处已经发生破裂，出血量达到1500毫升。本院实施了子宫切除手术，术后7天患者血B－HCG值恢复正常，并康复出院。

3.讨论

3.1 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制及诊断

当前剖宫产瘢痕妊娠的发病机制仍没有获得准确的定论，主要的可能性是子宫脱膜基底层在手术过程中受到损伤，出现细微的开裂或缺陷，长期没有愈合而形成了剖宫产瘢痕。当受精卵运行到子宫内壁中时，若子宫内壁尚没有着床的能力，受精卵会继续向下运行，当到达瘢痕处时，受精卵会受到子宫内壁和瘢痕部位细管的阻隔，从而被阻塞在子宫内壁中，最终形成了剖宫产瘢痕妊娠。剖宫产瘢痕妊娠主要有两种形式，:一种是在瘢痕部位向峡部或宫腔生长，另一种深种植在瘢痕部位向膀胱和腹腔生长。这两种形式的瘢痕妊娠都极易被误诊为宫内妊娠而采取人工流产或药物流产的处理方式。流产时有妊娠组织排出，阴道出现流血不止的现象，经过超声波检测能够发现不均质光团。

3.2 剖宫产瘢痕妊娠的治疗

剖宫产瘢痕妊娠没有明显的临床表现，因此很难及时的诊断出来，常被当作正常的妊娠状况来进行处理，从而延误了最佳的治疗时机。当前使用最广泛的诊断方式是CPS超声诊断，检测的主要内容是宫腔及宫腔内壁是否存在孕囊，孕囊与膀胱之间是否存在破损。若患者被确诊为剖宫产瘢痕妊娠则需要立即制定治疗方案进行治疗。保守性的治疗方案主要采用子宫动脉栓塞或腹腔病灶挖除的手段，物理治疗方法有注释MTX、天花粉等。患者一旦被确诊为剖宫产瘢痕妊娠就应当卧床，减少活动量，并接受MTX、米非司酮药物注射。

[1] 杨小云，刘兴会.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2010(08):84－86.