慢性病病人健康素养相关测评工具的研究现状

潘丽娟，张 明，安力彬

慢性病已成为全球致死致残的首因，目前我国确诊的慢性病病人已超过2．6亿人，导致的疾病负担占总疾病负担的70%，致死数占疾病总死亡的85%，迫切需要采取有效措施改善病人健康结局。研究表明有限的健康素养是成功管理慢性病的主要障碍之一［1］，提高全民健康素养是促进群众健康最经济有效的策略［2］。健康素养已成为近年来研究的一大焦点，对病人的健康素养进行有效评估可以帮助医护人员为病人提供适合的健康教育和指导，改善病人健康结局［3］。但目前健康素养的测量多倾向于普适性健康素养评估工具，缺乏针对不同人群，尤其是慢性病病人的有效评估工具。本研究在阅读大量文献的基础上选择部分国内外常用的慢性病病人健康素养相关评估工具进行介绍，以期为临床人员评估我国慢性病病人健康素养提供依据，并为研制适合我国慢性病病人的健康素养测评工具提供借鉴。

1 健康素养的概念

健康素养的概念尚未形成一致的理解。美国医学会（American Medical Association）把健康素养定义为：在医疗环境下更好地采取行动所需要的基本阅读和计算能力［4］。美国国家医学图书馆认为：健康素养是个体获得、理解和处理基本健康信息或服务，并做出正确的健康相关决策的能力［5］。世界卫生组织（WHO）将健康素养定义为个体的认知和社会技能，这些认知和社会技能决定了个体理解、利用维持和促进健康信息的动机和能力。WHO进一步指出：健康素养不仅仅是能顺利阅读健康相关材料和成功预约，还包括改善个体获得和有效利用健康信息的能力［6］。

2 普适性健康素养测评量表

2．1 成人医学素养快速评估（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM）及其简化版本REALM由Davis等［7］于1991年研制，是一种通过测评视读能力来评价成人阅读和拼读能力的筛选工具，其原始模型是全面成绩测试（the Wide Range A－chievement Test，WRAT），共包括125个单词识别测试。1993年开发了缩减版REALM（Short－REALM）。Short－REALM包含66项常见医学术语和表达身体部位或疾病的名词，单词表根据单词和发音的难易度进行排列，测评中参与者大声朗读难度逐渐增大的单词表，根据受试者发音的正确性给出一定分数，并转换成相应的等级，该评估把素养水平分为4个等级：0分～18分，19分～44分，45分～60分，61分～66分。完成REALM通常花费2min～3min［8］。REALM 的优点：操作简单和节省时间，而且所测试的内容是在现实中确实给低健康素养的病人带来困难的词汇。缺点是：仅简单测量了病人对词汇的识别和阅读能力，而不能测定病人对词汇的理解能力。但此量表为后续的量表制作奠定了基础。随后，研究者对该量表进行进一步研究，形成了由8个项目组成的成人医学素养快速评估短版（REALM－R）［9］、成人健康素养简短评估西班牙语版（SREALM－R）［10］、仅7个测试单词的成人医学素养快速评估简表（REALM－SF）［11］和青少年医学素养快速评估（REALM－Teen）［12］等相关评估量表。

2．2 成人功能性健康素养测试（The Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）及其简化版本 TOFHLA由Parker等［13］于1995年开发，主要是通过测量病人在医疗环境中的计算和阅读能力来评估其健康素养。测试内容包括17项计算测试和50项完形填空。17项计算能力测试来评估病人数字的应用能力，如理解药瓶上的说明、血糖测量值和医疗预约时间以及财政救助补贴等数字能力。50项阅读题所使用的材料来自真实的医疗环境，如医疗方案中病人的权利和义务、手术准备指导、知情同意书和药瓶上的标签等［14］。受试者根据阅读材料的上下文，填写出1517个空缺的单词。完成TOFHLA需要花费大约22min，测量结果分为3类：优良、及格、差［13］。随后，研究人员开发了西班牙语版本（S－TOFHLA）［15］和简化版 TOFHLA－S［14］，其中S－TOFHL由36项完形填空形式的阅读能力测试和4项计算能力测试组成，大约需要花费12min；TOFHLA－S仅包括36项阅读能力测试，只需7min就可以达到相同的目的。此量表使用广泛，具有良好的信效度和反应度。

2．3 健康素养评估分量表（Health Literacy Component，HLC） HLC是2003年美国全国素养评估（National Assessment of Adult Literacy，NAAL）中开发出的健康素养评价工具，也是世界范围内第一种全国性大样本的健康素养评估工具。它测量的是参与者对健康相关信息的定位、阅读理解和计算能力。问卷使用28项与健康相关的信息，包括预防、临床、卫生保健系统导航3个领域的信息，评估内容涉及药物信息、治疗指导、疾病预防保健、医疗保险等信息。根据评估结果将健康素养划分为低健康素养、中等健康素养和足够的健康素养。其优点是适合进行大样本的测评研究。缺点是没能测量人们对非书面信息，如与医生、护士交流中获得信息的能力，也没有测量对医学名词术语的理解力［16］。

2．4 最新生命体征（NVS） NVS由 Weiss等［17］于2005年研制，用于初级医疗保健中快速筛选低健康素养人群。该量表使用了6个健康素养计算问题，总分6分，得0分～1分被认为是低健康素养，2分～3分被认为是可能为低健康素养，4分～6分为有充足健康素养。问卷仅需要3min完成，因其简便实用发展前景较好，可在初级医疗保健机构中有效快速地筛查健康素养低下人群。

2．5 中国居民健康素养调查问卷 我国于2008年编写的《中国居民健康素养调查问卷》包含了现阶段我国居民必须理解或掌握的最基本的健康相关信息。《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》内容包括基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本健康技能3个方面，共79个项目。根据我国当前存在的主要健康问题，将健康素养分为科学的健康观、传染病预防素养、慢性病预防素养、安全与急救素养以及基本医疗素养5类。以正确回答80%的题目作为判断调查对象是否具备健康素养的基准。2012年之后的测评内容又增加了分析性健康素养，加大了控烟项目的比重，评估项目增加至102项。优点：紧密结合了影响健康的主要因素，抓住居民普遍关注的健康问题，为健康素养的促进和干预明确了工作重点和方向。缺点：缺乏对信息理解能力以及计算能力的测试，并且问卷题量多、测试时间较长，且缺少临床环境下医学健康知识的内容，不适于在临床医学环境下快速地对病人的健康素养进行测评［18］。

3 特异性慢性病病人健康素养测评量表

3．1 慢性病病人健康素养量表 慢性病病人健康素养量表是由孙浩林［19］编制，以澳大利亚Jordan教授等编制的 Health Literacy Management Scale（HeLMS）为基础，通过问卷翻译、修改、慢性病病人定性访谈、第一阶段调查和第二阶段调查编制而成，是评价慢性病病人健康素养的有效工具。该量表由24个条目组成，条目均釆用李克特5级计分方法，总分120分，分数越高说明病人健康素养越高。量表分为4个维度：信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿，Cronbach’sα分别为0．947，0．857，0．933，0．891，与相应效标的相关系数分别为0．226，0．241，0．159，0．172，解释方差变异的66．244%。验证性因素分析结果显示各项指标拟合较好，量表具备较好的结构效度。量表也具备较好的重测信度，两次测量的Pearson相关系数为0．683（P＜0．01）。孙浩林［19］用该量表对高血压、糖尿病、冠心病或心力衰竭、支气管哮端或支气管炎、关节炎5种常见慢性病共1013例病人的健康素养具备情况进行分析研究。优势：为国内首个针对慢性病病人健康素养的量表，从病人的角度理解健康素养，能够反映健康素养的内涵。缺点是：通过自感的形式进行测量，测量指标缺乏客观性，容易高估病人的健康素养。

3．2 糖尿病病人健康素养量表

3．2．1 糖尿病病人健康素养评价量表（The Literacy Assessment for Diabetes，LAD） Nath等［20］根据糖尿病教育材料、病人和健康教育者的互动开发了LAD，量表包含60个糖尿病教育常用项目，由难度逐渐上升的3列词表组成，测量病人对就诊时遇到的单词的发音能力和阅读膳食指南、自我保健指导的能力。病人大声朗读这些单词，遇到不会的尽量尝试或跳到下一个项目。病人正确读对记“＋”，读错记“0”，跳过未读记“－”，如果病人读某一项目的时间超过5s，则提醒病人跳到下一个项目。然后按转换表将分数转换为相应的等级，完成该量表需3min～5min。经检验，LAD与 WRAT3、REALM的相关系数分别为0．81，0．90。优点：LAD是一个专门针对糖尿病病人自我管理设计的可靠和有效的工具，可探求病人需求并为其提供合适的糖尿病健康教育材料。缺点：仅测试病人对单词的阅读能力，未对病人的理解能力进行测量。

3．2．2 糖尿病病人计算能力测试（Diabetes Numeracy Test，DNT） DNT是首个特异性地测量糖尿病病人计算技能的量表，其目的是评估病人在日常的糖尿病自我管理中可能会遇到的问题。DNT的条目是由健康素养专家、糖尿病认证专家、初级保健服务者、注册营养师、糖尿病病人行为研究人员等提出，对病人进行访谈确定，并根据测试病人的反应进行发展和完善。DNT包括43个条目，具有良好的内部一致性［库德－理查森系数（KR－20）＝0．95］，且和 WRAT－3R和糖尿病知识测试（DKT）密切相关，完成该量表平均要花费33min。经对398例糖尿病病人进行测试，经过分析得到缩短的15项版本（DNT15），DNT15包括3个营养方面的项目、1个与运动有关的项目、3个关于血糖监测的项目、1个口服药物使用项目和7个胰岛素管理项目。此量表对答题时间没有限制，允许病人使用计算器。项目评定结果分为“正确”“不正确”，总分数为答对题数百分比。完成DNT15大致需要10min～15min。DNT15也有良好的内部可靠性（KR－20＝0．90），解释总变异的65%［21］。优点：DNT和DNT15为识别病人潜在的健康素养问题提供测评依据，可用于临床评价糖尿病相关的计算能力。此外，还开发了西班 牙 语 版 DNT 15［22］和 青 少 年 版 DNT－Adolescent［23］。

3．3 高血压病人健康素养量表（HBP－HLS） HBP－HLS由Kim等［24］开发，是首个针对高血压病人的健康素养量表。Kim等［24］通过焦点小组研究、高血压病人观察和文献资料回顾生成测试条目，然后高血压病人、家属、护士、医生、营养师和社区卫生工作者对项目的有效性、适当性和可读性进行评估和修改。HBP－HLS包括两个重要方面：书面素养（print literacy），即病人写和理解书面语言的能力；功能性健康素养（functional literacy），即病人执行特定任务的能力。书面素养分量表包括30项，测量病人高血压治疗、自我保健相关医疗术语组成，难度逐渐增加。如果参与者对某一条目花了超过5s的时间，则他们被告知跳过该项目，阅读下一个单词；功能性素养分量表共13项，其中7项来自TOFHLA、6项来自NVS，测试病人自我照护能力，如了解预约单、药品标签、说明书、食品标签的能力。量表评判分为正确或不正确，总分为43分。功能性健康素养量表和TOFHLA、NVS相关系数分别为0．80，0．76。该表内部一致性较高（KR－20＝0．98，内容效度指数为0．8）。完成该表需要10min～15min。优点：针对性较强，能有效评价高血压病人健康素养和护理干预对高血压影响，为临床医护人员以病人为中心的照护计划提供相关信息［24］。

3．4 癌症病人健康素养评估工具（CMLT－Listening、CMLT－Reading） CMLT－Listening和 CMLT－Reading由Mazor等［25］研制，测量的是癌症病人对口头和书面的癌症预防和筛查健康信息的理解能力。根据癌症预防和筛查的真实信息、临床情景提出测量项目，并对项目进行审查、修订和预测试。测试信息来自病人日常生活中癌症预防和筛查的真实、典型信息，具体内容包括患病率、发病率、具体的危险因素（包括可控和不可控的）、筛查（筛选建议，测试内容，风险和益处）和预防（如HPV疫苗）。CMLT－Listening由一系列真实的医患和护患交流的简短视频片段和其后的书面陈述条目组成，包含15个方面，共48个测试项，参与者看完视频后判断所给条目和视频片段的意思是否一致，测试大约需要1h；CMLT－Reading由一段100字～400字的病人教育指导的摘录和其后的书面陈述条目组成，包含6个方面，共23个条目，参与者判断条目信息与文字摘要的信息是否一致，大约需要10min。选项分为“相同”“不同”“不确定”（如果选“不确定”的话，病人需要选择一个最佳猜测选项“相同”或“不同”，才可以进入下一项目的测试）。按正确的比例计分。CMLT－Listening和 CMLT－Reading的 Cronbach’sα分别为0．82，0．55，两个分量表的相关系数为0．51［25］。优点：这两个测试量表不仅包括医疗环境的项目，也包括病人日常生活中的真实情景；允许研究人员评估病人理解口头和书面健康信息的能力，检查视听和阅读能力之间的关系，并探讨健康信息对卫生相关成果的影响。缺点：时间较长，对测评设备有一定的要求，存在主观猜测性。

3．5 哮喘病人健康素养量表（Asthma Numeracy Questionnaire，ANQ） ANQ由Apter等［26］根据中度或重度哮喘病人指南制定，并通过病人测试评估其清晰度。ANQ的测试内容包括以下4个病人在医生办公室可能会遇到的一些问题：①你的医生要求你每天口服30mg泼尼松，坚持1周。药剂师给你一瓶每片5mg的片剂，你每天应该吃多少片？②如果病人有1%的概率发生骨质疏松症或骨质流失，这意味着什么？③你有一个峰值流量计，你的红色危险区是你最好的读数的50%。你的最好读数为400L／min。什么是你的危险区？④你被告知绿区是你最好读数的80%～100%的区域，你的忧虑区是你最好读数的50%～80%的区域，你最好的阅读是400L／min，那你的忧虑区是什么？病人答对计1分，答错计0分。该量表的 Cronbach’sα为0．57，表明可靠性较好［26］。ANQ和S－TOFHLA36的相关系数为0．47，获得的潜在 特 性 相 关 性 为0．6172（95%CI为0．4470～0．7442）［27］。

4 对我国健康素养研究的启示

健康素养理念自提出以来，便引起研究者的广泛关注，但关于健康素养的测评尚未形成标准、一致的测评工具。且现有的一些量表测量的维度仍然不够全面，还有待进一步完善。未来可尝试在已有测评工具的基础上，对于国际上应用较广、信效度较好的评估工具进行汉化，根据我国国情及文化背景进行调适，并进行大样本的信效度检验，以保证结果准确、可信。此外，更多地开展针对各种慢性病病人和不同环境的健康素养理论和测评工具更深入全面的研究，为预测慢性病病人健康素养提供量化工具，及时发现需要重点关注的病人，根据病人问题及时调整相应的干预措施，真正落实个性化护理。最后，测评病人健康素养时必须考虑测评目的、测评人群、量表的信效度、反应度，选择合适的测评工具。

［1］ Levinthal BR，Morrow DG，Tu W，et al．Cognition and health literacy in patients with hypertension［J］．Journal of General Internal Medicine，2008，23（8）：1172－1176．

［2］ 邹思梅，方小衡，林德南，等．健康素养研究进展［J］．中国健康教育，2010，26（7）：537－540．

［3］ Sentell T，Zhang W，Davis J，et al．The influence of community and individual health literacy on self－reported health status［J］．Journal of General Internal Medicine，2014，29（2）：298－304．

［4］ American Medical Association．Health literacy：Report of the council on scientific affairs［J］．Journal of the American Medical Association，1999，281：552－557．

［5］ Selden CR，Zorn M，Ratzan S，et al．Current bibliographies in medicine：Health literacy［M］．Bethesda，Md：National Library of Medicine，2000：1．

［6］ Kickbusch I，Nutbeam D．Health promotion glossary［R］．Geneva：World Health Organization，1998：1．

［7］ Davis TC，Crouch MA，Long SW，et al．Rapid assessment of literacy levels of adult primary care patients［J］．Fam Med，1991，23（6）：433－435．

［8］ Bass PF，Wilson JF，Griffith CH．A shortened instrument for literacy screening［J］．Journal of General Internal Medicine，2003，18（12）：1036－1038．

［9］ Kutner M，Greenburg E，Jin Y，et al．The health literacy of america’s adults：Results from the 2003National Assessment of Adult Literacy［R］．U．S：NCES 2006483．National Center for Education Statistics，2006：1．

［10］ Lee SYD，Bender DE，Ruiz RE，et al．Development of an easy‐to‐use Spanish Health Literacy Test［J］．Health Services Research，2006，41（4p1）：1392－1412．

［11］ Arozullah AM，Yarnold PR，Bennett CL，et al．Development and validation of a short－form，rapid estimate of adult literacy in medicine［J］．Medical Care，2007，45（11）：1026－1033．

［12］ Davis TC，Wolf MS，Arnold CL，et al．Development and validation of the Rapid Estimate of Adolescent Literacy in Medicine（REALM－Teen）：A tool to screen adolescents for below－grade reading in health care settings［J］．Pediatrics，2006，118（6）：e1707－e1714．

［13］ Parker RM，Baker DW，Williams MV，et al．The test of functional health literacy in adults［J］．Journal of General Internal Medicine，1995，10（10）：537－541．

［14］ Baker DW，Williams MV，Parker RM，et al．Development of a brief test to measure functional health literacy［J］．Patient Education and Counseling，1999，38（1）：33－42．

［15］ Aguirre AC，Ebrahim N，Shea JA．Performance of the English and Spanish S－TOFHLA among publicly insured medicaid and medicare patients［J］．Patient Education and Counseling，2005，56（3）：332－339．

［16］ White S，Dillow S．Key concepts and features of the 2003National Assessment of Adult Literacy（NCES 2006－471）［R］．［2005－12－15］．Washington DC：National Center for Education Statistics，2005：1．

［17］ Weiss BD，Mays MZ，Martz W，et al．Quick assessment of literacy in primary care：The newest vital sign［J］．The Annals of Family Medicine，2005，3（6）：514－522．

［18］ 卫生部．首次中国居民健康素养调查报告［R／OL］．［2010－12－15］．http：／／www．moh．gov．cn．

［19］ 孙浩林．慢性病病人健康素养量表的研究及其初步应用［D］．上海：复旦大学，2012：32－36．

［20］ Nath CR，Sylvester ST，Yasek V，et al．Development and validation of a literacy assessment tool for persons with diabetes［J］．The Diabetes Educator，2001，27（6）：857－864．

［21］ Huizinga MM，Elasy TA，Wallston KA，et al．Development and validation of the Diabetes Numeracy Test（DNT）［J］．BMC Health Services Research，2008，8（1）：96．

［22］ White III RO，Osborn CY，Gebretsadik T，et al．Development and validation of a Spanish diabetes－specific numeracy measure：DNT－15Latino［J］．Diabetes Technology ＆ Therapeutics，2011，13（9）：893－898．

［23］ Mulvaney SA，Lilley JS，Cavanaugh KL，et al．Validation of the diabetes numeracy test with adolescents with type 1diabetes［J］．Journal of Health Communication，2013，18（7）：795－804．

［24］ Kim MT，Song HJ，Han HR，et al．Development and validation of the high blood pressure－focused health literacy scale［J］．Patient Education and Counseling，2012，87（2）：165－170．

［25］ Mazor KM，Roblin DW，Williams AE，et al．Health literacy and cancer prevention：Two new instruments to assess comprehension［J］．Patient Education and Counseling，2012，88（1）：54－60．

［26］ Apter AJ，Cheng J，Small D，et al．Asthma numeracy skill and health literacy［J］．Journal of Asthma，2006，43（9）：705－710．

［27］ Kehoe J．Basic item analysis for multiple－choice tests［EB／OL］．ERIC Clearing house on Assessment and Evaluation，1995：1．www．ericdigests．org．