转移皮瓣分区观察法在链式穿支皮瓣修复皮损中的应用

墨天燕，谭 琪，郭丽丽

小腿部穿支血管的定位定量及形态学研究显示：小腿部皮肤的血供主要来自主干血管的肌间隙穿支血管，这些穿支在皮肤内形成放射状多层血管网，且一般均有行向上、下且行程较长、口径较粗的升降支相互纵向吻合，形成沿四肢长轴排列的血管链［1］。而每个皮穿支的树形分布解剖学区域，包括皮肤、皮下组织等，称为穿支体。以此为基础设计的链式穿支皮瓣为修复小腿创面的主要修复方式之一［2，3］。但因穿支血管细小、血管蒂部旋转等因素影响决定局部转移皮瓣而容易出现血液循环障碍，而术后皮瓣血运观察又易受皮瓣暴露区域不充分、护理经验和客观条件等因素影响，往往不能提早发现皮瓣血液循环障碍而造成皮瓣坏死。我院自2010年—2013年采用穿支体分区观察链式穿支皮瓣，并通过皮瓣温度、颜色、毛细血管反应等血运基本观察指标结合经皮血氧饱和度监测量化观察指标，早期发现皮瓣血液循环障碍，早期处理，临床疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组病人51例，男40例，女11例，年龄14岁～65岁（34．4岁±10．2岁）；小腿上段皮肤缺损4例，中下段皮肤缺损47例，均为外伤造成的骨、肌腱外露创面，以胫后动脉或腓动脉链式穿支皮瓣局部转移修复，皮瓣最小切取面积8cm×4cm，最大切取面积28cm×6cm，穿支皮瓣近端达膝关节间隙下5 cm，远端达踝部水平。

1．2 观察方法 术前协助医生根据创面的缺损情况设计皮瓣，确定皮瓣切取的点、线、面，用多普勒血流仪探测位于皮瓣轴线上的各穿支位置并标记，以便术中皮瓣切取。术中验证各穿支的准确定位，并请医生在皮瓣上做标记。术中通常会切断除旋转点穿支血管以外的其他穿支血管，旋转皮瓣覆盖创面。术后以皮瓣的每个穿支体分布区域为参照由蒂部向皮瓣远端依次划分观察区：蒂部旋转点穿支点为a点，其穿支体区为A区；相邻的穿支点为b点，其穿支体区为B区；再向远端的穿支点为c点，其穿支体区为C区。各区界限基本位于各穿支点连线的中点附近。术后无菌辅料包扎要充分显露各区皮瓣，以便于观察皮瓣血运情况。

本组51例病人中，12例皮瓣切取长度较短，仅包含两支穿支血管，因此只划分为A区、B区；3例较长皮瓣包含3支以上穿支，将自蒂部穿支起第3支穿支以远的区域均划分为C区。本组所有皮瓣均不区分动脉来源（胫后动脉或腓动脉来源）。采用美国CRITICAKE504－US无创性血氧心电监测系统，直接将探测头紧贴于皮瓣皮肤，经皮分别对皮瓣A、B、C区进行血氧饱和度（SpO2）监测，并记录数据，测量频率为每小时1次，监测持续至术后第3天。若任一观察区的SpO2≤90%，且在连续的监测时间点SpO2进行性下降，则初步判定此观察区存在血循环障碍。同时结合皮瓣颜色、皮瓣温度、皮瓣肿胀程度和毛细血管充盈时间等基本观察指标进行评价。对单纯C区或SpO2变化不明显的B区、C区危象皮瓣，结合基本观察指标无显著变化的，可给予放平患肢、皮瓣保暖、舒缓情绪等护理措施。若症状改善不明显可进一步行局部换药、去除血痂压迫及拆除局部缝线等措施改善危象情况。若B区、C区SpO2变化剧烈、基本观察指标变化显著的危象皮瓣，应及时手术给予蒂部松解、平顺皮瓣等积极的外科处理。

2 结果

本组51例，经基本指标观察及经皮血氧饱和度监测仪量化评价，23例出现血液循环障碍表现，危象发生率为45．1%。将发生危象组与未发生危象组的A区、B区、C区SpO2进行比较，结果显示A区差异无统计学意义，B区、C区差异有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01），见表1。23例发生危象的皮瓣中C区13例、B区与C区10例、A区0例。早期发现危象皮瓣后，有针对性地进行相应的保守治疗或手术方式干预，结果本组除1例皮瓣C区坏死外，其余皮瓣均成活且良好。

3 讨论

穿支皮瓣因其损伤小、修复效果好等优点成为目前的研究热点。每个皮穿支的树形分布解剖学区域，包括皮肤、皮下组织等称为穿支体。因为穿支血管一般较为细小，其所直接供应的解剖学区域（穿支树状分布所到之处）较小，往往不能满足大范围组织缺损的修复需要，因此临床常常需要跨穿支体区域切取皮瓣。每个相邻的穿支体环环相扣组成类似真性血管的链式结构，成为穿支皮瓣切取的解剖学基础。Cormack等通过分析相邻穿支体之间的关系，将皮肤的血管供区依次分为3个层次，即解剖学供区（A区）、血流动力学供区（B区）以及潜力学供区（C区）。某一源动脉呈树形分布的所到之处为解剖学供区，是最基本的血管供区，每一个解剖学供区与其周围相邻动脉之间均有丰富的吻合。当一侧血管被切断或阻断时，则其管道内的血压下降。此时，解剖学供区血管内的血流就会跨越原来的吻合部位向其供血。这种紧邻解剖学供区的扩张部分被称之为血流动力学供区。在跨越动力学供区的基础上，若再继续向远邻的供区延伸，则称其为潜力学供区。跨区皮瓣切取后，皮瓣坏死容易出现在潜力学供区与动力学供区之间的Choke区，即本研究中的B区与C区。此穿支皮瓣的解剖学特点为本研究设计的理论依据，针对穿支皮瓣的供血特点和血流动力学特点进行分区观察，能够预见性地早期发现危象好发区域内的细微的循环障碍变化，以便针对性地采取保守或手术的干预措施［4］。

如何才能早期、准确地获悉皮瓣循环障碍呢？传统的皮瓣血运观察的4项基本指标为皮瓣颜色、皮瓣温度、皮瓣肿胀程度和毛细血管充盈反应。护士通过基本指标的观察可大体判断皮瓣的血运情况，明确动脉或静脉危象，但存在着一定的主观性，经常有意见不一致的情况发生［5］。特别是在年轻护士单独值班的情况下，由于经验不足，易出现判断失误而失去早发现、早诊断、早治疗的机会。很多学者致力于研究可量化的血运观察指标来解决这一问题，血氧饱和度监测因其方法简便、无创性、灵敏度和准确度高而被广泛使用［6－8］。本研究中危象组和无危象组各区血氧饱和度比较发现：皮瓣蒂部所在的A区两者血氧饱和度基本相同，差异无统计学意义。表明本组观察对象穿支血管解剖学供区供血良好，无血管循环障碍的情况发生。B、C区两组间血氧饱和度有差异，尤其以C区差异最为明显。分析原因可能为自A区到C区循环压力逐渐降低，本就纤细的穿支血管极易受到环境、病人情绪、局部卡压、蒂部受压等因素的影响而由C区到A区出现循环障碍。从统计数据分析，SpO2≤90%且数值进行性下降即判定为此区域存在循环障碍，SpO2≤80%皮瓣即出现肉眼可见的花癍、皮肤温度明显降低等基本指标的变化。但因短时间内出现血管危象，不一定会出现皮瓣肿胀或毛细血管反应的显著变化。

根据不同的SpO2数值及变化情况，再结合皮肤温度、颜色等基本的观察指标，指导需采取何种护理或医疗干预措施。C区是穿支皮瓣的远端，单一C区SpO2降低且SpO2不低于85%，4项基本观察指标无明显变化的，可行放平患肢，保暖，与病人进行交流，以减轻或消除其紧张心理。若情况不缓解，可给予无菌换药、去除创口敷料、改善体位或拆除蒂部缝线等措施，大部分危象可获解除。若B区、C区SpO2均出现显著下降（SpO2≤90%），或经上述处理仍未改善的C区循环障碍，结合基本观察指标变化显著的危象皮瓣，表明蒂部穿支血管供血不足，无法达到皮瓣的远端。应及时手术给予皮瓣完全松开，最大限度地减小旋转角度，避免穿支血管的扭转造成的循环障碍。应用延迟术理论为指导，先使皮瓣成活，择期覆盖创面。此理论依据为：链式皮瓣切取后，相邻穿支体之间的连接结构Choke血管的扩张，原有的动脉进行血管重构，管径增大，该现象称为动脉发生。以此改变皮瓣供血结构，保证了择期再次旋转皮瓣修复创面的效果。

4 小结

小腿穿支皮瓣修复皮肤缺损，皮瓣存活不仅仅取决于手术医生精湛的技术，护士的观察和护理质量直接影响到手术的成功与否。术后SpO2监测结合基本指标观察皮瓣血运，及早发现皮瓣血管危象，查明原因，根据程度采取不同的处理方式，可以明显提高皮瓣的成活率。

［1］ 杨大平，唐茂林，Christopher R．Geddes，等．皮肤穿支血管的解剖学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：232－235．

［2］ 谭琪，刘光军，王谦，等．非恒定蒂胫后动脉链式穿支皮瓣的临床应用［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，2（2）：118－120．

［3］ 谭琪，刘光军，徐雪梅，等．非恒定蒂腓动脉链式穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损19例［J］．中华创伤杂志，2011，27（12）：1106－1109．

［4］ 施骁勇，杨小奇，齐新生．无创脉搏血氧饱和度仪监测创伤肢体血运［J］．浙江创伤外科，2007，12（2）：174－175．

［5］ 吕青．脉搏血氧饱和度仪用于断指再植术后血液循环的观察［J］．中华护理杂志，1996，31（1）：15．

［6］ 张莉．经皮血氧监测筋膜皮瓣移植术后护理中的应用［J］．南方护理杂志，1996，1（3）：5．

［7］ Stone CA，Dunnins PA，Morris RJ．Use of colour duples Doppler imaging in the postopertive assessment of buried free flaps［J］．Microsurgery，2001，21（5）：223．

［8］ 仝开美．脉搏血氧饱和度仪在术后肢体血液循环监测中的应用［J］，全科护理，2011，9（7B）：1815．